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抑郁障碍的规范化治疗王振上海市精神卫生中心12024/6/25抑郁障碍的规范化治疗王 振1 2全球范围内，估计3.5亿人遭受抑郁症的困扰12005年2010年，抑郁症带来的经济负担从1,732亿美金上升至2,105亿美金2超过90%的自杀死亡者罹患可被诊断的精神类疾病3MDD=major depressive disorderReferences:1.World Federation for Mental Health.Depression:A Global Crisis.World Mental Health Day,Oct 10,2012.2.Greenberg PE,et al.J Clin Psychiatry.2015:76(2);155-162.3.Bertolotte JM,et al.World Psychiatry.2002:1(3);181-185.抑郁症的社会、经济和患者负担 2024/6/252全球范围内，估计2005年2010年，抑郁症带来的经济负情感症状躯体症状认知症状抑郁症的症状表现多样3 2024/6/25情感症状抑郁症的症状表现多样3 References:1.AmericanPsychiatricAssociation.DSM-5.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thedition.2013.http:/dsm.Psychiatryonline.Org.elibrary.Einstein.yu.edu/contant.Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必须包含以下症状o抑郁心境和/或o兴趣或愉快感丧失DSM-5定义抑郁症发作：患者应持续2周或2周以上出现至少5项临床症状1必须同时存在以下临床症状中至少4项:o体重和/或食欲明显改变o失眠或睡眠过多o精神运动性激越或迟缓o疲乏或精力丧失o无价值感或过度不当的罪恶感o思考或注意集中能力明显减弱，或o反复出现死亡或自杀的想法，包括相关打算和尝试MDD=majordepressivedisorder,DSM-5=DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5theditionDSM-5强调：抑郁症的诊断需充分考虑相关症状References:1.American Psychi伴焦虑痛苦伴混合特征内源性抑郁非典型抑郁伴精神病特征孕产期抑郁伴季节特征持续性抑郁障碍（心境恶劣）经前期心绪不良障碍DSM5：精神障碍诊断与统计手册（第五版）DSM-5抑郁障碍的亚型伴焦虑痛苦伴混合特征内源性抑郁非典型抑郁伴精神病特征孕产期抑症状治疗阶段急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(1年)HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.*复燃：急性治疗症状部分缓解或达到临床治愈，因过早减药或停药后症状的再现复发：在维持期出现新的抑郁症状心情愉快综合征疾病的进展抑郁症的疾病演变过程症状治疗阶段急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.Vol2.USDeptofHealthandHumanServices.1993治疗目标减轻/消除症状、体征恢复社会功能使复发的危险减小到最低程度(工作、学习、生活能力)抑郁症的治疗目标7 2024/6/25AHCPR Guidelines:Depression i患者功能损害显著7,8,9接受抗抑郁药物治疗后，相当数量的患者难以恢复至病前功能水平References:1.Kessler RC,et al.JAMA.2003:289(23);3095-3105.2.Bambauer KZ,et al.J Clin Psychiatry.2007:68(6);867-873.3.Olfson M,et al.Am J Psychiatry.2006:163;101-108.4.Lin EHB,et al.Med Care.1995:33(1);67-74.5.Jung WY,et al.Psychiatry Investigation.2016:13(4);440-446.6.Reid I,et al.Prescriber.2009:20(4);18-40.7.McIntyre RS.J Psychiatry Neurosci.2014:39(5);E36-E37.8.Lam RW,et al.Can J Psychiatry.2014:59(12);649-654.9.Habert J,et al.Prim Care Companion CNS Disord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.10.Gelenberg AJ,et al.American Psychiatric Association.2010.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.11.Burcusa SL,et al.Clin Psychol Rev.2007:27(8);959-985.MDD治疗方法或药物选择不当1-6治疗失败比率高：40-60%患者对一线抗抑郁药物无效MDD高复发率10,11三次发作后几乎100%首次发作后50%二次发作后80-90%MDD=majordepressivedisorder抑郁症治疗面临的重要问题8 患者功能损害显著7,8,9References:1.Ke临床医生常规使用References:1.Habert J,et al.Prim Care Companion CNS Disord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.2.Ghio L,et al.J Affect Disord.2015;175:224-228.3.Romera I,et al.J Affect Disord.2012:143;47-55.4.Gormley N,et al.J Affect Disord.1999;54:49-54.新的治疗目标要求新的治疗目标要求1快速起效，以患者症状和功能康复为导向的个体化治疗策略成为临床治疗学重中之重“慢慢起始,慢慢加量”的治疗方法1治疗反应的延后影响患者的治疗结局1,2,3,4o临床治愈率低（Lowremissionrates）o不能恢复至病前功能水平（Failuretoregainpre-morbidfunction）o复发率高（Highrecurrencerates）然而，目前常见的治疗方法不当问题9 临床医生常规使用References:1.Habert 10抑郁症的治疗策略1.急性期的治疗2.残留症状的治疗3.不同类型抑郁症的治疗10 2024/6/2510抑郁症的治疗策略急性期的治疗10 2024/6/2511急性期治疗AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition11 2024/6/252023/8/1111急性期治疗American Psych2024/6/2512初始治疗方案的选择l除常规精神病学处理外，还需药物治疗、心理治疗、其他躯体疗法（如：MECT、TMS）、药物联合心理治疗l起始治疗方案的选择受许多因素的影响，包括症状、是否合并躯体症状或社会心理压力、患者的治疗史和治疗意愿l对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗或联合心理治疗l伴有精神病性症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition12 2024/6/252023/8/1112初始治疗方案的选择除常规精神病学处理外2024/6/2513选择一线用药时的考虑因素选择一线用药时的考虑因素l最佳疗效/临床治愈l安全l良好的耐受性l用药简便l剂量调整方便l费用低(直接费用和间接费用)13 2024/6/252023/8/1113选择一线用药时的考虑因素最佳疗效/临床2024/6/2514药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度治疗措施药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition14 2024/6/252023/8/1114药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病2024/6/2515选择抗抑郁药物需要考虑的因素AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition15 2024/6/252023/8/1115选择抗抑郁药物需要考虑的因素Ameri医生的选择VS患者的治疗偏向医生的选择STAR*D研究显示，患者对治疗不同偏好会导致治疗反应很大差异若患者倾向于抗抑郁药治疗，其临床治愈率往往较高；倾向于心理治疗的患者，若接受药物治疗，往往有效率偏低STAR*D研究患者治疗偏向的比例患者的治疗偏向在临床实践中,医师往往选择对患者最重要、最有价值、最大获益的治疗40-60%的患者选择联合治疗1,2，20-40%的患者没有治疗偏好2,4,52.Kocsis et al.J Clin Psychiatry,2009;3.Lin et al.Ann Behav Med,2005;4.Kwan et al.Beha Res Ther,2010;5.Leykin et al.Beha Ther,2007.16 2024/6/25医生的选择 VS 患者的治疗偏向医生的选择STAR*D研2024/6/2517急性期治疗抗抑郁药物的选择l抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。起始抗抑郁药的选择很大程度上取决于抗抑郁药物的不良反应，安全性或耐受性对个体的影响，以及费用、患者的意愿和既往用药史l还要考虑药物的药理学（半衰期、P450酶作用、药物间相互作用）lAPA（2010）指南推荐初始治疗选择SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非他酮17 2024/6/252023/8/1117急性期治疗抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物2024/6/2518 l相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症状也会有明显的社会心理功能损害l研究显示，轻度残留症状甚至是比有复发病史具有更强的预测患者抑郁复发的因素l对部分有效的患者，不要过早的结束急性期治疗非常重要l整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性急性期治疗评价治疗效果及是否充分AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition18 2024/6/252023/8/1118 相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症2024/6/2519 急性期治疗治疗无效的潜在原因AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition19 2024/6/252023/8/1119 急性期治疗治疗无效的潜在原因Am2024/6/2520急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition20 2024/6/252023/8/1120急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估效果效果无效或部分有效无效或部分有效充分有效充分有效开始几周开始几周评评估估依依从从性性。如如果果临临床床病病情情需需要要和和能能够够耐耐受受治治疗疗，考考虑虑增增加加药药物物剂剂量量或或心心理理治治疗疗频频率率，特特别别是是治治疗疗无无效效时时。如如果果症症状状严严重重或或有生命危险，考虑有生命危险，考虑ECT如如果果治治疗疗耐耐受受性性很很好好，维持现有治疗措施，维持现有治疗措施4-8周周药药物物治治疗疗的的患患者者考考虑虑增增加加剂剂量量（如如果果耐耐受受性性好好），换换用用不不同同的的抗抗抑抑郁郁药药物物，换换用用心心理理治治疗疗或或增增效效治治疗疗、或或ECT。对对于于心心理理治治疗疗效效果果不不充充分分的的患患者者，考考虑虑改改变变治治疗疗频频度度或或心理治疗类型和心理治疗类型和/或加用或换用药物治疗或加用或换用药物治疗进入巩固治疗期进入巩固治疗期全病程治疗全病程治疗抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗副副作作用用明明显显的的患患者者，可可换换用用不不同同类类型型抗抗抑抑郁郁药药物物，或减少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或或减少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或ECT。如如果果两两种种同同类类型型的的抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗无无效效，换换用用不不同同类类型型的的抗抗抑抑郁郁药药。心心理理治治疗疗无无效效或或难难以以耐耐受受的的患患者者，考考虑虑改改变变治治疗疗频频率率或或心心理理治疗类型，和治疗类型，和/或加用药物或换用药物治疗或加用药物或换用药物治疗21 2024/6/25急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估效果无效或部分有效充2024/6/2522目录目录1.急性期的治疗策略2.残留症状的治疗策略3.不同类型抑郁症的治疗策略22 2024/6/252023/8/1122目录急性期的治疗策略22 获得临床治愈的患者依然有症状残留获得临床治愈的患者依然有症状残留A.A.Nierenberg,etal.Psychological Medicine(2010),40,4150.QIDS-SR16项评分结果，共纳入项评分结果，共纳入STAR*D研究中所有达到临床治愈标准的研究中所有达到临床治愈标准的943名患者。图中列出治疗前名患者。图中列出治疗前患者比例超过患者比例超过50%的症状。的症状。QIDS-SR16：抑郁症状自我报告：抑郁症状自我报告16项快速清单项快速清单23 2024/6/25获得临床治愈的患者依然有症状残留A.A.Nierenbe残留症状可以残留症状可以预测复复发JuddLL,etal.J Affect Disord.1998;50:97-108.预测复发的最强指征是有无残留症状预测复发的最强指征是有无残留症状050100150200250300无残留症状无残留症状伴残留症状伴残留症状复发的中位时间复发的中位时间 (周周)231周周68周周24 2024/6/25残留症状可以预测复发Judd LL,et al.J Af抑郁症抑郁症治疗后常见的治疗后常见的残留症状残留症状Pain(somaticsymptoms)(69%)疼痛Anxiety(4660%)焦虑Irritability(3466%)易激惹Insomnia(44%)失眠Fatigue(38%)疲乏Cognitiveimpairment(30%)认知功能障碍Kurian,etal.Expert Rev Neurother.2009Jul;9(7):975-84.25 2024/6/25抑郁症治疗后常见的残留症状Pain(somatic sym减少残留症状，获得良好治疗结局减少残留症状，获得良好治疗结局l如何减少残留症状，减少复发l一种抗抑郁药物治疗部分有效，如何制定下一步的优化治疗策略：换药还是联合治疗？减少残留症状，获得良好治疗结局 如何减少残留症状初始治疗选择如何减少残留症状初始治疗选择l尽量选择症状覆盖范围广的药物，如可同时控制情绪和躯体症状的SNRI类，减少残留症状l针对某一症状，则避免选择会诱导或加重残留症状的抗抑郁药疲劳/日间困倦：避免选用米氮平、曲唑酮等镇静作用强的药物性功能障碍：避免选择对性功能影响明显的药物1.TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40432.MenzaM,MarinHandOpperRS.JClinPsychiatry2003;64:516-233.3.BaldwinDS,PapakostasGI.J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl6):915.如何减少残留症状初始治疗选择 Targum SD,Fav治疗过程中，如何减少残留症状？治疗过程中，如何减少残留症状？l初始治疗即选择尽可能减少残留症状的药物l治疗后出现的残留症状，依据不同症状选择针对性药物，增效或联合治疗l如果“残留症状”为抗抑郁药物治疗所致，则该药物减量或换药l认知行为治疗TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):4043 治疗过程中，如何减少残留症状？Targum SD,Fav如何减少残留症状如何减少残留症状残留症状患者的治疗残留症状患者的治疗l疲劳/日间困倦换用或加用作用于多巴胺递质系统的药物：如安非他酮换用或加用作用于多巴胺递质系统的药物：如安非他酮换用或加用对去甲肾上腺素具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药物换用或加用对去甲肾上腺素具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药物换用或加用去甲肾上腺素再摄取抑制剂（换用或加用去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）：一些尚在研发阶段的）：一些尚在研发阶段的NRIs，被认为，被认为可以改善疲劳症状可以改善疲劳症状l焦虑短期加用苯二氮卓类（苯二氮卓类使用不建议超过1个月）加用丁螺环酮换用或加用可同时控制焦虑症状的抗抑郁药物：如SNRI类（文拉法辛），某些SSRI类（艾司西肽普兰）等加用非典型抗精神病药物：如奥氮平，喹硫平（注：在中国，奥氮平和喹硫平未获得治疗焦虑的适应症）认知行为治疗4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):9759841.TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40432.BaldwinDS,PapakostasGI.J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl6):915.3.FavaM.J Clin Psychiatry.2006;20(3):29-34.如何减少残留症状残留症状患者的治疗 4.Papakost如何减少残留症状残留症状患者的如何减少残留症状残留症状患者的增效增效/联合治疗联合治疗l性功能障碍加用西地那非加用安非他酮或米氮平l疼痛加用可改善躯体疼痛的SNRI类，如文拉法辛l失眠短期加用镇静作用强的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮（目前尚缺乏长期应用的证据）加用改善睡眠药物，如右佐匹克隆（苯二氮卓类不建议长期应用）认知行为治疗1.TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40432.BaldwinDS,PapakostasGI.J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl6):915.3.FavaM.J Clin Psychiatry.2006;20(3):29-34.4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):975984 如何减少残留症状残留症状患者的 Targum SD,Fa2024/6/2531目录目录1.急性期的治疗策略2.残留症状的治疗策略3.不同类型抑郁症的治疗策略31 2024/6/252023/8/1131目录急性期的治疗策略31 MDD合并焦虑的流行病学国际数据国际数据20002000年年FavaFava汇总汇总4 4项项MDDMDD临床研究资料，发现临床研究资料，发现50.6%MDD50.6%MDD患者合并焦虑障患者合并焦虑障碍碍1 120032003年美国年美国NCS-RNCS-R调研显示，调研显示，59.2%MDD59.2%MDD合并焦虑障碍合并焦虑障碍2 220072007年年GaynesGaynes根据根据STARSTAR*D D研究资料得出：来自基层医疗机构（研究资料得出：来自基层医疗机构（Primary Primary CareCare）的）的MDDMDD患者中，患者中，48.6%48.6%伴有焦虑；而来自专科医疗机构（伴有焦虑；而来自专科医疗机构（Special Special CareCare）的）的MDDMDD患者中，患者中，51.6%51.6%伴有焦虑伴有焦虑3 3中国数据中国数据20092009年中国抑郁症与焦虑障碍共病调研显示，共病率为年中国抑郁症与焦虑障碍共病调研显示，共病率为68.9%68.9%4 420122012年中国女性复发性抑郁症患者调研显示：共病至少一种焦虑障碍年中国女性复发性抑郁症患者调研显示：共病至少一种焦虑障碍的患者占的患者占60.2%60.2%5 520132013年根据年根据OPERATIONOPERATION研究资料，在难治性抑郁的患者中，伴有焦虑的研究资料，在难治性抑郁的患者中，伴有焦虑的患者占患者占69.9%69.9%6 61.Compr Psychiatry.2000 Mar-Apr;41(2):97-102.2.JAMA.2003 Jun 18;289(23):3095-105.3.Ann Fam Med.2007 Mar-Apr;5(2):126-34.4.Shanghai Archives of Psychiatry.2009,21,198-202。5.Psychological Medicine。(2012),42,12391248.J Affect Disord.2013 Apr 6.Epub ahead of print32 2024/6/25MDD合并焦虑的流行病学国际数据中国数据Compr PsycLamersF,etal.JClinPsychiatry.2011Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障碍比例最高荷兰焦虑抑郁研究(NESDA)显示：1363名焦虑障碍患者中，共病抑郁障碍高达81%；其中广泛性焦虑障碍患者共病抑郁障碍患病率最高，达到88%Lamers F,et al.J Clin Psychi焦虑型抑郁：重要的新增分型l2016年CANMAT指南有关焦虑型抑郁的特征描述及治疗推荐：核心特征：紧张、焦躁不安、担忧、感到将要有重大事情发生，或者害怕失去控制治疗推荐：推荐使用可改善广泛性焦虑障碍的抗抑郁剂l2015年中国抑郁障碍防治指南对于焦虑型抑郁的描述：焦虑型抑郁障碍的比例约占总抑郁障碍的半数与不伴焦虑症状的患者比，焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长，治疗期间的不良反应出现频率高严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关l在新版的各大指南及DSM-5中，均新增了焦虑型的抑郁症亚型，可见其是一种重要的独立分型1.CanJPsychiatry.2016Sep;61(9):506-9;2.中国抑郁障碍防治指南（第二版）2015焦虑型抑郁：重要的新增分型2016年CANMAT指南有关焦虑合并焦虑的MDD患者自杀风险增高MDD共病惊恐障碍的自杀风险将升高（7.9%vs19.8%）1,22012年中国女性复发性抑郁症调研显示：合并焦虑障碍的MDD患者发作次数多，自杀风险高，合并其他神经症的可能性高3共病焦虑障碍共病焦虑障碍发作次数发作次数自杀试图自杀试图神经症神经症惊恐障碍惊恐障碍1.160.8*1.63*GAD1.081.53*1.84*广场恐惧广场恐惧1.131.38*1.71*社交恐惧社交恐惧1.18*1.35*1.78*动物恐惧动物恐惧1.22*1.24*1.56*情境恐惧情境恐惧1.111.27*1.62*血血-伤害恐惧伤害恐惧1.120.84*1.56*任何焦虑障碍任何焦虑障碍1.20*1.33*1.80*P0.05；*P0.01；*P0.0011.J Am Osteopath Assoc.2006;106(Suppl 2):S9S14；2.Arch Gen Psychiatry.1990 Sep;47(9):805-8.3.Psychological Medicine(2012),42,12391248.35 2024/6/25合并焦虑的MDD患者自杀风险增高MDD共病惊恐障碍的自杀风险合并焦虑的MDD患者治愈率更低lFava对STAR*D第一阶段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦虑/躯体因子7，分为“焦虑性抑郁”和“非焦虑性抑郁”，分析合并焦虑对第一阶段（西酞普兰）治疗效果的影响11.Am J Psychiatry 2008;165:342351焦虑性抑郁患者，治疗效果不佳，临床治愈率低焦虑性抑郁患者，治疗效果不佳，临床治愈率低36 2024/6/25合并焦虑的MDD患者治愈率更低Fava对STAR*D第一阶段合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高2009年中国抑郁焦虑共病调研提示1：OPERATION研究中2：1.Shanghai Archives of Psychiatry.2009,21,198-202.2.J Affect Disord.2013 Apr 6.Epub ahead of print按照按照HAMD-17焦虑焦虑/躯体因子躯体因子7标准标准SADS量表参照CCMD-3标准合并焦虑的MDD患者，其疾病严重程度更高37 2024/6/25合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高2009年中国抑郁焦虑共Silverstone PH,et al.J Clin Psychiatry.2001;62(7):523-529.安慰剂组(n=25)*治疗12周后的有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA总评分相较于基线下降50%；*P0.05 文拉法辛组 vs 安慰剂组文拉法辛剂量：75-225mg/d，氟西汀剂量：20-60mg/d治疗12周后文拉法辛组患者抑郁、焦虑症状的治疗有效率与安慰剂组相比有统计学差异氟西汀组(n=33)文拉法辛组(n=32)安慰剂组(n=25)氟西汀组n=33)文拉法辛组(n=32)文拉法辛全面改善抑郁症共病文拉法辛全面改善抑郁症共病GADGAD患者的抑郁、焦虑症状患者的抑郁、焦虑症状一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入368例抑郁症患者，此图为对其中92例同时符合广泛性焦虑诊断标准患者的疗效评估数据38 2024/6/25Silverstone PH,et al.J Clin 度洛西汀同时改善焦虑型抑郁患者的焦虑和抑郁症状一一项项开开放放性性研研究究纳纳入入101例例MDD患患者者，度度洛洛西西汀汀起起始始剂剂量量30mg/d，最最大大不不超超过过120mg/d，共共病病焦虑型抑郁患者焦虑型抑郁患者55例。例。度度洛洛西西汀汀治治疗疗能能够够显显著著改改善善焦焦虑虑型型抑抑郁郁患患者者的的HDRS总总分分，以以及及焦焦虑虑亚亚项评分项评分HDRS：21项汉密尔顿抑郁量表项汉密尔顿抑郁量表NassoEDetal.,ClinDrugInvestig.2011;31(6):385-405.评分P=0.009P=0.00003注：在中国，CFDA批准的度洛西汀（欣百达）治疗MDD的剂量为40-60mg/d度洛西汀同时改善一项开放性研究纳入101例MDD患者，度洛西2024/6/2540伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氯咪帕明150300mg/d、氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，严重者合并阿立哌唑治疗，剂量2.515mg/d40 2024/6/252023/8/1140伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症可伴有2024/6/2541伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）这是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高具有精神病性症状的抑郁患者强烈提示是双相障碍41 2024/6/252023/8/1141伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）这是一2024/6/2542伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如奥氮平、利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征42 2024/6/252023/8/1142伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一STAR*D:STAR*D:躯体疼痛症状分析躯体疼痛症状分析l80%患者主诉有躯体疼痛症状（PPS）lPPS使临床治愈率更低，达到临床治愈的时间更长l躯体疼痛症状严重性增加，与更多躯体疾病负担、更低的社会经济地位、没有个人保险、女性、非裔美国人或西班牙人相关结论l躯体疼痛症状存在或严重性，可能提示MDD患者最初使用SSRI治疗效果较差l然而，治疗效果差是多因素的，不能仅用疼痛的存在和严重性来解释Leuchter et al,Psychological Medicine (2010),40,239251.43 2024/6/25STAR*D:躯体疼痛症状分析80%患者主诉有躯体疼痛症STAR*D STAR*D 躯体疼痛症状躯体疼痛症状:结论l“.证据显示，去甲肾上腺素能或混合的再摄取抑制剂对于减轻躯体疼痛症状，比SSRIs更加有效(Krelletal.2005;Sindrupetal.2005;Atkinsonetal.2007;Jann&Slade,2007)l实际上，可能是由于SSRIs(如STAR-D研究中用西酞普兰)治疗的患者，更容易残留疼痛症状l西酞普兰最难解决的症状就是疼痛主诉.l疼痛症状本身不是DSM-IV抑郁诊断标准的特点。疼痛症状可能与抑郁症特征症状的减少有关.Leuchter et al,Psychological Medicine(2010),40,239251.44 2024/6/25STAR*D 躯体疼痛症状:结论“.证据显示，去甲肾2024/6/2545伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1 1）l伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中l抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍45 2024/6/252023/8/1145伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）伴有躯2024/6/2546伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2 2）l躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等l躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁46 2024/6/252023/8/1146伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）躯体疾2024/6/2547伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3 3）l可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物l如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大l躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药l躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗47 2024/6/252023/8/1147伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）可选用谢 谢！2024/6/254848 2024/6/25谢 谢！2023/8/114848
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