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疑难病例讨论1 疑难病例讨论1病例v患者潘珂，男，32岁，因“咳嗽两周，发现咽部肿物两天”入院。2病例患者潘珂，男，32岁，因“咳嗽两周，发现咽部肿物两天”入v患者无明显诱因下出现咳嗽，伴有白色粘痰，无痰中带血，曾自服药物治疗（具体不详），效果不佳；后至我院就诊、v胸片示：1.两下肺纹理增多；2.左锁骨中段致密影：骨岛可能。v血常规、生化及凝血基本正常。v查体发现左侧腭弓隆起明显。v动态喉镜检查示：左侧扁桃体突向中线，左侧咽侧壁隆起明显，向下至会厌平面，咽部黏膜稍充血，舌根淋巴组织增生，双侧声带窥不清。v病程中无发热、无胸闷、心慌、呼吸困难等不适。既往体健，无特殊病史。3患者无明显诱因下出现咳嗽，伴有白色粘痰，无痰中带血，曾自服药CT：v两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状软组织密度影，大小约4.8*3.1*6.4cm，增强可见轻中度强化，边界尚清，与颈外动脉联系密切，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板受推压移位、变扁。左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受压。4CT：两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状软组织密MR：v两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状异常不均性强化混杂信号影，上部强化为著，大小约5.6*3.2*6.3cm，边界尚清，与周围血管联系密切，分界尚清，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板及左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受推压移位、变扁。5MR：两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状异常不均手术：v见神经血管完整；于下颌骨升支深面探查肿瘤，可及肿瘤质硬、包膜完整，表面光滑，予以钝性分离肿物表面筋膜，并将肿瘤完整于咽旁间隙中切除，见肿物表面包膜完整，予以探查术前见术腔上至颅底，周围未见肿物残留。6手术：见神经血管完整；于下颌骨升支深面探查肿瘤，可及肿瘤质硬病理：v（左咽部肿瘤）：唾腺多形性腺瘤，最大径7.5cm，局灶区肿瘤侵犯包膜，标本切缘未见肿瘤残留，建议临床随访。v（淋巴结）：查见淋巴结1枚示反应性增生。7病理：（左咽部肿瘤）：唾腺多形性腺瘤，最大径7.5cm，局灶 涎腺多形性腺瘤涎腺多形性腺瘤88涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三对大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）和许多小对大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）和许多小涎腺组成。涎腺组成。小涎腺广泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有小涎腺广泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有层和粘膜下层，类似的腺体也见于消化道、上层和粘膜下层，类似的腺体也见于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻窦等部位。呼吸道、鼻腔和副鼻窦等部位。9涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三对大涎腺（腮腺、颌下腺v多形性腺瘤是多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤。v其中80发生于腮腺，最常见于浅叶。10多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤。10腮腺解剖v腮腺呈不规则楔形，底向外，尖向内突向咽旁。v通常以下颌支后缘/下颌后静脉或以穿过腮腺的面神经丛平面为界，将腮腺分为浅、深两部分。v浅部和深部的连接处为峡部，位于下颌支后缘 11腮腺解剖11v可见于任何年龄，可见于任何年龄，4040岁左右多见，平均发病年龄岁左右多见，平均发病年龄为为4646岁岁(880(880岁岁)；v女性多于男性，女：男为女性多于男性，女：男为1.41.4：1 1；v生长缓慢、无自觉症状或不明显；生长缓慢、无自觉症状或不明显；v大小不定（与病程有关）；大小不定（与病程有关）；v多为圆形或结节状、质硬，界限清楚。多为圆形或结节状、质硬，界限清楚。临床特点临床特点:12可见于任何年龄，40岁左右多见，平均发病年龄为46岁(88腮腺混合瘤-病理v病灶含腺上皮和肌上皮细胞等多种上皮结构，间质为不等量的粘液样和软骨样组织v镜下观察：细胞排列呈索状或片状，可构成大小不等的囊腔，有纤维组织、粘液组织及软骨样组织等，以粘液组织粘液组织最为突出，偶可见钙化组织。v腮腺混合瘤一般具有完整结缔组织包膜；病理组织学特点是组织像复杂且有多形性多中心起源。13腮腺混合瘤-病理病灶含腺上皮和肌上皮细胞等多种上皮结构，间腮腺混合瘤CT表现v1.多位于浅叶，边缘清楚，类圆形肿块，少数分叶状，分叶与肿瘤多中心生长有关，边缘仍较清楚。v2.肿块密度一般高于腮腺，大部分密度较均匀，少数不均匀低密度区肿瘤囊变或粘液组织v3.增强CT：渐进性强化为特征性改变 早期：不均匀网格状、结节状轻度强化，延迟：对比剂均匀性填充14腮腺混合瘤CT表现1.多位于浅叶，边缘清楚，类圆形肿块，少CT表现15CT表现15腮腺混合瘤CT表现v肿瘤边缘可帮助良恶性鉴别，良性者边缘清楚，无周边侵润；v边界不清，有侵润征象者有恶性可能。少部分腮腺混合瘤不均匀膨胀性生长而呈分叶状，其包膜可不完整，但其大部分边缘仍较清晰锐利。v若腮腺肿块病史较长，当肿瘤生长加速，边缘不清时，应考虑有恶变可能。16腮腺混合瘤CT表现肿瘤边缘可帮助良恶性鉴别，良性者边缘清楚腮腺混合瘤MR表现vT1 WI呈等、稍低信号；vT2WI以高、稍高混杂信号为主；内见条状低信号胶原纤维分隔或钙化灶；v增强：肿块呈渐进性不均匀强化17腮腺混合瘤MR表现T1 WI呈等、稍低信号；17当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（4cm），病灶最大径面不位于腮腺内，），病灶最大径面不位于腮腺内，多突向同侧咽旁间隙生长多突向同侧咽旁间隙生长。18当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（4cm），病灶最大径面不位小涎腺多形性腺瘤v小涎腺指人体内除腮腺、下颌下腺、舌下腺三大涎腺外的其它涎腺。v多形性腺瘤是小涎腺最常见的良性肿瘤，腭部为其最好发部位。19小涎腺多形性腺瘤小涎腺指人体内除腮腺、下颌下腺、舌下腺三大涎图1左侧硬腭与软腭交界处结节状肿块，与邻近软组织密度相近。图2右侧咽旁间隙类圆形肿块，与腮腺深叶及咽缩肌之间均可见透明带存在。图3右侧硬腭类圆形软组织肿块，其内可见更低密度区。图4与图3同一病例，显示右侧硬腭及上颌骨骨质广泛压迫吸收。20图1左侧硬腭与软腭交界处结节状肿块，与邻近软组织密度相近。2鉴别诊断：v鼻咽癌v淋巴瘤v脓肿v神经鞘瘤21鉴别诊断：鼻咽癌21鼻咽癌 主要起源于咽隐窝和咽顶后壁。生长为外生性和浸润性生长，引起鼻咽部粘膜增厚或形成软组织肿块，造成鼻咽腔形态和结构不对称。22鼻咽癌22鼻咽癌23鼻咽癌23淋巴瘤v淋巴瘤形态多规则呈类圆形,边界较清楚,少有深部侵犯,但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变,。v多呈均匀等密度软组织肿块,无囊变或坏死,轻中度强化,密度与肌肉相仿或略高,少数强化不均匀,呈边缘薄环状强化或内部小片状低密度影。24淋巴瘤淋巴瘤形态多规则呈类圆形,边界较清楚,少有深部侵犯v病例病例v吕芳珍，女，吕芳珍，女，52岁岁v确诊确诊“右侧扁桃体恶性淋巴瘤五天右侧扁桃体恶性淋巴瘤五天”入院入院v影像号：影像号：771728LFZ 病理：恶性弥漫大病理：恶性弥漫大B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤2525扁桃体周围炎v扁桃体周围炎：青状年多发，单侧发病多见，临床上有感染史，扁桃体腺窝有脓栓，伴有高热、咽痛，血白细胞计数增多、中性粒细胞比率增高等症状；vCT平扫扁桃体区软组织广泛肿胀，密度不均匀，边界模糊；v若形成脓肿，可见脓肿呈环形强化，病灶中心为坏死液化组织。26扁桃体周围炎扁桃体周围炎：青状年多发，单侧发病多见，临床上有v罗少华，男，61岁v主诉：咽痛一天v影像号：353908LSH27罗少华，男，61岁27神经鞘瘤咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神经和交感神经，为椭圆形实质性肿块，一般包膜完整，边界清楚光滑。肿瘤体积较大时，多伴囊变坏死。CT平扫肿块呈软组织密度，对比肌肉为稍低密度。MRI平扫T1WI呈类似肌肉信号的等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描肿块实性部分呈轻中度强化，坏死区无强化。多形性腺瘤常伴有延迟强化，可供鉴别。28神经鞘瘤28神经鞘瘤29神经鞘瘤29
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