护理安全文化建设与思考 课件

护理安全文化建设与思考护理安全文化建设与思考1护理安全文化建理安全文化建设与思考与思考护理安全文化建设与思考2一：全球关注病人安全一：全球关注病人安全二：二：护理安全文化的含理安全文化的含义、实质三：影响三：影响护理安全文化因素理安全文化因素四：安全文化建四：安全文化建设观念、培养念、培养护理安全文化建设与思考 课件3l美国美国调查报告告n每年有每年有4.44.49.89.8万人在医院因医万人在医院因医疗错误而死而死亡亡n在国民主要死因分析中排名第在国民主要死因分析中排名第8 8（高于交通事（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）故、乳腺癌、艾滋病）n每年每年预计要要为可可预防的医防的医疗不良事件花不良事件花费约 170170290290亿美元美元 全球关注病人安全美国调查报告全球关注病人安全4l美国美国调查报告告n在医院在医院发生的医生的医疗差差错、事故、事故发生率生率统计中，中，医医师38%38%、药师11%11%、护士士38%38%；但其他人；但其他人发生的生的差差错、事故中，、事故中，2%2%与与护士有关士有关全球关注病人安全美国调查报告全球关注病人安全5l欧盟委欧盟委员会指出会指出n每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到住院患者由于院方原因受到伤害害n包括包括护理不当引起的感染、理不当引起的感染、误诊、用、用药错误全球关注病人安全欧盟委员会指出全球关注病人安全6l澳洲医澳洲医疗质量量专题调查委委员会会报告告n澳洲医院每澳洲医院每1010个患者中就有一个患者遭受个患者中就有一个患者遭受应可可预防的防的伤害及与医害及与医疗护理相关的不良后果理相关的不良后果 l加拿大不良事件加拿大不良事件发生率生率约10%10%全球关注病人安全澳洲医疗质量专题调查委员会报告全球关注病人安全7l我国文献我国文献显示示l护理不良事件理不良事件发生率生率 ：2.92.916.616.6 n给药差差错：14.9 14.9 28.2%28.2%n跌倒跌倒坠床：床：20%20%n皮肤皮肤压伤：2.5 2.5 11.611.6n非非计划性拔管：划性拔管：n 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率3.8%3.8%n 2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率3 3 22.5%22.5%全球关注病人安全我国文献显示全球关注病人安全8l每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件入院患者遭遇医院不良事件l20%20%患者住院期患者住院期间遭遇遭遇过至少一件不良事件至少一件不良事件l每年几千万患者残疾甚至死亡每年几千万患者残疾甚至死亡l每年医每年医疗费用增用增涨高达几百高达几百亿美金美金全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件全球关注病人安全9l2020世世纪9090年年发达国家达国家对患者不安全因素研究患者不安全因素研究l研究研究证明医明医疗风险和医和医疗中不安全因素客中不安全因素客观存在存在l有些不安全因素有些不安全因素经过医医务人人员努力可以减少和避免努力可以减少和避免 患者安全活动的发起20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究患者安全活动的发起10创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统To Err is Human 医疗保健人员是好人而不是坏人医疗保健人员是好人而不是坏人犯错误是不可避免的犯错误是不可避免的要创造一个更加安全的医疗环境要创造一个更加安全的医疗环境追求追求“零差错零差错”理想理想正视、改正、加强、提高正视、改正、加强、提高内容：改善病人安全的综合方法、内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统管理机构和学科体系差错报告系统2005.美国人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人犯错误是人之常情犯错误是人之常情创建更加安全的医疗卫生保健系统To Err is Huma11护理风险事件医院感染医院感染问题问题职业安全职业安全问题问题仪器故障仪器故障护理病案护理病案记录不完善记录不完善患者及家属患者及家属不满意不满意失误或技术失误或技术不到位不到位患者受伤患者受伤给药错误给药错误护理风险护理风险事件事件护理风险事件医院感染职业安全仪器故障护理病案患者及家属失误或12爱无止境 艺术的泰坦尼克是温暖的真实的泰坦尼克是冷酷的爱无止境 艺术的泰坦尼克是温暖的13吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分冰的密度是冰的密度是0.90.9克克/立方厘米立方厘米水的密度是水的密度是1.01.0克克/立方厘米立方厘米密度比为密度比为9 9：1010漂浮是浮力漂浮是浮力F=mg=F=mg=冰的密度冰的密度*体积（体积（V1V1）又浮力又浮力F=F=水的密度水的密度*排开水的体积排开水的体积（V2V2）冰的密度冰的密度*体积（体积（V1V1）=水的密度水的密度*排开排开水的体积（水的体积（V2V2）=V1:V2=10:9=V1:V2=10:99/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分14事故的发生是量的积累的结果；事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际15事故事故护理理员中途中途暂存存标本本咨咨询台工作人台工作人员未交接未交接保保洁员弃弃标本本私留箱私留箱标本本丢失失案例：标本丢失事故护理员中途暂存标本 咨询台工作人员保洁员弃标本私留箱标本16会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查一件严重的医疗安全事件亲情：宁听骂声、不听哭声每年几千万患者残疾甚至死亡内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统人人自觉关注安全的工作氛围30公里以内的地区被辟为隔离区在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中，医师38%、药师11%、护士38%；奖励发现系统问题及时报告者福岛核电站爆炸、核泄漏“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”安全教育不到位或走过场最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针对核电站的安全问题提出。创建更加安全的医疗卫生保健系统加拿大不良事件发生率约10%正视、改正、加强、提高又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免设备和工具改进系统和流程改进行为和文化改进事故发生率时间（年代）安全管理演变阶段物的不安全状物的不安全状态人的不安全行人的不安全行为会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严设备和工具改17l日本日本l9 9级地震、地震、强烈海烈海啸l福福岛核核电站爆炸、核泄漏站爆炸、核泄漏安全文化的来源日本安全文化的来源18安全文化的来源曾被认为是世界上最安全、最可曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，靠的核电站，19861986年年4 4月月2626日，切日，切尔诺贝利核电站第尔诺贝利核电站第4 4号核反应堆失号核反应堆失火爆炸火爆炸8 8吨多吨多强辐射物泄漏，放射射物泄漏，放射污染染相当于广相当于广岛原子原子弹爆炸放射爆炸放射污染染的的100100倍倍6 6万多平方公里土地受直接万多平方公里土地受直接污染染3030公里以内的地区被辟公里以内的地区被辟为隔离区隔离区安全文化的来源曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，19819l3030人当人当场死亡死亡l320320万人受到核万人受到核辐射侵射侵害害l9 9万多人死于核万多人死于核辐射引射引起的癌症起的癌症安全文化的来源30人当场死亡安全文化的来源20 最先由国际核安全咨询组最先由国际核安全咨询组(INSAG)(INSAG)于于19861986年针对年针对核电站的安全问题提出。核电站的安全问题提出。19911991年出版的年出版的(INSAG-4)(INSAG-4)报告即报告即安全文化安全文化给出了安全文化的定义：给出了安全文化的定义：安全文化是存在于组织和个人中的安全文化是存在于组织和个人中的种种素质和态度的总和种种素质和态度的总和安全文化的定义 最先由国际核安全咨询组(INSAG)于121l安全文化是安全价安全文化是安全价值观和安全行和安全行为准准则的的总和，体和，体现为每一个人、每一个每一个人、每一个组织对安全安全的的态度、思度、思维程序及采取的行程序及采取的行动方式方式l护理安全文化是理安全文化是护理人理人员对患者安全共同的患者安全共同的价价值观、信念和行、信念和行为准准则护理安全文化的含义安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每22l一套科学完整的一套科学完整的规章制度章制度l护士遵章守士遵章守纪的自的自觉性及良好的工作性及良好的工作习惯l人人自人人自觉关注安全的工作氛关注安全的工作氛围l没有没有“有无之分有无之分”，只有，只有“优劣、劣、浓淡之分淡之分”护理安全文化的实质一套科学完整的规章制度护理安全文化的实质23l5 5个月患儿，个月患儿，发热、眼部蜂、眼部蜂窝组织炎住院炎住院l患儿家患儿家长多次反映病情多次反映病情变化均化均为未采取未采取应有措施有措施l0909年年1111月月3 3日中午入院，次日清晨日中午入院，次日清晨5 5点身亡点身亡 南京市儿童医院事件5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院南京市儿童医院事件24l相关医相关医务人人员缺乏缺乏责任心任心n医医师在在值班期班期间玩游玩游戏,对患儿未及患儿未及时观察、救治察、救治l会会诊制度、交接班制度、分制度、交接班制度、分级护理制度等制度理制度等制度执行不行不严n管床医管床医师没有没有对血象异常表血象异常表现及及时会会诊，未，未进行重点行重点交接班交接班n中班中班护士士输液不及液不及时，白班、夜班，白班、夜班护士未按照一士未按照一级护理要求巡理要求巡查 一件严重的医疗安全事件相关医务人员缺乏责任心一件严重的医疗安全事件25护理安全文化建设与思考 课件26安全研究起步晚，安全预防投入不足反复学习预案，总有一天可能遇到！提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班护理安全文化建设与思考安全文化是存在于组织和个人中的种种素质和态度的总和有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免反复学习预案，总有一天可能遇到！提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容工作特忙、特闲、护士考试、病房活动四：安全文化建设观念、培养真实的泰坦尼克是冷酷的抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实守护健康人人自觉关注安全的工作氛围最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针对核电站的安全问题提出。人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人正视、改正、加强、提高l制度是安全的根本保制度是安全的根本保证，必，必须贯彻执行行,狠抓落狠抓落实n管理不到位管理不到位导致的致的严重医重医疗安全安全问题占占60%60%l各各级领导应高度重高度重视、切、切实把医把医疗质量和安全放量和安全放在首位在首位n抓三基三抓三基三严，每一，每一项基基础都都应做到，基做到，基础护理要落理要落实 马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理安全研究起步晚，安全预防投入不足制度是安全的根本保证，必须贯27以人以人为本本用心服用心服务真真诚友友爱守守护健康健康传承护理文化以人为本传承护理文化28l导向功能向功能 n提倡、崇尚什么将通提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共潜移默化作用，接受共同的价同的价值观念，念，护士注意力必然士注意力必然转向所提倡、向所提倡、崇尚的内容崇尚的内容 l凝聚功能凝聚功能 n当安全文化的价当安全文化的价值观被被护士士认同后，它就会成同后，它就会成为一种粘合一种粘合剂，从各方面把其成，从各方面把其成员团结起来，起来，形成巨大的向心力和凝聚力形成巨大的向心力和凝聚力安全文化的功能导向功能 安全文化的功能29l激励功能激励功能n使使护士从内心士从内心产生一种情生一种情绪高昂、高昂、奋发进取效取效应，通，通过发挥人的主人的主动性、性、创造性、造性、积极性、极性、智慧能力，使人智慧能力，使人产生激励作用生激励作用 l约束功能束功能 n对每个每个护士思想和行士思想和行为具有具有约束和束和规范作用。范作用。虽有成文的硬制度有成文的硬制度约束，但更束，但更强调的是不成文的是不成文的的软约束束 安全文化的功能激励功能安全文化的功能30l管理者：安全是管理者的管理者：安全是管理者的责任任n认识和重和重视程度程度n参与和言参与和言传身教身教n畅怀气氛和解决疑气氛和解决疑问n安全立法和安全立法和执法力度法力度影响护理安全文化因素管理者：安全是管理者的责任影响护理安全文化因素31l护士：安全是士：安全是护士士须遵从的条件遵从的条件n对安全要求的正确理解安全要求的正确理解n执行安全行安全规定的定的严肃性性n一一丝不苟的良好工作不苟的良好工作习惯n时时处处寻求机会改善求机会改善护理安全的水平理安全的水平影响护理安全文化因素护士：安全是护士须遵从的条件影响护理安全文化因素32l安全教育不到位或走安全教育不到位或走过场l“出出错必必罚”使部分安全使部分安全隐患患难以浮出水面以浮出水面l安全研究起步晚，安全安全研究起步晚，安全预防投入不足防投入不足护理安全文化存在的问题安全教育不到位或走过场护理安全文化存在的问题33l安全第一，但安全第一，但现实中，完成工作、提供服中，完成工作、提供服务却是大家最却是大家最为关注的关注的n潜意潜意识上上误区：完成患者区：完成患者给药或治或治疗n树立立“准确完成患者准确完成患者给药或治或治疗”意意识药药 物物核核 对对患患 者者患患 者者药药 物物护理安全意识淡薄安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的药 34l时间压力和工作力和工作负荷大会增加荷大会增加违规的可能的可能l违规变成成习惯，因，因为违规可以可以节省省时间l对违规行行为视而不而不见，等于默，等于默许违规行行为的的存在，即埋下安全存在，即埋下安全隐患患l人人们通常会低估通常会低估违规的危的危险，但事，但事实上危上危险比估比估计的要大的要大违规行为的潜在危险时间压力和工作负荷大会增加违规的可能违规行为的潜在危险35l安全第一的哲学安全第一的哲学观l重重视生命的情感生命的情感观l安全效益的安全效益的经济观l预防防为主的科学主的科学观l人机人机环管的系管的系统观安全文化建设观念安全第一的哲学观安全文化建设观念36“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面护理安全文化建设与思考研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开水的体积（V2）=V1:V2=10:9“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”正视、改正、加强、提高会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人人人自觉关注安全的工作氛围提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容安全研究起步晚，安全预防投入不足人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人护理安全文化建设与思考身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别潜意识上误区：完成患者给药或治疗20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究讲座/培训/查房/练兵会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严安全100-1=0100-1=0安全第一“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面安全100-1=0安全37l新入新入职/新入科新入科护士士l高高层级/高年高年资护士士l各各类护理理辅助人助人员l实习护生生/进修修护士士l医生医生/医学生医学生l患者患者/家属家属/其他其他安全观念的培养新入职/新入科护士安全观念的培养38l教育：布置工作同教育：布置工作同时要要强调安全安全n培培训和和资质教育教育n历年年护理差理差错的警示：随的警示：随时敲警敲警钟n特殊特殊时间点加点加强提示：提示：u夜班、夜班、连班、交接班、班、交接班、节假日假日u工作特忙、特工作特忙、特闲、护士考士考试、病房活、病房活动n反复学反复学习预案，案，总有一天可能遇到！有一天可能遇到！安全观念的渗透教育：布置工作同时要强调安全安全观念的渗透39l仪式：式：动员大会、誓大会、誓师大会大会l媒体：季刊、媒体：季刊、简报、板、板报l诵读：提：提问考核、理考核、理论考考试l亲情：宁听情：宁听骂声、不听哭声声、不听哭声安全观念的渗透杜绝杜绝 “说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”仪式：动员大会、誓师大会安全观念的渗透杜绝40l性格、行性格、行为分析分析n习惯违章章n迷迷糊糊迷迷糊糊n冒失莽撞冒失莽撞n投机取巧投机取巧n吊儿郎当吊儿郎当l规范、操作范、操作训练n讲座座/培培训/查房房/练兵兵安全行为的训练性格、行为分析安全行为的训练41每年几千万患者残疾甚至死亡30公里以内的地区被辟为隔离区时时处处寻求机会改善护理安全的水平“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来，形成巨大的向心力和凝聚力反复学习预案，总有一天可能遇到！奖励发现系统问题及时报告者曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，1986年4月26日，切尔诺贝利核电站第4号核反应堆失火爆炸一件严重的医疗安全事件又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）护理安全文化建设与思考人人自觉关注安全的工作氛围福岛核电站爆炸、核泄漏安全研究起步晚，安全预防投入不足创建更加安全的医疗卫生保健系统讲座/培训/查房/练兵“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分每年医疗费用增涨高达几百亿美金培训培训演练演练实操实操习惯养成习惯养成安全行为的训练每年几千万患者残疾甚至死亡培训演练实操习惯养成安全行为的训练42l院史文化院史文化l主主题活活动l知知识展板展板l文文艺表演表演安全氛围的营造院史文化安全氛围的营造43l身份身份识别：您叫什么名字？腕：您叫什么名字？腕带扫码识别l用用药知知识：药名、外形、副作用名、外形、副作用l洗手洗手鼓励患者参与护理安全身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别鼓励患者参与护理安全44l无无惩罚制度制度n隐患及无患及无伤害差害差错不不给予予处罚n奖励励发现系系统问题及及时报告者告者l奖励措施励措施n公示表彰公示表彰n绩效效奖励励护理不良事件主动上报无惩罚制度护理不良事件主动上报45研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在反复学习预案，总有一天可能遇到！诵读：提问考核、理论考试会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严真诚友爱每年医疗费用增涨高达几百亿美金使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、智慧能力，使人产生激励作用人人自觉关注安全的工作氛围医疗保健人员是好人而不是坏人人人自觉关注安全的工作氛围马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”一件严重的医疗安全事件马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理事故的发生是量的积累的结果；四：安全文化建设观念、培养护士：安全是护士须遵从的条件潜意识上误区：完成患者给药或治疗包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误用心服务6万多平方公里土地受直接污染内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统加拿大不良事件发生率约10%又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）人人自觉关注安全的工作氛围诵读：提问考核、理论考试身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别安全研究起步晚，安全预防投入不足“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”工作特忙、特闲、护士考试、病房活动奖励发现系统问题及时报告者人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别正视、改正、加强、提高加拿大不良事件发生率约10%管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班8万人在医院因医疗错误而死亡亲情：宁听骂声、不听哭声包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）人人自觉关注安全的工作氛围安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的30公里以内的地区被辟为隔离区护理安全文化建设与思考冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人30公里以内的地区被辟为隔离区提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免对违规行为视而不见，等于默许违规行为的存在，即埋下安全隐患抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放在首位人人自觉关注安全的工作氛围会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严正视、改正、加强、提高5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院人人自觉关注安全的工作氛围正视、改正、加强、提高提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容四：安全文化建设观念、培养安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查守护健康一件严重的医疗安全事件安全研究起步晚，安全预防投入不足用药知识：药名、外形、副作用研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在护士：安全是护士须遵从的条件曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，1986年4月26日，切尔诺贝利核电站第4号核反应堆失火爆炸冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开水的体积（V2）=V1:V2=10:9人人自觉关注安全的工作氛围护理安全文化建设与思考又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）l建立网建立网络直直报系系统n压疮、跌倒、跌倒坠床、非床、非计划性拔管、用划性拔管、用药差差错、意外意外伤害害n人人可以随人人可以随时网上填网上填报n保保护上上报人人隐私私护理不良事件主动上报研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在用心服务包括护理不46