妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断课件

HBV概况12020/11/31HBV概况12020/11/31据估计，全球约3.5亿亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例万例感染者死于慢性乙肝相关疾病我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远HBVHBV流行情况流行情况流行情况流行情况2020/11/32据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染卫生部提出的目标：卫生部提出的目标：卫生部提出的目标：卫生部提出的目标：20102010年年5 5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率岁以下儿童乙肝表面抗原携带率1%1%总人群乙型肝炎表面抗原携带率总人群乙型肝炎表面抗原携带率7%7%20102010年中央财政预防年中央财政预防年中央财政预防年中央财政预防HIVHIV、梅毒、梅毒、梅毒、梅毒、HBVHBV母婴传播专项资金，全国母婴传播专项资金，全国母婴传播专项资金，全国母婴传播专项资金，全国合计下达合计下达合计下达合计下达8.48.4亿，支持亿，支持亿，支持亿，支持11561156个县个县个县个县20102010目标：目标：目标：目标：承担预防承担预防承担预防承担预防HIVHIV、HBVHBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达、梅毒传播人员的培训覆盖率达、梅毒传播人员的培训覆盖率达、梅毒传播人员的培训覆盖率达9090以上以上以上以上孕产妇三种疾病检测率达到孕产妇三种疾病检测率达到孕产妇三种疾病检测率达到孕产妇三种疾病检测率达到8080以上以上以上以上HIV/HBVHIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达9090以上以上以上以上HBVHBV流行情况流行情况流行情况流行情况2020/11/33卫生部提出的目标：HBV流行情况2020/11/33l l按肝炎病原学分型：按肝炎病原学分型：按肝炎病原学分型：按肝炎病原学分型：甲型（甲型（甲型（甲型（HAVHAVHAVHAV）、乙型（）、乙型（）、乙型（）、乙型（HBVHBVHBVHBV）、丙型（）、丙型（）、丙型（）、丙型（HCVHCVHCVHCV）、丁型（）、丁型（）、丁型（）、丁型（HDVHDVHDVHDV）及戊型（）及戊型（）及戊型（）及戊型（HEVHEVHEVHEV）l l按病理分型：按病理分型：按病理分型：按病理分型：1.1.1.1.急性肝炎：急性肝炎：急性肝炎：急性肝炎：半年以内半年以内半年以内半年以内 (1)(1)(1)(1)急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型;(2);(2);(2);(2)急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型2.2.2.2.慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎：急性肝炎病程超过急性肝炎病程超过急性肝炎病程超过急性肝炎病程超过6 6 6 6个月个月个月个月 (1)(1)(1)(1)轻度；轻度；轻度；轻度；(2)(2)(2)(2)中度；中度；中度；中度；(3)(3)(3)(3)重度重度重度重度3.3.3.3.重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎：(1)(1)(1)(1)急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎;(2)(2)(2)(2)亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎;(3)(3)(3)(3)慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎4.4.4.4.淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎 5.5.5.5.肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型2020/11/34按肝炎病原学分型：病毒性肝炎的分型2020/11/34肝炎病例命名规则肝炎病例命名规则肝炎病例命名规则肝炎病例命名规则：肝炎病例命名肝炎病例命名肝炎病例命名肝炎病例命名如：如：慢性病毒性肝炎，乙型慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度重型肝炎（中度)2020/11/35肝炎病例命名规则：肝炎病例命名临床分型如：病原学分型肝组织病HBcAgHBeAgHBsAg乙肝标志物乙肝标志物乙肝标志物乙肝标志物2020/11/36HBcAgHBeAgHBsAg乙肝标志物2020/11/36病毒（入侵者）病毒（入侵者）（敌人）（敌人）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）（自己人）（自己人）HBsAgHBsAg（表面抗原）（表面抗原）HBsAbHBsAb（表面抗体）（表面抗体）HBcAgHBcAg（核心抗原）（核心抗原）HBcAbHBcAb（核心抗体）（核心抗体）HBeAgHBeAg（抗原）（抗原）HBeAbHBeAb（抗体）（抗体）说明：HBsAg消失产生 HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体抗原与抗体2020/11/37病毒（入侵者）机体（奋起抵抗者）HBsAg（表面抗原）HBs 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和和 感染过乙肝，现有保护性抗体感染过乙肝，现有保护性抗体和和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原 HBsAg HBsAg +-乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体 抗抗HBs HBs -+-+乙肝病毒乙肝病毒e e抗原抗原 HBeAg HBeAg +-乙肝病毒乙肝病毒e e抗体抗体 抗抗HBe HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 抗抗HBc HBc+-+抗原与抗体症状解读抗原与抗体症状解读2020/11/38 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）HBVHBV病毒携带者的管理病毒携带者的管理22020/11/39HBV病毒携带者的管理22020/11/39无任何临床症状和体征，肝无任何临床症状和体征，肝功能正常，功能正常，HBsAgHBsAg持续阳性持续阳性6 6个月以上者个月以上者各项肝功能检查正常，经半各项肝功能检查正常，经半年观察无变化年观察无变化HBsAg携带者特征2020/11/310无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以向好的方向发展向好的方向发展向好的方向发展向好的方向发展HBeAgHBeAg转变为转变为HBeAbHBeAb (大三阳变为小三阳大三阳变为小三阳)HBeAgHBeAg及及HBsAgHBsAg先后转为阴性先后转为阴性长期保持不变长期保持不变长期保持不变长期保持不变向坏的方向发展向坏的方向发展向坏的方向发展向坏的方向发展即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变HBsAgHBsAg携带者今后如何发展携带者今后如何发展2020/11/311向好的方向发展HBsAg携带者今后如何发展2020/11/3HBV感染感染与与肝硬化肝硬化和肝癌和肝癌的相关因素的相关因素 病毒载量高、病毒载量高、病毒载量高、病毒载量高、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg持续阳性、持续阳性、持续阳性、持续阳性、ALTALTALTALT水平高或反复波水平高或反复波水平高或反复波水平高或反复波动、嗜酒、合并动、嗜酒、合并动、嗜酒、合并动、嗜酒、合并HCVHCVHCVHCV、HDVHDVHDVHDV或或或或HIVHIVHIVHIV感染等感染等感染等感染等 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性者者者者高于高于高于高于HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性者阴性者阴性者阴性者 6 6 6 6岁前感染岁前感染岁前感染岁前感染：25%25%25%25%在成年时发展成肝硬化和在成年时发展成肝硬化和在成年时发展成肝硬化和在成年时发展成肝硬化和HCCHCCHCCHCCHbeAg阳性者转为非活动性肝炎阳性者转为非活动性肝炎 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性者，者，者，者，5 5 5 5年年年年50%50%50%50%、10101010年年年年70%70%70%70%将转为非活动型将转为非活动型将转为非活动型将转为非活动型HBVHBV感染感染感染感染与与与与肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化和肝癌和肝癌和肝癌和肝癌2020/11/312HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素HBV感染与肝硬化和肝癌2为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗但目前尚无有效的治疗方法和药物但目前尚无有效的治疗方法和药物但目前尚无有效的治疗方法和药物但目前尚无有效的治疗方法和药物携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查时检查时检查时检查HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携带者应禁酒携带者应禁酒携带者应禁酒携带者应禁酒HBsAgHBsAg携带者是否应当治疗？携带者是否应当治疗？2020/11/313为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗HBsAg携带者是否不应按现症肝炎病人处理不应按现症肝炎病人处理除不能献血及从事保育工作外除不能献血及从事保育工作外,可照常工可照常工作和学习作和学习加强随访加强随访要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开HBsAgHBsAg携带者的管理携带者的管理2020/11/314不应按现症肝炎病人处理HBsAg携带者的管理2020/11/HBsAg携带者的管理携带者的管理2010201020102010年年年年2 2 2 2月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知者入学和就业权利的通知者入学和就业权利的通知者入学和就业权利的通知要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成废止或修改废止或修改废止或修改废止或修改违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人进行处分进行处分进行处分进行处分对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责令暂停执业或吊销执业证书处罚。令暂停执业或吊销执业证书处罚。令暂停执业或吊销执业证书处罚。令暂停执业或吊销执业证书处罚。2020/11/315HBsAg携带者的管理2010年2月由卫生部、教育部和人力资如一方如一方HIVHIV阳性阳性，应通知未婚夫，应通知未婚夫(妻妻)，建，建议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取预防措施预防措施如一方如一方HBsAgHBsAg阳性阳性，对方应接种乙肝疫苗，对方应接种乙肝疫苗后结婚后结婚梅毒感染者梅毒感染者应在青霉素治疗后结婚应在青霉素治疗后结婚婚育医学意见婚育医学意见婚育医学意见婚育医学意见2020/11/316如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建议慎重对待结婚，如结HBV感染对妊娠母儿的危害32020/11/317HBV感染对妊娠母儿的危害32020/11/3171.1.1.1.妊娠妊娠妊娠妊娠合并症发生率高合并症发生率高合并症发生率高合并症发生率高孕早期发生急性肝炎孕早期发生急性肝炎-加重早孕反应加重早孕反应孕晚期肝炎孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病（肝脏对醛（肝脏对醛固酮灭活固酮灭活）分娩时分娩时-产后出血产后出血 （凝血因子合成（凝血因子合成）重症肝炎，分娩时易发生重症肝炎，分娩时易发生DICDIC，致全身出血，致全身出血HBVHBV感染对孕妇的危害感染对孕妇的危害2020/11/3181.妊娠合并症发生率高HBV感染对孕妇的危害2020/11/HBV感染对孕妇的危害感染对孕妇的危害2.2.重症肝炎发生率升高重症肝炎发生率升高 妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高及死亡率均较非孕时升高3.3.孕产妇死亡率升高孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症2020/11/319HBV感染对孕妇的危害2.重症肝炎发生率升高2020/11/1.1.1.1.胎儿及新生儿疾病率和死亡率高胎儿及新生儿疾病率和死亡率高胎儿及新生儿疾病率和死亡率高胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达464646462.2.2.2.HBVHBVHBVHBV的母儿垂直传播的母儿垂直传播的母儿垂直传播的母儿垂直传播 HBVHBV感染对胎儿及新生儿的影响感染对胎儿及新生儿的影响2020/11/320HBV感染对胎儿及新生儿的影响2020/11/320HBV的传播途径及母婴阻断42020/11/321HBV的传播途径及母婴阻断42020/11/321HBVHBV传播三大途径传播三大途径 1232020/11/322HBV传播三大途径 1232020/11/3222020/11/3232020/11/323握手、礼节性接吻和拥抱握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏咳漱和喷嚏日常生活接触不传播乙肝日常生活接触不传播乙肝2020/11/324握手、礼节性接吻和拥抱日常生活接触不传播乙肝2020/11/父亲将父亲将父亲将父亲将HBVHBV传播给婴儿传播给婴儿传播给婴儿传播给婴儿？尚无循证医学证据尚无循证医学证据尚无循证医学证据尚无循证医学证据有研究表明：有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：传播途径：精子途径精子途径父父母母婴途径婴途径母亲母亲HBsAbHBsAb阳性阳性前提下，前提下，HBVHBV父婴传播率非常父婴传播率非常小小2020/11/325父亲将HBV传播给婴儿？尚无循证医学证据有研究表明：父亲HBV的母婴垂直传播的母婴垂直传播 (1)(1)(1)(1)宫内传播：宫内传播：宫内传播：宫内传播：经胎盘经胎盘经胎盘经胎盘或其它途径或其它途径或其它途径或其它途径传播传播传播传播l l胎盘感染学说胎盘感染学说胎盘感染学说胎盘感染学说l l胎盘渗漏学说胎盘渗漏学说胎盘渗漏学说胎盘渗漏学说 l l母胎细胞转运学说（母胎细胞转运学说（母胎细胞转运学说（母胎细胞转运学说（PBMCPBMCPBMCPBMC感染学说感染学说感染学说感染学说)(2)(2)产时传播：产时传播：l l分娩时产道内接触母血及羊水传播分娩时产道内接触母血及羊水传播分娩时产道内接触母血及羊水传播分娩时产道内接触母血及羊水传播l l子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 (3)(3)(3)(3)产后传播：产后传播：产后传播：产后传播：母乳传播、密切母乳传播、密切母乳传播、密切母乳传播、密切接触接触接触接触，如，如，如，如唾液唾液唾液唾液等等等等2020/11/326HBV的母婴垂直传播 (1)宫内传播：经胎盘或其它途径 1 1 1 1、感染的时期：、感染的时期：、感染的时期：、感染的时期：孕晚期孕晚期70胎儿被感染胎儿被感染，中期约中期约25，早期约早期约10%2 2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性阳性、DNADNA滴度高滴度高病毒变异病毒变异抗抗HBsHBs不能中和突变不能中和突变HBVHBV免疫逃避免疫逃避3 3、分娩方式、分娩方式4 4、母乳喂养方式、母乳喂养方式影响影响HBVHBV母婴传播的因素母婴传播的因素2020/11/327 1、感染的时期：影响HBV母婴传播的因素2020/11/vvLinLinLinLin等提出等提出等提出等提出：剖宫产可能减少剖宫产可能减少剖宫产可能减少剖宫产可能减少HBVHBVHBVHBV母婴传播母婴传播母婴传播母婴传播vv张绍芳等张绍芳等张绍芳等张绍芳等：发现阴道分娩组新生儿乙肝发现阴道分娩组新生儿乙肝发现阴道分娩组新生儿乙肝发现阴道分娩组新生儿乙肝DNADNADNADNA拷贝数明显高于拷贝数明显高于拷贝数明显高于拷贝数明显高于剖宫产组剖宫产组剖宫产组剖宫产组vv王建设等王建设等王建设等王建设等：比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖剖剖剖宫产并不能降低母婴垂直传播宫产并不能降低母婴垂直传播宫产并不能降低母婴垂直传播宫产并不能降低母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率2020/11/328Lin等提出：分娩方式与母婴传播率2020/11/328综合分析（综合分析（7 7篇文献篇文献）：）：剖宫产剖宫产353人人，阴道产组，阴道产组1466人，人，其中阳性结果有其中阳性结果有3篇，阴性结果为篇，阴性结果为4篇篇结果结果：剖宫产可降低乙肝病毒的母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率2020/11/329综合分析（7篇文献）：分娩方式与母婴传播率2020/11/3v支持母乳喂养的观点：支持母乳喂养的观点：人肠粘膜中存在人肠粘膜中存在人肠粘膜中存在人肠粘膜中存在HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg抑制物，能使进入十二指肠的抑制物，能使进入十二指肠的抑制物，能使进入十二指肠的抑制物，能使进入十二指肠的HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg失活失活失活失活,所以，初乳中单纯所以，初乳中单纯所以，初乳中单纯所以，初乳中单纯HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性，而阳性，而阳性，而阳性，而HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA阴性阴性阴性阴性者哺乳可以起到主动免疫作用者哺乳可以起到主动免疫作用者哺乳可以起到主动免疫作用者哺乳可以起到主动免疫作用v杨晓等杨晓等：乳汁乳汁HBVHBV-DNADNA阳性率为阳性率为4242.6 6，母血和初乳的，母血和初乳的HBVHBV标志物阳性率呈高度一致性标志物阳性率呈高度一致性vv乳汁中乳汁中乳汁中乳汁中HBV-DNAHBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，是其具有传染性最可靠指标，是其具有传染性最可靠指标，是其具有传染性最可靠指标，初乳中初乳中初乳中初乳中HBV-DNAHBV-DNA阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播2020/11/330支持母乳喂养的观点：母乳喂养与垂直传播2020/11/330小结：小结：理论上，理论上，理论上，理论上，HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些工喂养感染乙肝的可能性大一些工喂养感染乙肝的可能性大一些工喂养感染乙肝的可能性大一些有学者有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非：乙肝病毒不经消化道传播，除非有有破损时。破损时。在主被动免疫前提下，在主被动免疫前提下，在主被动免疫前提下，在主被动免疫前提下，HBVHBVHBVHBV携带母亲对携带母亲对携带母亲对携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率初乳中初乳中初乳中初乳中HBV-DNAHBV-DNA阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播2020/11/331小结：母乳喂养与垂直传播2020/11/331结论：结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养权衡利弊，自行决定是否母乳喂养权衡利弊，自行决定是否母乳喂养权衡利弊，自行决定是否母乳喂养风险风险益处益处2020/11/332结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养风险益处2020/1HBV的母婴阻断的母婴阻断vv孕前处理措施孕前处理措施vv孕期处理措施孕期处理措施vv新生儿联合免疫新生儿联合免疫2020/11/333HBV的母婴阻断孕前处理措施2020/11/3331.1.1.1.婚前或孕前接种乙肝疫苗婚前或孕前接种乙肝疫苗婚前或孕前接种乙肝疫苗婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群非乙肝人群非乙肝人群非乙肝人群研究：研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果：结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV2.2.2.2.加强乙肝病毒携带者孕前咨询加强乙肝病毒携带者孕前咨询加强乙肝病毒携带者孕前咨询加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行孕前进行HBV筛查筛查HBVHBV携带者：携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠孕前预防措施孕前预防措施2020/11/334婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群孕前预防措施2020/11vv临床上最常见的几种疫苗：临床上最常见的几种疫苗：临床上最常见的几种疫苗：临床上最常见的几种疫苗：1.1.1.1.减毒减毒活活疫苗疫苗2.2.2.2.死疫苗死疫苗3.3.3.3.基因重组疫苗基因重组疫苗 -孕期应用是安全的孕期应用是安全的vv孕妇禁用的疫苗：孕妇禁用的疫苗：孕妇禁用的疫苗：孕妇禁用的疫苗：水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗苗等病毒性减毒活疫苗苗等病毒性减毒活疫苗苗等病毒性减毒活疫苗vv乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？2020/11/335临床上最常见的几种疫苗：孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？2020目前争议非常激烈，反对的观点：目前争议非常激烈，反对的观点：目前争议非常激烈，反对的观点：目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑对效果表示怀疑对效果表示怀疑对效果表示怀疑 成本效益低成本效益低成本效益低成本效益低，新生儿，新生儿，新生儿，新生儿全程及时全程及时全程及时全程及时联合免疫对联合免疫对联合免疫对联合免疫对双阳性母亲母婴传播双阳性母亲母婴传播双阳性母亲母婴传播双阳性母亲母婴传播的的的的阻断高阻断高阻断高阻断高达达达达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致乙肝免疫球蛋白可能会导致乙肝免疫球蛋白可能会导致乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒病毒病毒病毒变异变异变异变异变异后的病毒致病力变异后的病毒致病力变异后的病毒致病力变异后的病毒致病力不定，不定，不定，不定，影响影响影响影响疫苗疫苗疫苗疫苗预防作用预防作用预防作用预防作用生物制品，存在生物制品，存在生物制品，存在生物制品，存在感染血液传播疾病的可能感染血液传播疾病的可能感染血液传播疾病的可能感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物，沉积肾小球，沉积肾小球，沉积肾小球，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担基底膜上，增加肾脏的负担基底膜上，增加肾脏的负担基底膜上，增加肾脏的负担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？2020/11/336目前争议非常激烈，反对的观点：孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？子女数子女数HBsAg(+)HBsAg(+)数（）数（）母亲接受母亲接受HBIG HBIG 124 124 4 4（3.23.2）母亲未接受母亲未接受HBIGHBIG2532536 6（2.42.4）P0.05母亲孕期注射母亲孕期注射HBIGHBIG对新生儿对新生儿HBsAgHBsAg的影响的影响2020/11/337子女数HBsAg(+)数（）母亲接受HBIG 目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者1.1.1.1.孕孕孕孕28w28w28w28w起口服：拉米夫定起口服：拉米夫定起口服：拉米夫定起口服：拉米夫定100mg100mg100mg100mg、q.d q.d q.d q.d *结果结果结果结果：降低孕妇血降低孕妇血降低孕妇血降低孕妇血HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA含量，减少宫内感染含量，减少宫内感染含量，减少宫内感染含量，减少宫内感染2.2.2.2.拉米夫定用于乙肝病毒拉米夫定用于乙肝病毒拉米夫定用于乙肝病毒拉米夫定用于乙肝病毒含量高于含量高于含量高于含量高于l0l0l0l0 8 8 8 8gep/mlgep/mlgep/mlgep/ml3 3 3 3名孕妇从孕名孕妇从孕名孕妇从孕名孕妇从孕36363636周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫规接受主被动免疫规接受主被动免疫规接受主被动免疫2 2 2 2例新生儿例新生儿例新生儿例新生儿HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性，阳性，阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA阴性，阴性，阴性，阴性，3 3 3 3个月时均转阴个月时均转阴个月时均转阴个月时均转阴 而而而而8 8 8 8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿所生新生儿所生新生儿所生新生儿HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA均为阳性均为阳性均为阳性均为阳性争议：病毒含量已降至争议：病毒含量已降至争议：病毒含量已降至争议：病毒含量已降至0 0 0 0的孕妇仍有发生宫内传播！的孕妇仍有发生宫内传播！的孕妇仍有发生宫内传播！的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？2020/11/338目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者孕期阻断：应用拉米夫定？21.1.1.1.乙肝免疫球蛋白（被动）：乙肝免疫球蛋白（被动）：乙肝免疫球蛋白（被动）：乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（出生后单次、尽早（出生后单次、尽早（出生后单次、尽早（12121212小时内）肌肉注射小时内）肌肉注射小时内）肌肉注射小时内）肌肉注射100IU100IU100IU100IU也有报道在出生、也有报道在出生、也有报道在出生、也有报道在出生、1 1 1 1个月共注射个月共注射个月共注射个月共注射2 2 2 2次次次次2.2.2.2.乙肝疫苗（主动）：乙肝疫苗（主动）：乙肝疫苗（主动）：乙肝疫苗（主动）：出出出出生生生生24242424小小小小时时时时内内内内注注注注射射射射10g10g10g10g重重重重组组组组酵酵酵酵母母母母/20g/20g/20g/20g中中中中国国国国仓仓仓仓鼠鼠鼠鼠卵卵卵卵母母母母细细细细胞胞胞胞(CHO(CHO(CHO(CHO）乙型肝炎疫苗）乙型肝炎疫苗）乙型肝炎疫苗）乙型肝炎疫苗1 1 1 1、6 6 6 6个月各再注射个月各再注射个月各再注射个月各再注射10g10g10g10g效果：效果：效果：效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫2020/11/339乙肝免疫球蛋白（被动）：新生儿出生后：联合免疫2020/11关于新生儿联合免疫关于新生儿联合免疫l l新生儿大腿前部外侧注射；新生儿大腿前部外侧注射；新生儿大腿前部外侧注射；新生儿大腿前部外侧注射；l l接种越早越好，产房在断脐后立即注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；l l推推推推荐荐荐荐：HBsAg(-)HBsAg(-)HBsAg(-)HBsAg(-)者者者者，预预预预防防防防免免免免疫疫疫疫也也也也注注注注射射射射10g10g10g10g重重重重组组组组酵酵酵酵母母母母/20g/20g/20g/20g中中中中国国国国仓仓仓仓鼠鼠鼠鼠卵卵卵卵母母母母细细细细胞胞胞胞(CHO(CHO(CHO(CHO），条条条条件件件件不不不不允允允允许许许许，也也也也可可可可以以以以减减减减少少少少成成成成5g5g5g5g重重重重组酵母组酵母组酵母组酵母/10g/10g/10g/10g (CHO(CHO(CHO(CHO），但是免疫效果受影响；），但是免疫效果受影响；），但是免疫效果受影响；），但是免疫效果受影响；l l低低低低出出出出生生生生体体体体重重重重的的的的新新新新生生生生儿儿儿儿，理理理理论论论论上上上上待待待待WT2.0kgWT2.0kgWT2.0kgWT2.0kg再再再再注注注注射射射射，但但但但是是是是也也也也有有有有研研研研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；l l避避避避免免免免在在在在一一一一个个个个注注注注射射射射器器器器内内内内将将将将疫疫疫疫苗苗苗苗和和和和HBIGHBIGHBIGHBIG混混混混合合合合，疫疫疫疫苗苗苗苗使使使使用用用用前前前前要要要要充充充充分分分分摇摇摇摇匀匀匀匀，过过过过期期期期不不不不能能能能使使使使用用用用，不不不不能能能能冻冻冻冻结结结结，冻冻冻冻融融融融后后后后的的的的疫疫疫疫苗苗苗苗及及及及HBIGHBIGHBIGHBIG不不不不得得得得使使使使用用用用，疫疫疫疫苗苗苗苗在在在在4444冰冰冰冰箱箱箱箱保保保保存存存存，HBIGHBIGHBIGHBIG在在在在2 2 2 210 10 10 10 保保保保存存存存，常常常常温温温温下下下下不不不不能能能能30303030分钟分钟分钟分钟2020/11/340关于新生儿联合免疫新生儿大腿前部外侧注射；2020/11/3乙型肝炎的诊断及产科处理52020/11/341乙型肝炎的诊断及产科处理52020/11/341乙型肝炎临床诊断分类乙型肝炎临床诊断分类1.1.1.1.HBVHBVHBVHBV携带者携带者携带者携带者2.2.2.2.慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎3.3.3.3.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化4.4.4.4.隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA+有慢性乙型肝炎的临床表现可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤2020/11/342乙型肝炎临床诊断分类HBV携带者2020/11/342 血清血清HBsAgHBsAg阳性阳性 血清血清HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性 血清血清抗抗-HBc-IgM-HBc-IgM阳性阳性 肝内肝内HBcAgHBcAg和和/或或HBsAgHBsAg阳性，或阳性，或HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性如何诊断现症如何诊断现症HBVHBV感染？感染？2020/11/343 如何诊断现症HBV感染？2020/11/343HBV HBV DNADNAHbeAgHbeAgALTALT肝组织肝组织其它其它免疫耐免疫耐受期受期10105 5/ml/ml阳性阳性正常正常无明显异常无明显异常免疫清免疫清除期除期10105 5/ml/ml阳性阳性升高升高坏死炎症坏死炎症非活非活动动期期阴性阴性阴性阴性正常正常无明显异常无明显异常 HbeAbHbeAb阳性阳性123HBVHBV感染的三个时期感染的三个时期2020/11/344HBV DNAHbeAgALT肝组织其它免疫耐105/mlvv反映病毒量的变化反映病毒量的变化反映病毒量的变化反映病毒量的变化1.1.判断疾病程度及是否需药物治疗2.2.评价抗病毒药物疗效3.3.判断母婴传播几率vv结果结果结果结果1.1.定性：只报告阳性或阴性2.2.定量：反映病毒含量vvDNADNADNADNA阳性者都需药物治疗吗？阳性者都需药物治疗吗？阳性者都需药物治疗吗？阳性者都需药物治疗吗？主要取决转氨酶水平，升高主要取决转氨酶水平，升高-抗病毒治疗抗病毒治疗HBV-DNAHBV-DNA检测的意义检测的意义2020/11/345反映病毒量的变化HBV-DNA检测的意义2020/11/34在计划怀孕前进行在计划怀孕前进行体检体检评估自身评估自身状态状态1.1.检测检测HBV-DNA2.2.肝功能：肝功能：3.3.3.3.肝功正常半年以上，怀孕较为肝功正常半年以上，怀孕较为安全安全3.3.肝胆脾肝胆脾B超超孕前注意事项孕前注意事项2020/11/346在计划怀孕前进行体检评估自身状态孕前注意事项2020/111.1.1.1.急性乙肝急性乙肝急性乙肝急性乙肝积极积极积极积极治疗治疗治疗治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、肝功恢复正常、抗原指标转阴、肝功恢复正常、抗原指标转阴、肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复体力完全恢复体力完全恢复体力完全恢复怀孕怀孕怀孕怀孕2.2.2.2.慢性慢性慢性慢性HBVHBVHBVHBV感染：感染：感染：感染：(1)(1)(1)(1)病毒携带者（肝功正常）病毒携带者（肝功正常）病毒携带者（肝功正常）病毒携带者（肝功正常）可怀孕可怀孕可怀孕可怀孕(2)(2)(2)(2)慢性乙肝（肝功异常）慢性乙肝（肝功异常）慢性乙肝（肝功异常）慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗接受正规治疗接受正规治疗接受正规治疗肝功恢复正常半肝功恢复正常半肝功恢复正常半肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠年以上、病毒复制降低时再妊娠年以上、病毒复制降低时再妊娠年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：妊娠禁忌症：妊娠禁忌症：妊娠禁忌症：1.1.1.1.肝硬化，伴血小板肝硬化，伴血小板肝硬化，伴血小板肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进凝血功能障碍、脾亢进凝血功能障碍、脾亢进凝血功能障碍、脾亢进2.2.2.2.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症2020/11/347急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复1.1.盲目相信药物对病毒的作用盲目相信药物对病毒的作用希望希望把乙肝的传染性降低到零再怀孕把乙肝的传染性降低到零再怀孕错失最佳怀孕时机；错失最佳怀孕时机；2.2.盲目相信自身承受能力：孕前不对盲目相信自身承受能力：孕前不对身体全面评估，尤其是肝功能异常身体全面评估，尤其是肝功能异常者，抱着试一试的心态怀孕，者，抱着试一试的心态怀孕，相当相当危险危险两个误区两个误区2020/11/348盲目相信药物对病毒的作用希望把乙肝的传染性降低到零再怀孕 1 1、孕早期：、孕早期：积极治疗，病情重者好转后人流积极治疗，病情重者好转后人流 2 2、孕中期：、孕中期：加强监护，避免终止妊娠加强监护，避免终止妊娠监测肝功、监测肝功、HBV-DNAHBV-DNA ：1 1次次/4-6/4-6周周,异常异常及时及时处理处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理2020/11/349 1、孕早期：乙型肝炎产科处理2020/11/349乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理3 3、一般处理、一般处理休息休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病如抗结核药、治糖尿病 药物等药物等 4 4 4 4、预防感染、预防感染、预防感染、预防感染 对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等2020/11/350乙型肝炎产科处理3、一般处理2020/11/3505 5、抗病毒药物治疗、抗病毒药物治疗 病毒持续感染病毒持续感染肝炎慢性化肝炎慢性化干扰素干扰素核苷类似物：核苷类似物：抑制病毒复制抑制病毒复制，疗程长，疗程长治疗指征：治疗指征：HBVHBV复制复制：HBeAgHBeAg及及HBV DNAHBV DNA均阳性均阳性血清血清ALTALT异常异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理2020/11/3515、抗病毒药物治疗乙型肝炎产科处理2020/11/351