小儿腹泻脱水液体疗法及案例分析课件

小儿腹泻脱水液体疗法及案例分析林景晖小儿腹泻脱水液体疗法及案例分析林景晖小儿腹泻脱水液体疗法及案1案例讨论患儿患儿1 1岁半，腹泻岁半，腹泻2 2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，排水样、蛋花汤样大便，1010余次余次/日，日，伴呕吐。昨天至今进食极少伴呕吐。昨天至今进食极少,6 6小时前起无尿。查体：小时前起无尿。查体：T38,T38,心率心率130130次次/分，呼吸分，呼吸3030次次/分，分，BP60/30mmHgBP60/30mmHg。体重。体重10kg10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助辅助检查：血钠检查：血钠120mmol/L120mmol/L，血钾，血钾2.9mmol/L2.9mmol/L，血气：，血气：HCOHCO3 3-8 mmol/L8 mmol/L。诊断？治疗（液体疗法）？诊断？治疗（液体疗法）？2020/12/192案例讨论患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,诊断急性腹泻病重度低渗性脱水伴休克代谢性酸中毒低钾血症2020/12/193诊断急性腹泻病2020/12/193如何评估脱水程度；如何评估脱水程度；怎样判断脱水性质；怎样判断脱水性质；酸中毒分度酸中毒分度液体疗法的基本原则液体疗法的基本原则第一天静脉补液方案。第一天静脉补液方案。液体疗法的常用液体与配液方法液体疗法的常用液体与配液方法几种特殊情况的补液注意事项几种特殊情况的补液注意事项低钾、低钙、低镁的处理低钾、低钙、低镁的处理2020/12/194如何评估脱水程度；2020/12/194脱水程度 轻 度mild 中 度 moderate 重 度severe 失水量 30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重）(35%)(510%)（10%以上）精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥，苍白、干燥、弹性差，发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿200ml/d;无尿30-50ml/d)周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降，障 碍 四肢稍凉 出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭 四肢厥冷 返回2020/12/195 脱 水 程 度 脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：精神状态精神状态皮肤粘膜干燥程度；皮肤粘膜干燥程度；皮肤弹性；皮肤弹性；前囟眼窝凹陷程度；前囟眼窝凹陷程度；眼泪；眼泪；末梢循环：末梢循环：心率、血压、心率、血压、脉搏、肢温、脉搏、肢温、体温、尿量。体温、尿量。2020/12/196脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：2020/12/19脱脱 水水 性性 质质 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水 血钠浓度 130150 150 （mmol/L)钠水丢失：成比例 失钠失水 失水失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主（图）减少（图）减少（图）脱 水 征 一般 严重 较轻（失水量相同）周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热 发生率 4080 2050 10 （返回）2020/12/197脱 水 性 质 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水原因和诱因原因和诱因皮肤：颜色皮肤：颜色 苍白苍白 苍白苍白 潮红潮红 温度温度 冷冷 冷冷 高高 弹性弹性 极差极差 稍差稍差 尚可尚可粘膜粘膜 湿湿 湿湿 干干口渴口渴 不明显不明显 明显明显 显著显著神经症状神经症状 嗜睡嗜睡 精神萎靡精神萎靡 烦躁易激惹烦躁易激惹 末梢循环障碍末梢循环障碍 明显明显 不明显不明显 不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点2020/12/198 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水小儿不同性酸中毒分度酸中毒分度根据根据CO2-CP 或或 血浆血浆HCO3-分为分为3度度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 2020/12/199酸中毒分度根据CO2-CP 或 血浆HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis临床表现：Clinical Manifestation 轻度酸中毒：轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。中重度酸中毒：中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须注意：新生儿与小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。须注意：新生儿与小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。2020/12/1910代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis临床表现：液体疗法（Fluid Therapy）液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。过口服和静脉注射的方法补充。2020/12/1911液体疗法（Fluid Therapy）液体疗法是通过补充不同口服补液适应症：适应症：相对禁忌症相对禁忌症:中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。新生儿。2020/12/1912口服补液适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中重度脱水或静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三观察三观察:尿量尿量(3(34 4小时增多小时增多)酸中毒酸中毒(6(61212小时纠正小时纠正)皮肤弹性皮肤弹性(12(12小时恢复小时恢复)2020/12/1913静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。2020液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液（一）非电解质液（一）非电解质液（二）电解质液（二）电解质液（三）混合溶液（三）混合溶液（四）口服补液盐溶液（四）口服补液盐溶液返回2020/12/1914液体疗法时常用溶液（一）非电解质液返回2020/12/191(一）一）溶液的渗透压osmotic pressure渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。2020/12/1915(一）溶液的渗透压osmotic pressure渗透压：（二）非电解质液（二）非电解质液 1，5%GS 2，10%GS 体内代谢 GS CO2 +H2O +能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水水”返回2020/12/1916（二）非电解质液 1，5%GS返回2020/（三）电解质液（三）电解质液（三）电解质液（三）电解质液：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 (NS)(NS)：为等渗液（等张）；：为等渗液（等张）；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；1010 氯化纳为高张液（氯化纳为高张液（1111张）（张）（1010 氯化纳的浓度是氯化纳的浓度是NSNS的的1111倍）。倍）。3%3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（SB)SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5%SB 3.6(5%SB 3.6张张,1.4%SB,1.4%SB溶液为等张溶液为等张)；5%SB5%SB的的浓度是浓度是1.4%SB1.4%SB的的3.63.6倍）。倍）。10%10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（1010 氯化钾氯化钾 8.98.9张）张）2020/12/19172020/12/1917（四）（四）混合溶液混合溶液把各种等张液按不同比例配制成混合液，把各种等张液按不同比例配制成混合液，可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。等张液以任何比例混合后仍然是等张液等张液以任何比例混合后仍然是等张液 2020/12/1918（四）混合溶液把各种等张液按不同比例配制成混合液，2020常用混合液组成成分 种种 类类 510%GS N.S 1.4%SB或或 最终张力最终张力 适应症适应症 1.87%乳酸钠乳酸钠 （张）（张）2:1液液 2 1 1 扩容用扩容用 4:3:2液液 3 4 2 2/3 低渗性脱水低渗性脱水 3:2:1液液 3 2 1 1/2 等渗性脱水等渗性脱水 6:2:1液液 6 2 1 1/3 高渗性脱水高渗性脱水 9:2:1液液 9 2 1 1/4 或生理需要或生理需要 12:2:1液液 12 2 1 1/5 同上同上 1:1液液 1 1 1/2 等渗性脱水等渗性脱水 1:2液液 2 1 1/3 高渗性脱水高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要生理需要 返回2020/12/1919常用混合液组成成分液体疗法的基本原则液体疗法的基本原则 1，正确分析脱水，正确分析脱水程度和程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。）水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。）2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案：，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法三定两步法”“三定三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。）：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。）“两步两步”：（：（1、先补累积损失量，包括扩容液；、先补累积损失量，包括扩容液；2、后补继续损失量和生理需要量）、后补继续损失量和生理需要量）4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。宁酸勿碱。5，密切观察补液效果与反应，与时调整，修正偏差，密切观察补液效果与反应，与时调整，修正偏差返回2020/12/1920液体疗法的基本原则 第一个第一个24小时补液方案（表）小时补液方案（表）累累 积积 损损 失失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 （812h）（1216h)定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量 重度脱水 100-120ml/kg（扩容20ml/kg）定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/3-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容：剩余累积：速 0.5-1h 8-12h (8-10ml/kg/h)12-16h (5ml/kg/h)度 注：总液量控制：轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg2020/12/1921 第一个24小时补液方案（表）第二天以后的补液原则第二天以后的补液原则包括：1，继续损失：30ml/Kg.d;1/2张 2，生理需要：6080ml/Kg.d;1/31/5张 在1224小时内均匀补入。应尽量口服 注意补钾、钙、镁2020/12/1922第二天以后的补液原则包括：2020/12/1922案例讨论患儿患儿1 1岁半，腹泻岁半，腹泻2 2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，排水样、蛋花汤样大便，1010余次余次/日，日，伴呕吐。昨天至今进食极少伴呕吐。昨天至今进食极少,6 6小时前起无尿。查体：小时前起无尿。查体：T38,T38,心率心率130130次次/分，呼吸分，呼吸3030次次/分，分，BP60/30mmHgBP60/30mmHg。体重。体重10kg10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助辅助检查：血钠检查：血钠120mmol/L120mmol/L，血钾，血钾2.9mmol/L2.9mmol/L，血气：，血气：HCOHCO3 3-8 mmol/L8 mmol/L。诊断？治疗（液体疗法）？诊断？治疗（液体疗法）？2020/12/1923案例讨论患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,诊断急性腹泻病重度低渗性脱水伴休克代谢性酸中毒低钾血症2020/12/1924诊断急性腹泻病2020/12/1924补液方案1、扩容：2：1等张含钠液 20ml/kg 0.5-1小时推注。配制如下：(1)，计算出每份的量：200ml/(2+1)=66.66ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS 266.66=133.32ml;1.4SB 166.66=66.66;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。即10%NaCl 133.32/11=12ml，5%SB 66.66/3.6=18ml，5%GS=200-12-18=170ml.2020/12/1925补液方案1、扩容：2：1等张含钠液 20ml/kg 0.5-补液方案2、补充累积损失量：定量：重度脱水100-120ml/kg,即1000-1200ml，减去扩容200ml，还有800-1000ml。定性：低渗性脱水 用2/3张液，如4：3：2液，取900ml。定速度：在8-12小时内静滴。期间见尿补钾、惊厥补钙镁，注意事项见后续。2020/12/1926补液方案2、补充累积损失量：2020/12/19264：3：2液 900ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：900ml/(4+3+2)=100ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS 4100=400ml;1.4SB 2100=200ml;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。即10%NaCl 400/11=35ml，5%SB 200/3.6=55ml，5%GS=900-35-55=810ml.2020/12/19274：3：2液 900ml配制配制如下：2020/12/1923、补充继续损失量和生理需要量继续损失量：定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。定性：1/2-1/3张。取3：2：1液 250ml。定速度：和生理需要量在12-16小时内静滴生理需要量：定量：60-80ml/kg/d.即600-800ml。因总量控制为重度脱水150-180ml/kg,，即1500-1800ml。已用累积+继续损失量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，总量为1750ml。定性：1/3-1/5张，取4：1液 600ml。2020/12/19283、补充继续损失量和生理需要量继续损失量：2020/12/13：2：1液250ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：250ml/(3+2+1)=41.66ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS 241.66=83.3ml;1.4SB 141.6=41.6ml;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。即10%NaCl 83.3/11=7.5ml，5%SB 41.6/3.6=11.5ml，5%GS=250-7.5-11.5=230ml.2020/12/19293：2：1液250ml配制配制如下：2020/12/19294：1液600ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：600ml/(4+1)=120ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS 1120=120ml;(3)，临床常用10%NaCl 10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。即10%NaCl 120/11=11ml，5%GS=600-11=590ml.2020/12/19304：1液600ml配制配制如下：2020/12/1930肺炎病儿补液要点1，轻症能进食者不需另行补液2,重症不能进食者给60-80ml/kg.d,用1/4-1/5张溶液，不宜过快。3，合并有酸中毒者在保障給氧与肺通气基础上补碱性液体（5%SB）.4，合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去1/3-1/4的液体量。5，一般不补钾，长期不能进食的适当补。2020/12/1931肺炎病儿补液要点1，轻症能进食者不需另行补液2020/12/营养不良病儿补液要点1，判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮肤弹性差）。2，脱水多为低渗，补液张力应高。3，常伴有低钾、低钙、低镁，同时补。4，注意热量与蛋白质的补给。5，重度营养不良病儿脏器功能常低下，补液不宜过多、过快（心衰、肺水肿）。2020/12/1932营养不良病儿补液要点1，判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮新生儿病儿补液要点1，每日所需液体量不同，2，新生儿血钾偏高，1周内一般不补钾，有明显失钾者或低钾血症除外。3，新生儿肾功差，电解质的排泄能力差，补液时张力宜低。4，新生儿血氯和乳酸偏高、HCO3-较低，易发生酸中毒。5，全天补液量应在24小时内均匀步入。2020/12/1933新生儿病儿补液要点1，每日所需液体量不同，2020/12/1补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）2020/12/1934补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；20低钾血症的治疗：1.1.去除病因2.补充钾盐量：轻度：3-4mmol/kg/d,225300mg/kgd（KCI）,(10%KCI毫升数为 2.25-3ml/kg.d)重度:4-6mmol/kg,300450mg/kgd,(10%KCI 3-4.5ml/kg.d)KCI1mmol=75mg轻症患者可口服补钾返回2020/12/1935低钾血症的治疗：1.去除病因返回2020/12/1935正常血清正常血清 CaCa2+2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)Mg Mg2+2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 CaCa2+2+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症 MgMg2+2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者低钙和低镁血症低钙和低镁血症2020/12/1936正常血清 Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11m补钙、补镁10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg稀释后静点25%硫酸镁 0.1-0.2ml/kg.次 深部肌肉注射2020/12/1937补钙、补镁10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg稀释后静点202汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正38