宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断1n 一般将一般将QRS波间期波间期0.12s、频率、频率100bpm的心的心动过速称之为宽动过速称之为宽QRS波心动过速（波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：可由不同原因引起：n1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；n2.药物中毒、电解质紊乱等；药物中毒、电解质紊乱等；n3.也可见于正常人。也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约中约10%是室上性。是室上性。2021/1/122 一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断步断步骤骤和方法和方法（一）病史及临床表现（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是，特别是年轻人多提示为年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特或预激；有器质性心脏病史，特别是别是OMI患者应首先考虑患者应首先考虑VT。值得提出的是。值得提出的是VT可见可见于正常人。于正常人。2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT；个别；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。3.SVT听诊心音常是恒定的，而听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。2021/1/123诊断与鉴别诊断步骤和方法2021/1/123n（二）药物实验（二）药物实验nWRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值，特异性和阳性预测值分别为分别为93%和和92%。而对。而对VT无效。方法：腺苷无效。方法：腺苷6mg快速静注，快速静注，12min后无效者再静注后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使搏定可促使CA释放致释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见恶化，甚至出现心脏停搏见图一：图一：2021/1/124（二）药物实验2021/1/124n图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别n WQRSTn 腺苷或腺苷或ATP静注静注n 暂时性房室阻滞暂时性房室阻滞n心动过速终止心动过速终止 无反应无反应n nAVRT AF Af VTnAVNRT 自律性房速自律性房速nSNRT IARTn自律性房速自律性房速n运动诱发的非器质性运动诱发的非器质性VT2021/1/125图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别2021/1/1256（三）心电图诊断和鉴别（三）心电图诊断和鉴别o Brugada四步法o Antunes三步法o 新四步法(Vereckei 四步法)#Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Eur Heart J.2007;28:589-600.2021/1/1266（三）心电图诊断和鉴别#Vereckei A,Dura7Brugada 四步法四步法2021/1/1277Brugada 四步法2021/1/1278o第一步第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步室速的室速的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断-Brugada四步法四步法2021/1/1288第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈R9o 第二步第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷)100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步室速的室速的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断-Brugada四步法四步法2021/1/1299 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起室速的诊断和鉴别诊10o第三步第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步室速的室速的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断-Brugada四步法四步法2021/1/121010第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步11o第四步第四步:V1、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1 呈R,QR,RS 型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms;V6呈RS或QR 型，R/S100ms,(110 ms),诊为VT。然而，然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVTSVT 心内电生理 证实为SVT 新四步法的实际运用新四步法的实际运用2021/1/121919按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS20新四步法和新四步法和Brugada四步法比四步法比较较2021/1/122020新四步法和Brugada四步法比较2021/1/12202021/1/12212021/1/12212021/1/12222021/1/122223室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断o 第一步：定左右 o 第二步：定上下2021/1/122323室性早搏的定位诊断 第一步：定左右2021/1/122324室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定左右定左右o 右室导联(V1-V3)QRS(RBBB)QRS(RBBB)左室左室 QRS(LBBB)QRS(LBBB)右室右室2021/1/122424室性早搏的定位诊断-定左右 右室导联(V1-V3)2025o 下壁导联(II、III、AVF)QRS QRS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底部基底部 QRS QRS 流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定上下定上下2021/1/122525 下壁导联(II、III、AVF)室性早搏的定位诊断-26右室流出道室速体表图示例右室流出道室速体表图示例2021/1/122626右室流出道室速体表图示例2021/1/122627室速的室速的临临床分床分类类分类依据分类依据指标指标命名命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性2021/1/122727室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病有病理性室速2治疗一、一、持续性单形性室速持续性单形性室速 血流动力学稳定血流动力学稳定 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 直流电转复直流电转复 200J 无效无效 200J 直流电转复直流电转复 360J 配合药物配合药物2021/1/1228治疗一、持续性单形性室速20二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（四、尖端扭转室速（Tdp）：）：1.间歇依赖性间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（素（2-10ug/min），使心室率维持在），使心室率维持在100-120次次/分。分。2.肾上腺素依赖性肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（：首选心得安（1-3mg）或）或倍他乐克（倍他乐克（5-15mg）静推。）静推。2021/1/1229二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺2021/1/血流动力学稳定的规则心动过速的处理血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄窄QRS波波 宽宽QRS 波波 经分析为室上速经分析为室上速 室上速室上速 旁道前传旁道前传 型型AF 室速或诊断不肯定室速或诊断不肯定 刺激迷走神经刺激迷走神经 无器质性心脏病无器质性心脏病 有器质性心脏病有器质性心脏病 静注腺苷静注腺苷 EF正常正常 EF减低减低 静注异搏定或地尔硫卓静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因 静注静注受体阻滞剂受体阻滞剂 普罗帕酮普罗帕酮 胺碘酮胺碘酮 静注普罗帕酮静注普罗帕酮 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静注胺碘酮静注胺碘酮 心动过速终止心动过速终止 心动过速终止心动过速终止 是是 否否 电转复电转复 否否 是是 2021/1/1230血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 强调强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS波心动过速处理。波心动过速处理。4.经旁道前传的经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。响房室结传导的药物。5.对不规则的对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。合并预激）建议电转复。6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。2021/1/1231强调2021/1/1231谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏32