妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘课件

妊娠晚期出血与凶妊娠晚期出血与凶险性前置胎性前置胎盘妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘妊娠前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥宫颈与阴道的出血疾病宫颈与阴道的出血疾病前置血管破裂前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着脐带帆状附着2前置胎盘2前前 置置 胎胎 盘盘n n正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧壁。n n定义孕28w后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。n n妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并发症之一。n n发生率：0.241.57%；8590%为经产妇.3前置胎盘正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧44一、病一、病 因因n n病因：病因：尚不清楚尚不清楚1、子宫内膜病变或损伤2、胎盘异常3、受精卵滋养层发育迟缓n n高危因素：高危因素：1.高龄初产(35)2.频孕多产妇3.吸烟或吸毒5一、病因病因：尚不清楚高危因素：5病病 因因一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损 （水土流失）（水土流失）（水土流失）（水土流失）（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓 （错失良机）（错失良机）（错失良机）（错失良机）（三）胎盘异常（三）胎盘异常（三）胎盘异常（三）胎盘异常 （挤占地盘）（挤占地盘）（挤占地盘）（挤占地盘）6病因6二、分二、分 类类 n n完全性完全性n n部分性部分性n n边缘性边缘性n n低置低置*分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生变化。以处理前最后的状态来确定分类。变化。以处理前最后的状态来确定分类。7二、分类7三、临三、临 床床 表表 现现 与与 诊诊 断断n n症状：症状：1.1.反复、无诱因、无痛性阴道出血反复、无诱因、无痛性阴道出血 出血时间、量与次数反映一定的类型：完全 性发生早，在28周左右，或可早更，量多或 少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期 或临产时，量少；部分性在两者之间。原因：错位性出血 2.2.失血性贫血：与阴道出血量成正比。8三、临床表现与诊断症状：8n n体征体征 1.1.贫血貌或休克体征贫血貌或休克体征 2.2.腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先 露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘 杂音。杂音。3.3.胎窘或胎死宫内：胎窘或胎死宫内：4.4.临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛9体征9n n辅助检查辅助检查 1.1.超声检查：超声检查：妊娠中期不宜过早作出诊断妊娠中期不宜过早作出诊断。无症状者到无症状者到 34w34w后才诊断；除非妊娠后才诊断；除非妊娠3434周后持续存在或周后持续存在或 在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确 率达率达95%95%以上，应用会阴或阴道超声可提高以上，应用会阴或阴道超声可提高 准确率。准确率。2.2.阴道检查：（基层）前提阴道检查：（基层）前提输液、输血与作好术前输液、输血与作好术前 准备。严禁肛查。准备。严禁肛查。3.3.产后胎膜检查产后胎膜检查：有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘 7cm7cm 10辅助检查10四、对四、对 母母 儿儿 的的 影影 响响 n n产后出血产后出血n n植入性胎盘植入性胎盘n n产褥感染产褥感染n n早产与围生儿死亡率高早产与围生儿死亡率高11四、对母儿的影响11五、前置胎盘的紧急处理五、前置胎盘的紧急处理n n处理原则：n n根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决定终止妊娠的时机定终止妊娠的时机n n在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周至至3434周以上周以上n n达达3636周者可主动终止妊娠周者可主动终止妊娠n n随时作好产科出血的各项防治措施随时作好产科出血的各项防治措施12五、前置胎盘的紧急处理处理原则：12n n期待疗法：期待至期待至3636周周n n适用于胎龄适用于胎龄3434周，体重周，体重2000g2000g，而且出血不多，生，而且出血不多，生命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。n n绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。n n抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。n n纠正贫血：纠正贫血：n n预防感染预防感染n n镇静镇静n n促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟13期待疗法：期待至36周13n n终止妊娠指征：n n孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论胎儿是否存活胎儿是否存活n n孕龄孕龄3636周周n n孕龄孕龄3636周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多危与胎儿安全危与胎儿安全n n胎儿已死或胎儿畸形胎儿已死或胎儿畸形14终止妊娠指征：14n n阴道分娩：n n边缘性前置胎盘、阴道流血不多边缘性前置胎盘、阴道流血不多孕龄孕龄3636周周n n没有产科剖宫产指征没有产科剖宫产指征n n 胎胎宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩估计在短时间内可结束分娩者者15阴道分娩：15剖宫产n n手术指征：手术指征：n n完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。n n部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间不能分娩者短时间不能分娩者短时间不能分娩者短时间不能分娩者n n胎心异常：胎心异常：胎心异常：胎心异常：16剖宫产手术指征：1617171818191920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939404041胎盘早剥41一、定义一、定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。42一、定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎42二、发生率：二、发生率：n n国内：国内：0.46-2.1%0.46-2.1%；国外：国外：1-2%1-2%三、病因：三、病因：n n孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向n n机械性因素：钝性冲击占机械性因素：钝性冲击占86%86%，宫腔压力聚减（双胎），宫腔压力聚减（双胎）n n子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征n n其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等43二、发生率：43四四、病理与类型病理与类型n n主要病理变化:底蜕膜出血血肿n n显性、隐性与混合性剥离3种n n子宫胎盘卒中n nDIC44四、病理与类型主要病理变化:底蜕膜出血类型显性剥离显性剥离显性剥离显性剥离或外出血）或外出血）或外出血）或外出血）隐性剥离隐性剥离隐性剥离隐性剥离（或内出血）（或内出血）（或内出血）（或内出血）混合性出血混合性出血混合性出血混合性出血45类型显性剥离隐性剥离混合性出血45五、临床表现五、临床表现n n度：剥离面积度：剥离面积1/31/3，无明显症状和体征，无明显症状和体征，胎儿成活，多数产后得以诊断。胎儿成活，多数产后得以诊断。n n度：剥离面度：剥离面约约1/31/3，突发持续腹痛，突发持续腹痛,腰酸或腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪与，胎儿成活。间歇，胎位可扪与，胎儿成活。n n度：剥离面度：剥离面1/21/2，可出现休克且休克程，可出现休克且休克程度与出血量不呈正比（失血度与出血量不呈正比（失血30%30%）。子宫。子宫如板状，胎儿大多死亡。如板状，胎儿大多死亡。n n：无：无DICDIC（占（占2/3)2/3)n n：有：有DIC(DIC(占占1/3)1/3)46五、临床表现度：剥离面积1/3，无明显症状和体征，胎儿成六、诊断依据n n主要依据：主要依据：n n病史、症状与体征病史、症状与体征n n辅助检查：辅助检查：n nB B超：诊断敏感性超：诊断敏感性15%15%。典型声像图为胎盘后血肿，。典型声像图为胎盘后血肿，可以同时了解胎儿宫内情况。可以同时了解胎儿宫内情况。n n实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能n n特别提示：特别提示：n n超声结果阴性不能排除胎盘早剥！超声结果阴性不能排除胎盘早剥！n n胎盘附着于子宫后壁时症状不典型胎盘附着于子宫后壁时症状不典型n n隐形剥离（占隐形剥离（占20%20%）不易诊断）不易诊断n n排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂47六、诊断依据主要依据：474848494950505151七、并发症与对母儿的影响七、并发症与对母儿的影响n n子宫胎盘卒中n nDIC与凝血功能障碍n n产后出血n n肾衰n n羊水栓塞n n胎死宫内52七、并发症与对母儿的影响子宫胎盘卒中52子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘后血肿胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层 局部压力局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸与子宫浆膜层时浸与子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫表面呈蓝紫色瘀斑 53子宫胎盘卒中胎盘后 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍54严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶大量凝血活酶 母体循环母体循环55凝血功能障碍剥离处的胎盘绒毛和蜕膜55八、胎盘早剥的紧急处理防止产后出血：防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后与时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后与时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后与时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后与时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂抗纤溶剂抗纤溶剂抗纤溶剂 56八、胎盘早剥的紧急处理防止产后出血：56 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h，与时补充血容量，与时补充血容量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt500ml iv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情仍恶化者，应行透析57预防肾功能衰竭57阴道分娩：阴道分娩：n n指针：n n产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束分娩分娩n n度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩n n处理：n n宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹n n阴道助产尽快娩出胎儿阴道助产尽快娩出胎儿n n预防产后出血：发现不可制止的大出血立预防产后出血：发现不可制止的大出血立即开腹手术即开腹手术58阴道分娩：指针：58剖宫产：n n指针：n n度：有胎儿宫内窘迫度：有胎儿宫内窘迫n n度：不能短期分娩者度：不能短期分娩者n n度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即分娩者分娩者n n破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者n n子宫胎盘卒中的术中处理：n n按摩、热盐水纱垫湿敷子宫按摩、热盐水纱垫湿敷子宫n n难以控制大出血者立即子宫切除难以控制大出血者立即子宫切除 （次全？全切？）（次全？全切？）59剖宫产：指针：59预预 防防加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者妊娠晚期避免仰卧位与腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位与腹部外伤纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低60预防加强产前检查，积极预防与治疗妊高征60前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥胎盘：胎盘：位置异常位置异常剥离时间剥离时间症状：症状：无诱因、无痛性出血无诱因、无痛性出血（反复、显性）（反复、显性）有诱因、有痛性出有诱因、有痛性出血（内、外）血（内、外）宫高：宫高：无变化无变化宫底升高宫底升高胎位：胎位：清楚清楚不清不清61前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘胎盘早剥胎盘：位置异常剥离时间症状前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥胎心：胎心：清楚或异常清楚或异常异常或消失异常或消失宫缩：宫缩：无或刺激性无或刺激性强直性强直性子宫压痛：子宫压痛：无无有有胎盘杂音：胎盘杂音：可有可有无无62前置胎盘胎盘早剥胎心：清楚或异常异常或消失宫缩：无或刺激性强前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥超声：超声：位置异常位置异常胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘检查：胎盘检查：接近或覆盖宫内口接近或覆盖宫内口 胎盘血块压迹或子胎盘血块压迹或子宫卒中宫卒中胎儿情况：胎儿情况：早产死亡早产死亡22-80%22-80%胎儿死亡胎儿死亡34-80%34-80%凝血障碍：凝血障碍：早期无早期无易发生易发生63前置胎盘胎盘早剥超声：位置异常胎盘后血肿胎盘检查：接近或覆盖前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥原则：原则：在保障产妇生命前在保障产妇生命前提下减少早产率提下减少早产率（出血（出血400ml400ml）与时终止妊娠（与时终止妊娠（6 6小时内）小时内）出血处理：出血处理：补血补血补血凝血因子补血凝血因子终妊方式：终妊方式：剖宫产为主剖宫产为主剖宫产为主剖宫产为主预防：预防：转诊：转诊：避免多次刮宫避免多次刮宫防宫腔感染防宫腔感染压迫止血上转压迫止血上转治疗合并症治疗合并症避免外伤避免外伤转诊路途风险大转诊路途风险大64前置胎盘胎盘早剥原则：在保障产妇生命前提下减少早产率（出血65谢谢！65谢谢大家！66谢谢大家！66谢谢观赏！672020/11/5谢谢观赏！672020/11/5