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肾功能不全患者合理用药1肾功能不全患者合理用药12 成对的扁豆状实质性器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出版社,2010:493-496.肾脏肾脏2 成对的扁豆状实质性器官，位于腹膜后脊柱两旁浅3肾单位肾单位是肾的基本功能单位是肾的基本功能单位 约100-130万个 3肾单位约4肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素活性活性VitD3 VitD3 肾素肾素前列腺素前列腺素 4肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定5尿生成的过程尿生成的过程5尿生成的过程6滤过：滤过：指指血血液液流流过过肾肾小小 球球 时时,血血浆浆中中水水和和小小分分子子物物质质通通过过滤滤过过膜膜进进入入肾肾小小囊囊形形成成原原尿尿的过程。的过程。1.1.肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 尿素肌酐马尿酸各种胺类尿酸等 6滤过：1.肾小球的滤过功能 代谢产物排泄的主要7尿生成的过程尿生成的过程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。7尿生成的过程原尿-180L/日8重吸收：重吸收：指指肾肾小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞将将小小管管液液中中的的水水分分和和某某些些溶溶质质重重新新转转运运回回血液的过程。血液的过程。2.2.肾小管的重吸收功能肾小管的重吸收功能8重吸收：2.肾小管的重吸收功能9尿生成的过程尿生成的过程9尿生成的过程10分泌：分泌：上上皮皮细细胞胞本本身身产产生生的的物物质质或或血血液液中中的的物物质质转转运运至至肾肾小管腔内。小管腔内。3.3.肾小管的分泌功能肾小管的分泌功能10分泌：3.肾小管的分泌功能11尿生成的过程尿生成的过程排泄：排泄：指指肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞将将血血液液中中的的某某些些物物质质直直接接排排入入小小管液中的过程。管液中的过程。11尿生成的过程排泄：12肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估尿液检查尿液检查 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)测定测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 4123Click to add title in here 412肾脏疾病的评估 尿液检查 肾小球滤过率(GFR)测定 影13尿液检查尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。常为诊断有无肾损伤的主要依据。蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿 白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿13尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。14肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估尿液检查尿液检查 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 412314肾脏疾病的评估 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 15肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。它是衡量肾功能的一个重要指标。它是衡量肾功能的一个重要指标。正常值平均在正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。左右，女性较男性略低。反映肾功能的好坏反映肾功能的好坏，肾功能不全患者其，肾功能不全患者其早期早期的临床表的临床表现就是现就是GFR的下降。的下降。15肾小球滤过率(GFR)指肾在单位时间内清除血浆中某一物质16测定测定肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)“金标准金标准”99M锝锝-二乙三胺五乙酸二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法法需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于临床常规开展。便于临床常规开展。临床常借助于一些易于测定且能反应临床常借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记的生物标记物，如尿素、物，如尿素、肌酐肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及-痕迹蛋白等。痕迹蛋白等。考虑到考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同生物标记物的特点和费用，临床多认同肌肌酐酐作为作为GFR标志物。标志物。肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完通过肾小管完全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映GFR。杨松涛，左力，王海燕肾小球滤过率计算方程的正确评价J诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493 16测定肾小球滤过率(GFR)“金标准”99M锝-二乙三17尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mg/L)尿量尿量(L/24小时小时)=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mg/L)肌酐肌酐清除率清除率(mL/min)(mL/min)肌酐清除率肌酐清除率(CCr)(CCr)的计算的计算血清肌酐血清肌酐(SCr)过程繁琐过程繁琐操作不便操作不便 17尿肌酐浓度(mg/L)尿量(L/24小时)=血浆肌酐浓18血清肌酐血清肌酐(SCr)(SCr)血肌酐血肌酐(SCr)(SCr)正常值：正常值：男男 ：5454106umol/L106umol/L 女女 ：444497umol/L97umol/L 小儿：小儿：24.9 24.9 69.7umol/L 69.7umol/L血血肌肌酐酐正正常常值值各各个个医医院院的的衡衡量量标标准准不不一一样样，我院血肌酐正常值标准为：我院血肌酐正常值标准为：4444140umol/L140umol/L。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。18血清肌酐(SCr)血肌酐(SCr)正常值：19但是但是血血肌肌酐酐检检验验对对晚晚期期肾肾脏脏病病临临床床意意义义较较大大,早早期期也也 是是 一一 个个 不不 敏敏 感感 的的 指指 标标。（当当 血血 肌肌 酐酐 超超 过过140umol/L时时意意味味着着肾肾脏脏出出现现损损伤伤，已已经经肾肾功功能能不全、肾衰竭。）不全、肾衰竭。）SCr水水平平影影响响因因素素较较多多，如如年年龄龄、性性别别、肌肌肉比重等。肉比重等。有时有时SCr并不能真实反应并不能真实反应GFR的高低。的高低。因此因此19但是血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期也是一个20美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人种公式计算成人GFR：优点：不必留尿。优点：不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。一步的研究。MDRD的简化公式的简化公式Cockcroft-Gault公公式式20美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)21Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl)Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果女性计算结果0.85 注：肌酐清除率（注：肌酐清除率（Ccr）的单位为）的单位为mL/min。该公式适用于肾功能稳定的成年人。该公式适用于肾功能稳定的成年人。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。21Cockcroft-Gault公式Ccr=(140-22简化简化MDRDMDRD公式公式Ccr（mL/min）=186血肌酐血肌酐(mg/dL)-1.154 年年龄龄-0.203mg/dL与与umol/L的换算关系的换算关系：1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果女性计算结果0.742 22简化MDRD公式Ccr（mL/min）=186血23MDRD 公式评价肾功能更为准确公式评价肾功能更为准确Cockcroft-Gault公式会高估患者肾功能公式会高估患者肾功能Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果女性计算结果0.85 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.23MDRD 公式评价肾功能更为准确应颖秋,翟所迪.从1例肾24各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。病理过程。肾功能不全肾功能不全24 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性25肾功能不全分类肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia25肾功能不全分类急性肾功能衰竭尿毒症26我国慢性肾衰竭分期方法我国慢性肾衰竭分期方法 根据根据19921992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期26我国慢性肾衰竭分期方法 根据1992年黄山会议座谈会27美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K KDOQIDOQI专家组对专家组对慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)分期的建议分期的建议血尿素氮血尿素氮血肌酐血肌酐 受诸多因素如蛋白质入受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。量肾功能受损轻重的指标。虽然比较稳定，但在老虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。偏低。肌酐清除率肌酐清除率 可作为慢性肾脏病分期可作为慢性肾脏病分期的指标，有利于对患者作出的指标，有利于对患者作出适当的处理。适当的处理。27美国肾脏病基金会KDOQI专家组对血尿素氮血肌酐 28两种分期标准的对比两种分期标准的对比 28两种分期标准的对比 29肾功能不全患者的药学监护方法肾功能不全患者的药学监护方法对肾功能损害患者而言对肾功能损害患者而言,个体化给药方案应基于个体化给药方案应基于药物的药物的药动学性质药动学性质及患者的及患者的肾功能肾功能来制定来制定,对药物的对药物的剂量及给药间隔进行调整剂量及给药间隔进行调整,仅遵循常规剂量给药可能仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。导致毒性反应或无效治疗。29肾功能不全患者的药学监护方法对肾功能损害患者而言,个体30 药物治疗学药物治疗学(pharmacotherapy)(pharmacotherapy)介绍了一种肾功能损害患者个体化药学介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法监护方法 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.30 药物治疗学(pharmacotherapy)31易引起肾损害的药物易引起肾损害的药物据统计，约据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒的肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关。性药物有关。徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.31易引起肾损害的药物据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用32易发生药源性肾损害的原因易发生药源性肾损害的原因肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药物毒性作用的影响较大；物毒性作用的影响较大；肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些酶可将药物降解为有毒性产物；酶可将药物降解为有毒性产物；肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原-抗体抗体复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；肾小管在酸化过程中肾小管在酸化过程中pHpH的改变，可影响某些药物的溶解度，易的改变，可影响某些药物的溶解度，易致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而损害肾小管；损害肾小管；肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积；肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积；肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加，肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加，故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分析J.实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.32易发生药源性肾损害的原因 肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴33易引起肾损害的药物易引起肾损害的药物徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.33易引起肾损害的药物徐航,Guy-Armel Bounda34氨基苷类氨基苷类在体内在体内 98%99%经肾小球滤过，以原形从尿中排出经肾小球滤过，以原形从尿中排出引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿，引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症，可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症，甚至可发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。甚至可发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。多在用药第多在用药第 5 7 天开始发病，第天开始发病，第 7 10 天毒性最强。天毒性最强。临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿贝卡星等。星、阿米卡星、阿贝卡星等。刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策J.国外医学抗生素分册,2003,24(6):253-25634氨基苷类在体内 98%99%经肾小球滤过，以原形从35-内酰胺类内酰胺类静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿潴留、肾绞痛等。尿潴留、肾绞痛等。部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间有关，多见于第有关，多见于第 1代、第代、第 2 代头孢菌素，第代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒代头孢菌素的肾毒性一般较低。性一般较低。已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。的报道。熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭J.药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析J.中国药房,2006,17(4):290-29235-内酰胺类静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急36磺胺类磺胺类易引起肾后性急性肾功能衰竭。易引起肾后性急性肾功能衰竭。在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶，在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶，阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输尿管及膀胱结石。尿管及膀胱结石。如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，5%的的患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血性贫血，少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭。性贫血，少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭。穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究J.黑龙江医药,2006,19(4):31236磺胺类易引起肾后性急性肾功能衰竭。穆冬兰.磺胺类药物致肾37抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。率降低，导致急慢性肾功能损害。两性霉素两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、合并用药等有关，表现为合并用药等有关，表现为型肾小管性酸中毒、尿型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。高国平,苏治英.两性霉素B肾中毒J.国外医学外科学分册,1995,22(4):218-21937抗真菌药两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、38其他其他糖肽类药物糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁)、利福平、多、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；损害类型包括间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小管损害类型包括间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小管中毒等。中毒等。肖永红.抗菌药物的肾毒性问题J.肾脏病与透析杂志,2006,15(3):241-24238其他糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁)、利福平、多黏菌素39肾功能减退患者应用抗菌药物的基本原则肾功能减退患者应用抗菌药物的基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时必须调整给药方案。必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。排出途径调整给药剂量及方法。徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:56-57.39肾功能减退患者应用抗菌药物的基本原则 尽量避免使用肾毒40抗菌药物的选用及给药方案调整抗菌药物的选用及给药方案调整 需进行血药浓度监测，或按肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。需进行血药浓度监测，或按肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:59.40抗菌药物的选用及给药方案调整 需进行血药浓度监测，或按41肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法减量法减量法 间歇延长法间歇延长法 估计法估计法 123徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:57-58.41肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法 减量法 间歇延长法42减量法减量法 即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持量减少。量减少。病人所需药量病人所需药量=正常剂量正常剂量/病人血肌酐值病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值约为正常人血肌酐值约为1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）42减量法 即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持量减少43间歇延长法间歇延长法 即用药剂量不变，延长给药间隔。即用药剂量不变，延长给药间隔。病人用药间期病人用药间期=正常人用药间期正常人用药间期病人血肌酐值病人血肌酐值(mg/dl)43间歇延长法 即用药剂量不变，延长给药间隔。44根据肾功能损害程度，粗略估计肾排泄药量，据以调整用药。根据肾功能损害程度，粗略估计肾排泄药量，据以调整用药。根据肌酐清除率调整用药根据肌酐清除率调整用药估计法估计法根据根据Ccr、Scr、BUN值调整用药值调整用药44根据肾功能损害程度，粗略估计肾排泄药量，据以调整用药。根45药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏(部部分在其他组织分在其他组织)的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经代谢而以原形由肾脏排泄。代谢而以原形由肾脏排泄。肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免造成肾损害。造成肾损害。临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要时可测定血药浓度。时可测定血药浓度。要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临床，以专业知识优势，发挥积极作用。床，以专业知识优势，发挥积极作用。结语结语45药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏(部分在其46l陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出版社,2010:493-496.l杨松涛,左力,王海燕.肾小球滤过率计算方程的正确评价J.诊断学理论与实践,2007,6(6):489-493.l应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.l徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.l杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分析J.实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.l刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策J.国外医学抗生素分册,2003,24(6):253-256l熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭J.药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135l曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析J.中国药房,2006,17(4):290-292l陈楠,张文,陈晓农,等.81例药物性急性肾衰竭临床分析J.临床内科杂志,2003,20(3):179-181.l穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究J.黑龙江医药,2006,19(4):312l高国平,苏治英.两性霉素B肾中毒J.国外医学外科学分册,1995,22(4):218-219l肖永红.抗菌药物的肾毒性问题J.肾脏病与透析杂志,2006,15(3):241-242l徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:56-59.l张慧英,鲁劲松.肾移植后用药中的药物相互作用分析.中国药学杂志J,2004,39(2):156-157.参考文献参考文献 ：46陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出4747感谢聆听，
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