妇科腹腔镜学术讲座课件

妇科腹腔镜技术妇产科副主任医师：马启敏安阳市妇幼保健院妇科腹腔镜技术妇产科副主任医师：马启敏安阳市妇幼保健院1 1腹腔镜手术应用前景 随着现代医学模式的转变，医学和相关学科的迅猛发展，为随着现代医学模式的转变，医学和相关学科的迅猛发展，为微创妇科技术的推广应用创造了广阔的空间。自微创妇科技术的推广应用创造了广阔的空间。自19011901年俄国妇年俄国妇产学家产学家OttOtt首次应用腹腔镜技术以来，经过了一个世纪的漫长探首次应用腹腔镜技术以来，经过了一个世纪的漫长探索，腹腔镜技术以其特有的科学性、先进性和实用性等优点脱索，腹腔镜技术以其特有的科学性、先进性和实用性等优点脱颖而出，特别是近年来取得了许多重大突破，一跃成为现代妇颖而出，特别是近年来取得了许多重大突破，一跃成为现代妇科技术一大发展主流。科技术一大发展主流。我国是在我国是在2020世纪世纪7070年代末将腹腔镜手术运用于妇科良性疾年代末将腹腔镜手术运用于妇科良性疾病的诊治。目前国内大多县、市级以上的医院都已开展了妇科病的诊治。目前国内大多县、市级以上的医院都已开展了妇科腹腔镜检查和治疗性手术，适应症选择和手术技术也有较大发腹腔镜检查和治疗性手术，适应症选择和手术技术也有较大发展。它和传统的开腹手术、经阴道手术呈展。它和传统的开腹手术、经阴道手术呈“三足鼎立三足鼎立”之势，之势，并因其手术损伤小、出血少、康复快、住院时间短等优点，日并因其手术损伤小、出血少、康复快、住院时间短等优点，日益受到医生和病人青睐。益受到医生和病人青睐。腹腔镜手术应用前景 随着现代医学模式的转变，医学和相2 2妇科腹腔镜发展史l l法国的法国的PalmerPalmer是第一位将腹腔镜广泛地应用于临是第一位将腹腔镜广泛地应用于临床的妇科医生。床的妇科医生。l lHopkinsHopkins设计了杆状透镜系统（设计了杆状透镜系统（6060）l l德国的德国的FrangenheimFrangenheim和和PalmerPalmer继续发明了用腹腔继续发明了用腹腔镜电凝做输卵管绝育。镜电凝做输卵管绝育。l l盆腔镜的技术和器械操作方法的其他发展则归功盆腔镜的技术和器械操作方法的其他发展则归功于德国的于德国的Kurt SemmKurt Semm。l lSteptoeSteptoe及及EdwardsEdwards用腹腔镜发现了做试管婴儿的用腹腔镜发现了做试管婴儿的第一个卵母细胞。第一个卵母细胞。l lSteptoeSteptoe在腹腔镜下采卵作试管婴儿以及输卵管内在腹腔镜下采卵作试管婴儿以及输卵管内配子移植术。配子移植术。妇科腹腔镜发展史法国的Palmer是第一位将腹腔镜广泛地应用3 3 我院妇产科于2005年在我市率先开展了腹腔镜手术，从无到有，从小到大，迅速发展，到2008年底共施行了腹腔镜手术626例，手术所占开腹手术比例逐年上升，占手术总量的63.26%。安阳市妇幼保健院妇科腹腔镜手术主要经历了两个阶段，第一是探索阶段：在这个阶段主要对宫外孕、输卵管结扎、卵巢囊肿剥除、附件切除、盆腔粘连分解、输卵管通液、多囊卵巢打孔等病种的诊治，以上为类手术。第二阶段为发展提高：经过第一阶段的实践积累了一定的临床经验后，开展了腹腔镜协助阴式子宫全切除术，子宫次全切除术、子宫肌瘤剜除术等较难度大的术式，即类手术。其间手术配备了Ligasure（血管闭合器），使手术步骤简化，止血效果理想，省时、迅速、经济。最短的手术时间仅为30分，如宫外孕、卵巢肿物剔除等，较宫外孕开腹手术缩短1020分钟。下一步我们准备探索、开展重度子宫内膜异位症、骶前神经切除等高难度手术，总之我院妇科腹腔镜技术已成熟，正向纵深发展。我院腹腔镜手术的发展历程我院腹腔镜手术的发展历程 我院妇产科于2005年在我市率先开展了腹腔镜手4 4 年份年份项目项目20052005200620062007200720082008手术数手术数395395486486453453470470开腹手术开腹手术347347406406255255170170腹腔镜手腹腔镜手术术48488080198198300300占手术比例占手术比例（%）12.1512.1516.4616.4643.7043.7063.8263.82表（一）四年腹腔镜手术统计 年份2005200625 5 年份年份项目项目20052005200620062007200720082008住院手术住院手术例例 数数195195223223185185203203腹腔镜手术腹腔镜手术0 08 86868101101占手术比例占手术比例（%）0 03.593.5936.7636.7649.7649.76表（二）子宫肌瘤腹腔镜手术统计 年份20052006 6 年份年份项目项目20052005200620062007200720082008住院手术住院手术例例 数数49498282100100117117腹腔镜手术腹腔镜手术2020424280809292占手术比例占手术比例（%）40.8040.8051.3251.3280.0080.0078.6378.63表（三）良性卵巢肿瘤腹腔镜手术统计 年份200527 7 年份年份项目项目20052005200620062007200720082008住院手术住院手术例例 数数151151134134107107158158腹腔镜手术腹腔镜手术282830305050109109占手术比例占手术比例（%）18.6718.6722.4422.4446.8146.8168.9868.98表（四）异位妊娠腹腔镜手术统计 年份20052008 8 2005年始至2008年底，共施行了腹腔镜手术626例，腹腔镜手术所占的开腹手术比例逐年上升，到2008年底已达63.2%2005年始至2008年底，共施行了腹腔镜手术69 9妇科腹腔镜手术相关器械、设备及其工作原理妇科腹腔镜手术相关器械、设备及其工作原理1010光学系统 手术者在腹壁外操纵器械来完成手术必须在图像系统监视下进行图像系统由光源、光缆、腹腔镜、摄像机和监视器等几部分组成 光缆连接于腹腔镜与光源，摄像系统(包括摄像机、摄像头)连接于腹腔镜，并传送图像至监视器，腹腔镜手术医师在监视器的指引下进行手术。光学系统 手术者在腹壁外操纵器械来完成手术必须1111（一）、光 源l l 进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明白炽进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明白炽进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明白炽进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明白炽灯可将电能转变为热能，对腹腔内脏器造成损伤、科学家经过灯可将电能转变为热能，对腹腔内脏器造成损伤、科学家经过灯可将电能转变为热能，对腹腔内脏器造成损伤、科学家经过灯可将电能转变为热能，对腹腔内脏器造成损伤、科学家经过长期研究发现光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被长期研究发现光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被长期研究发现光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被长期研究发现光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被消耗掉，称为冷光源消耗掉，称为冷光源消耗掉，称为冷光源消耗掉，称为冷光源(网网网网l l l l一一一一31)31)31)31)冷光源对手术野提供照明冷光源对手术野提供照明冷光源对手术野提供照明冷光源对手术野提供照明对内脏器官无损伤，对内脏器官无损伤，对内脏器官无损伤，对内脏器官无损伤，但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤一常但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤一常但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤一常但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤一常用的冷光源有三种用的冷光源有三种用的冷光源有三种用的冷光源有三种l l 目前冷光源的光亮度调节分手动和自动调节，专家们建议采目前冷光源的光亮度调节分手动和自动调节，专家们建议采目前冷光源的光亮度调节分手动和自动调节，专家们建议采目前冷光源的光亮度调节分手动和自动调节，专家们建议采用有自动调节系统的氙灯或弧光灯，较合适于腹腔镜手术：自用有自动调节系统的氙灯或弧光灯，较合适于腹腔镜手术：自用有自动调节系统的氙灯或弧光灯，较合适于腹腔镜手术：自用有自动调节系统的氙灯或弧光灯，较合适于腹腔镜手术：自动调节的冷光源的光亮度是受摄像机输出咱动调节的冷光源的光亮度是受摄像机输出咱动调节的冷光源的光亮度是受摄像机输出咱动调节的冷光源的光亮度是受摄像机输出咱视频信号控制的，视频信号控制的，视频信号控制的，视频信号控制的，部分光源有主灯和备用灯，当使用的主灯泡烧毁时，备用灯泡部分光源有主灯和备用灯，当使用的主灯泡烧毁时，备用灯泡部分光源有主灯和备用灯，当使用的主灯泡烧毁时，备用灯泡部分光源有主灯和备用灯，当使用的主灯泡烧毁时，备用灯泡会自动点亮，保证手术顺利进行。会自动点亮，保证手术顺利进行。会自动点亮，保证手术顺利进行。会自动点亮，保证手术顺利进行。（一）、光 源 进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮1212连于腹腔镜的工作站1313冷光源1414（二）、光 缆l l 光缆用于连接冷光源与腹腔镜光缆用于连接冷光源与腹腔镜：有两种光缆，：有两种光缆，即液体导光束和导光纤维束即液体导光束和导光纤维束(图图l l，3 32)2)，常用后，常用后一种为方便使用与保养，外包折射率低的石英一种为方便使用与保养，外包折射率低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆。光缆规格直径光学隔离层，组成软的纤维光缆。光缆规格直径有有1 16mm6mm2 25mm5mm，3 35mm5mm和和4 45mm5mm：长：长度度180cIn180cIn，230cm230cm，250cm250cm，300cm300cm和和360cm360cm，通常手术使用长度通常手术使用长度230230360cm360cm。需经常检查光缆。需经常检查光缆的质量，注意使用保养，只能弯不能折，不使用的质量，注意使用保养，只能弯不能折，不使用时应盘旋状存放。光导纤维束损坏时应盘旋状存放。光导纤维束损坏2020以上，或以上，或中心区面积损坏大于中心区面积损坏大于2mm2mm时不能再使用。时不能再使用。（二）、光 缆 光缆用于连接冷光源与腹腔镜：1515导光纤维束光缆1616（三）、腹腔镜l l 腹腔镜体有摄像头接口、光缆接口和镜面，它通过传导冷光源的光束照腹腔镜体有摄像头接口、光缆接口和镜面，它通过传导冷光源的光束照腹腔镜体有摄像头接口、光缆接口和镜面，它通过传导冷光源的光束照腹腔镜体有摄像头接口、光缆接口和镜面，它通过传导冷光源的光束照亮手术野，同时又将手术野图像传至摄像头，亮手术野，同时又将手术野图像传至摄像头，亮手术野，同时又将手术野图像传至摄像头，亮手术野，同时又将手术野图像传至摄像头，选择有良好光传导和广角镜头选择有良好光传导和广角镜头选择有良好光传导和广角镜头选择有良好光传导和广角镜头的腹腔镜是手术成功的关键。临床使用的为硬管型内镜的腹腔镜是手术成功的关键。临床使用的为硬管型内镜的腹腔镜是手术成功的关键。临床使用的为硬管型内镜的腹腔镜是手术成功的关键。临床使用的为硬管型内镜(图图图图133)133)，最常用，最常用，最常用，最常用的直径为的直径为的直径为的直径为lOmmlOmm，镜面为，镜面为，镜面为，镜面为OO度或度或度或度或3030度；度；度；度；0 0度镜没有折光，视野中心在正前方，度镜没有折光，视野中心在正前方，度镜没有折光，视野中心在正前方，度镜没有折光，视野中心在正前方，旋转镜体其视野不会改变，操作方便：旋转镜体其视野不会改变，操作方便：旋转镜体其视野不会改变，操作方便：旋转镜体其视野不会改变，操作方便：3030度镜可对特殊角度的手术提供较好度镜可对特殊角度的手术提供较好度镜可对特殊角度的手术提供较好度镜可对特殊角度的手术提供较好的视野的视野的视野的视野j j妇科手术使用妇科手术使用妇科手术使用妇科手术使用0 0度镜最好：直径度镜最好：直径度镜最好：直径度镜最好：直径2 25mm5mm的腹腔镜称为微镜或针型镜，的腹腔镜称为微镜或针型镜，的腹腔镜称为微镜或针型镜，的腹腔镜称为微镜或针型镜，适用于微型手术，如妇科的输卵管复通术，对病人的脏器损伤和皮肤瘢痕小，适用于微型手术，如妇科的输卵管复通术，对病人的脏器损伤和皮肤瘢痕小，适用于微型手术，如妇科的输卵管复通术，对病人的脏器损伤和皮肤瘢痕小，适用于微型手术，如妇科的输卵管复通术，对病人的脏器损伤和皮肤瘢痕小，但直径小的内镜，其视角也小，手术视野也必然会受影响，手术操作时有一但直径小的内镜，其视角也小，手术视野也必然会受影响，手术操作时有一但直径小的内镜，其视角也小，手术视野也必然会受影响，手术操作时有一但直径小的内镜，其视角也小，手术视野也必然会受影响，手术操作时有一定难度，手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血渍玷污，其光定难度，手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血渍玷污，其光定难度，手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血渍玷污，其光定难度，手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血渍玷污，其光洁度氐，图像不清晰洁度氐，图像不清晰洁度氐，图像不清晰洁度氐，图像不清晰?腹腔内冷热温差改变，可导致镜面起雾，使视野模糊。腹腔内冷热温差改变，可导致镜面起雾，使视野模糊。腹腔内冷热温差改变，可导致镜面起雾，使视野模糊。腹腔内冷热温差改变，可导致镜面起雾，使视野模糊。术野出术野出术野出术野出 缸多，血凝块吸光大也会影响腹腔镜的视野效果：使用单电汲器械手缸多，血凝块吸光大也会影响腹腔镜的视野效果：使用单电汲器械手缸多，血凝块吸光大也会影响腹腔镜的视野效果：使用单电汲器械手缸多，血凝块吸光大也会影响腹腔镜的视野效果：使用单电汲器械手术，产生烟雾多也影响图像清晰度。以上各种情况均要及时处理，恢复视野术，产生烟雾多也影响图像清晰度。以上各种情况均要及时处理，恢复视野术，产生烟雾多也影响图像清晰度。以上各种情况均要及时处理，恢复视野术，产生烟雾多也影响图像清晰度。以上各种情况均要及时处理，恢复视野清晰，方可使手术顺利进行。清晰，方可使手术顺利进行。清晰，方可使手术顺利进行。清晰，方可使手术顺利进行。（三）、腹腔镜 腹腔镜体有摄像头接口、1717腹腔镜体1818（四）、电视摄像和监视系统l l 摄像和监视系统相当于腹腔镜手术医生的眼睛，是将手术摄像和监视系统相当于腹腔镜手术医生的眼睛，是将手术接触面形成内镜图像经摄像机头摄像，经图像处理器分析处理接触面形成内镜图像经摄像机头摄像，经图像处理器分析处理后，再将图像显示于监视器上，后，再将图像显示于监视器上，它真正体现了在腹腔手术中的它真正体现了在腹腔手术中的微创价值：整个系统包括摄像头微创价值：整个系统包括摄像头(图图134)134)、图像处理器、图像处理器(图图l l一一35)35)和电视监视器和电视监视器(图图136)136)三部分。三部分。l l 摄像头的关键元件是电筒祸合体件摄像头的关键元件是电筒祸合体件(cha(cha昭昭e coupled devicee coupled deviceCCD)CCD)，也称为，也称为“微型摄像机微型摄像机”，它使光信号转变为电能，经，它使光信号转变为电能，经视频系统处理后：悔图像显示在电视监视器上，其显像失真性视频系统处理后：悔图像显示在电视监视器上，其显像失真性小，清晰度高小，清晰度高=摄像摄像|f|f几的清晰度由水平方向能分辨的线数表示，几的清晰度由水平方向能分辨的线数表示，单晶片单晶片CCDCCD的摄像机约有的摄像机约有300300线以上，它不能产生多种啊包的清线以上，它不能产生多种啊包的清晰图像，所产生图像的包调和清晰度都较差：三晶片晰图像，所产生图像的包调和清晰度都较差：三晶片CCDCCD的摄的摄像机可以有像机可以有600600线以上，它的镜头有线以上，它的镜头有3 3个分别能接受红、蓝、绿个分别能接受红、蓝、绿j j种色的单晶片不仅能提高分辨率，而且图像色调逼真，进行种色的单晶片不仅能提高分辨率，而且图像色调逼真，进行妇科腹腔镜手术，应该使用妇科腹腔镜手术，应该使用3CCD3CCD摄像机一摄像机一l l （四）、电视摄像和监视系统 摄像和监视系统1919图像处理器电视监视器摄像头2020二、充气系统l l一、人工气腹一、人工气腹一、人工气腹一、人工气腹l l 腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气体膨张闭合的腹腔使愎壁和内脏器官分离，形成足够的手术体膨张闭合的腹腔使愎壁和内脏器官分离，形成足够的手术体膨张闭合的腹腔使愎壁和内脏器官分离，形成足够的手术体膨张闭合的腹腔使愎壁和内脏器官分离，形成足够的手术空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作气腹的好坏空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作气腹的好坏空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作气腹的好坏空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作气腹的好坏是进行腹腔镜手术成功的关键之一。是进行腹腔镜手术成功的关键之一。是进行腹腔镜手术成功的关键之一。是进行腹腔镜手术成功的关键之一。人工气腹通常采用穿刺针人工气腹通常采用穿刺针人工气腹通常采用穿刺针人工气腹通常采用穿刺针穿透腹璧将气体注入愎粒内并要控制气体注人的速度穿透腹璧将气体注入愎粒内并要控制气体注人的速度穿透腹璧将气体注入愎粒内并要控制气体注人的速度穿透腹璧将气体注入愎粒内并要控制气体注人的速度 在腹在腹在腹在腹腔镜手术中应采用自动充气系统，维持腹腔内压力存腔镜手术中应采用自动充气系统，维持腹腔内压力存腔镜手术中应采用自动充气系统，维持腹腔内压力存腔镜手术中应采用自动充气系统，维持腹腔内压力存121213n11113n111gg的安全范同内的安全范同内的安全范同内的安全范同内 不正确的气体充人可导致气体在腹壁内弥不正确的气体充人可导致气体在腹壁内弥不正确的气体充人可导致气体在腹壁内弥不正确的气体充人可导致气体在腹壁内弥散发生腹膜前或腹膜后气肿散发生腹膜前或腹膜后气肿散发生腹膜前或腹膜后气肿散发生腹膜前或腹膜后气肿(罔罔罔罔137137、8)8)影响手术野影响手术野影响手术野影响手术野如如如如l l果形成嗝下气肿，则影响呼吸功能。果形成嗝下气肿，则影响呼吸功能。果形成嗝下气肿，则影响呼吸功能。果形成嗝下气肿，则影响呼吸功能。二、充气系统一、人工气腹2121充气装置l l 充气装置由气腹机充气装置由气腹机(图图l l一一39)39)、贮气钢瓶、贮气钢瓶(Yt l(Yt l一一3 3一一10)10)或中心供或中心供气系统、气体连接胶管气系统、气体连接胶管(图图l l一一3 3一一l 1)l 1)和弹簧气腹针和弹簧气腹针(图图l312)l312)组成。组成。气腹机是将气体注入腹腔的仪器。目前气腹机的性能大大提高。可分气腹机是将气体注入腹腔的仪器。目前气腹机的性能大大提高。可分为半自动和全自动两种，每分钟最大充气量在为半自动和全自动两种，每分钟最大充气量在1 130L30L范围内自动调节。范围内自动调节。(一一)半自动气腹机半自动气腹机l l 此种气腹机由贮气箱、钢瓶、气体输出连接管组成，先将钢瓶内气此种气腹机由贮气箱、钢瓶、气体输出连接管组成，先将钢瓶内气体输入贮气箱再将贮气箱内气体通过压力调节输送管注入腹腔，不体输入贮气箱再将贮气箱内气体通过压力调节输送管注入腹腔，不能直接利用锅瓶中的气体，故流量较低充气速度慢半自动气腹机能直接利用锅瓶中的气体，故流量较低充气速度慢半自动气腹机属普通型机种，价格廉，故障少，仍适合于条件有限的医院使用属普通型机种，价格廉，故障少，仍适合于条件有限的医院使用l l (二二)全自动气腹机全自动气腹机l l 全自动气腹机是直接与钢瓶连接，机器的控制面板上有各种压力的全自动气腹机是直接与钢瓶连接，机器的控制面板上有各种压力的数字显示，包括每分钟充气流量数字显示，包括每分钟充气流量(L(Lmm抽抽)、腹腔内匮力、腹腔内匮力(1lJ(1lJ】11Hg)11Hg)、术中消耗的气体总量术中消耗的气体总量(L)(L)，能自动调控术前预先设定的气流量和腹腔，能自动调控术前预先设定的气流量和腹腔压力压力l l】3 31511llllHgj=1511llllHgj=充气装置 充气装置由气腹机(图l一39)、贮气钢瓶2222全自动气腹机2323气体的选择l l 人工气腹需要气体，选择适宜气体时人工气腹需要气体，选择适宜气体时I=I=立考虑的因素包括麻醉类型、生理适应性、立考虑的因素包括麻醉类型、生理适应性、毒性、易行性、安全性、灌气方法、费用和气体的非燃性一毒性、易行性、安全性、灌气方法、费用和气体的非燃性一用于气腹的气体有二氧用于气腹的气体有二氧化碳化碳(C02)(C02)、氧、氧(0(0：)、氧化亚氛、氧化亚氛(N(N：0)0)、氩气、氦气、空气等：、氩气、氦气、空气等：据报道据报道F F吼吼wsws是第一是第一位应用腹腔镜进行外科手术的医师他于位应用腹腔镜进行外科手术的医师他于19331933年首先报道了腹腔镜粘连松解术年首先报道了腹腔镜粘连松解术 当当时采用氧气建立气腹，以电切技术松解腹腔粘连，但由于氧气的助燃性，当电切接时采用氧气建立气腹，以电切技术松解腹腔粘连，但由于氧气的助燃性，当电切接通电流后发生腹内爆炸，这使他们陷人了极度恐慌，即改用通电流后发生腹内爆炸，这使他们陷人了极度恐慌，即改用C0C0、建立气腹目前大、建立气腹目前大多数腹腔镜手术医师都愿意采用多数腹腔镜手术医师都愿意采用CO2CO2充气：充气：C02C02是一种半惰性气体，价格便宜，是一种半惰性气体，价格便宜，而且而且CO2CO2的弥散系数高，是机体正常代谢的终末产物，很快被机体清除：的弥散系数高，是机体正常代谢的终末产物，很快被机体清除：C02C02极易溶于血极易溶于血液和组织中，系菲燃性气体，在腹膜的扩散没有任何形成气栓的危险液和组织中，系菲燃性气体，在腹膜的扩散没有任何形成气栓的危险 但是但是C02C02有导有导致高碳酸血症的可能性，过长时间的腹腔镜手术操作可因致高碳酸血症的可能性，过长时间的腹腔镜手术操作可因C0C0：潴留而引起心律失常：潴留而引起心律失常和酸中毒，有人建议心脏病患者可采用和酸中毒，有人建议心脏病患者可采用N N，0 0气腹一另外，在施行腹腔镜手术的过程气腹一另外，在施行腹腔镜手术的过程中，应用电外科器械，在密闭的腹腔内组织燃烧产生的烟雾，是人体组织高温分解中，应用电外科器械，在密闭的腹腔内组织燃烧产生的烟雾，是人体组织高温分解所产生的毒性化学产物，组织在低氧环境燃烧，增加所产生的毒性化学产物，组织在低氧环境燃烧，增加C0C0的发散，毒性化学产物经腹的发散，毒性化学产物经腹膜吸收后形成一氧化碳血红蛋白，膜吸收后形成一氧化碳血红蛋白，C02C02对血红蛋白亲和力比氧气大对血红蛋白亲和力比氧气大200200400400倍一所倍一所有的毒性物质可引起心率不齐或加剧术中和术后的并发症，因此，气腹中的烟雾必有的毒性物质可引起心率不齐或加剧术中和术后的并发症，因此，气腹中的烟雾必须及时排出体外。须及时排出体外。气体的选择 人工气腹需要气体，选择适宜气体2424储气瓶2525气腹针2626输气胶管2727冲吸系统l l 腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都会有出血为了保腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都会有出血为了保腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都会有出血为了保腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都会有出血为了保持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野所以冲洗一吸持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野所以冲洗一吸持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野所以冲洗一吸持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野所以冲洗一吸引系统是腹腔镜手术必要的装置：引系统是腹腔镜手术必要的装置：引系统是腹腔镜手术必要的装置：引系统是腹腔镜手术必要的装置：冲洗吸引器有电动和气体做压力两冲洗吸引器有电动和气体做压力两冲洗吸引器有电动和气体做压力两冲洗吸引器有电动和气体做压力两种，前者较常用种，前者较常用种，前者较常用种，前者较常用?它由冲洗吸引头、冲洗器它由冲洗吸引头、冲洗器它由冲洗吸引头、冲洗器它由冲洗吸引头、冲洗器(同同同同l l一一一一3 3一一一一13)13)、吸引管、吸引管、吸引管、吸引管、冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成=通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引泵泵泵泵(图图图图1 1314)314)，由两条胶管分别接连于金属吸引管，有冲洗和吸，由两条胶管分别接连于金属吸引管，有冲洗和吸，由两条胶管分别接连于金属吸引管，有冲洗和吸，由两条胶管分别接连于金属吸引管，有冲洗和吸引双重功能，由术者在台上按压冲洗或抽吸按钮来控制冲吸管还可引双重功能，由术者在台上按压冲洗或抽吸按钮来控制冲吸管还可引双重功能，由术者在台上按压冲洗或抽吸按钮来控制冲吸管还可引双重功能，由术者在台上按压冲洗或抽吸按钮来控制冲吸管还可用于分离组织、吸气、沣药，用于分离组织、吸气、沣药，用于分离组织、吸气、沣药，用于分离组织、吸气、沣药，l l 确是一种实用的特殊装置一良好的腹腔冲吸系统应具有下列条件：确是一种实用的特殊装置一良好的腹腔冲吸系统应具有下列条件：确是一种实用的特殊装置一良好的腹腔冲吸系统应具有下列条件：确是一种实用的特殊装置一良好的腹腔冲吸系统应具有下列条件：具有电动装置，有足够的负压吸引力；鲁具有无菌循环及保险装置具有电动装置，有足够的负压吸引力；鲁具有无菌循环及保险装置具有电动装置，有足够的负压吸引力；鲁具有无菌循环及保险装置具有电动装置，有足够的负压吸引力；鲁具有无菌循环及保险装置防止冲洗液溢出；防止冲洗液溢出；防止冲洗液溢出；防止冲洗液溢出；冲吸管的管腔应在冲吸管的管腔应在冲吸管的管腔应在冲吸管的管腔应在5n5n，以上，保证冲吸液通，以上，保证冲吸液通，以上，保证冲吸液通，以上，保证冲吸液通畅无阻；畅无阻；畅无阻；畅无阻；开关性能好：也可以自制简易冲一吸系统：将普通的输液开关性能好：也可以自制简易冲一吸系统：将普通的输液开关性能好：也可以自制简易冲一吸系统：将普通的输液开关性能好：也可以自制简易冲一吸系统：将普通的输液管接在冲洗管上，便是一个很好的冲洗系统；把胶管一头连接负压吸管接在冲洗管上，便是一个很好的冲洗系统；把胶管一头连接负压吸管接在冲洗管上，便是一个很好的冲洗系统；把胶管一头连接负压吸管接在冲洗管上，便是一个很好的冲洗系统；把胶管一头连接负压吸引器，一头连接吸弓引器，一头连接吸弓引器，一头连接吸弓引器，一头连接吸弓l l管，就是一个吸引系统。管，就是一个吸引系统。管，就是一个吸引系统。管，就是一个吸引系统。冲吸系统 腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都2828冲洗机2929冲洗吸引器3030电外科器械系统l l 电外科器械的基本理论l l 电外科器械主要包括单极、双极、I。唔asure、百克钳等，上述电外科器械都是以高频电为基础，通过高频电流发生器产生高频电，借助于单极、双极、Ligasure和PK刀进行腹腔镜下电凝、止血、电切、分离等各种操作，上述操作技术能否得心应手的运用，在很大程度上取决于是否掌握了高频电的发生及其工作原理。电外科器械系统 电外科器械的基本理论3131单双极混合一体的高频电流发生器3232妇科腹腔镜学术讲座课件3333妇科腹腔镜学术讲座课件3434妇科腹腔镜学术讲座课件3535妇科腹腔镜学术讲座课件3636妇科腹腔镜学术讲座课件3737妇科腹腔镜学术讲座课件3838妇科腹腔镜学术讲座课件3939妇科腹腔镜学术讲座课件4040妇科腹腔镜学术讲座课件4141妇科腹腔镜学术讲座课件4242妇科腹腔镜学术讲座课件4343妇科腹腔镜学术讲座课件4444妇科腹腔镜学术讲座课件4545妇科腹腔镜学术讲座课件4646妇科腹腔镜学术讲座课件4747妇科腹腔镜学术讲座课件4848妇科腹腔镜学术讲座课件4949妇科腹腔镜学术讲座课件5050妇科腹腔镜学术讲座课件5151妇科腹腔镜学术讲座课件5252妇科腹腔镜学术讲座课件5353妇科腹腔镜学术讲座课件5454妇科腹腔镜学术讲座课件5555妇科腹腔镜学术讲座课件5656妇科腹腔镜学术讲座课件5757妇科腹腔镜学术讲座课件5858缝合技术l l 腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止血方法，并使腹腔镜手腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止血方法，并使腹腔镜手术在方法、过程上更接近剖腹手术。所使用的持针器种类很多，以满术在方法、过程上更接近剖腹手术。所使用的持针器种类很多，以满足不同角度缝合的需要。妇科腹腔镜缝合所使用的持针器，其头部呈足不同角度缝合的需要。妇科腹腔镜缝合所使用的持针器，其头部呈弯月形，便于钳夹缝针。缝合技术可以用于很多的部位，最常使用缝弯月形，便于钳夹缝针。缝合技术可以用于很多的部位，最常使用缝合的部位是子宫壁间肌瘤剔除术后的肌层缝合。所选用的是可吸收的合的部位是子宫壁间肌瘤剔除术后的肌层缝合。所选用的是可吸收的I I号或号或号带针缝线。缝合时四步手法，将缝针摆成正常缝合位置，号带针缝线。缝合时四步手法，将缝针摆成正常缝合位置，第一步：左手持钳钳夹缝针第一步：左手持钳钳夹缝针(图图1 14 44747、48)48)；第二步：右手持针钳；第二步：右手持针钳钳夹缝线钳夹缝线(图图1 1449449、l l 50)50)：第三步：将缝线向前推，使持针钳、缝线、缝针摆成同一直：第三步：将缝线向前推，使持针钳、缝线、缝针摆成同一直线线(图图l l一一45l45l、52)52)；第四步：持针钳钳夹缝针尾部将缝针摆成缝；第四步：持针钳钳夹缝针尾部将缝针摆成缝合位置合位置(图图1 14 4，5353、54)54)，如此，便：帛缝针摆成缝合的状态。缝合，如此，便：帛缝针摆成缝合的状态。缝合时通过右手腕旋转时通过右手腕旋转9090。，使缝针的针尖也呈。，使缝针的针尖也呈9090。进针。进针(图图1 1。4 45555、56)56)，当缝针进入约，当缝针进入约12cm12cm后，右手反方向旋转后，右手反方向旋转9090。，左手帮助钳压。，左手帮助钳压组织，使缝针从肌层的对侧穿出组织，使缝针从肌层的对侧穿出(图图1-41-45757、58)58)。腹腔镜下的缝合。腹腔镜下的缝合不同于开腹手术那么轻巧，其操作难度极大，操作过程中，每缝一针不同于开腹手术那么轻巧，其操作难度极大，操作过程中，每缝一针都是一种艰难的动作。一个初学镜下缝合的医师，缝合一针大约需耗都是一种艰难的动作。一个初学镜下缝合的医师，缝合一针大约需耗时时15152020分钟，故必须勤学苦练，才能熟练掌握和运用自如。分钟，故必须勤学苦练，才能熟练掌握和运用自如。缝合技术 腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止血5959妇科腹腔镜学术讲座课件6060妇科腹腔镜学术讲座课件6161妇科腹腔镜学术讲座课件6262妇科腹腔镜学术讲座课件6363妇科腹腔镜学术讲座课件6464妇科腹腔镜学术讲座课件6565妇科腹腔镜学术讲座课件6666妇科腹腔镜学术讲座课件6767妇科腹腔镜学术讲座课件6868妇科腹腔镜学术讲座课件6969妇科腹腔镜学术讲座课件7070妇科腹腔镜学术讲座课件7171妇科腹腔镜学术讲座课件7272妇科腹腔镜学术讲座课件7373妇科腹腔镜学术讲座课件7474妇科腹腔镜学术讲座课件7575妇科腹腔镜学术讲座课件7676妇科腹腔镜学术讲座课件7777妇科腹腔镜学术讲座课件7878妇科腹腔镜学术讲座课件7979妇科腹腔镜学术讲座课件8080妇科腹腔镜学术讲座课件8181l(一一)适应证适应证l l1 1诊断性腹腔镜的适应症诊断性腹腔镜的适应症 （1 1）原发性和继发性不孕症）原发性和继发性不孕症 （2 2）输卵管炎可疑者）输卵管炎可疑者 （3 3）排卵障碍性不孕症，如多囊卵巢综合征、）排卵障碍性不孕症，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰。卵巢早衰。（4 4）子宫内膜异位症的早期诊断，正确分期）子宫内膜异位症的早期诊断，正确分期病灶清除等。病灶清除等。（5 5）子宫畸形、诊断和术前评估）子宫畸形、诊断和术前评估 （6 6）协助宫腔镜手术）协助宫腔镜手术(一)适应证8282 （7）盆腔轻度粘连分解等 （8）原因不明急、慢性下腹痛 （9）盆腔肿块 （10）异位妊娠的早期诊断 （11）节育器异位寻找 （12）子宫穿孔镜下修补术 （13）输卵管绝育术 （7）盆腔轻度粘连分解等8383l l2.治疗性手术腹腔镜的适应症 （1）输卵管伞端梗阻成形及粘连分解术 （2）卵巢活检 （3）助孕技术：卵子的抽吸、配子输卵管内移植术 （4）多囊卵巢综合征的打孔治疗 （5）卵巢良性肿瘤：卵巢囊性或囊实性包块直径6cm甚至达20cm，蒂扭转 绝经后发现附件包块2.治疗性手术腹腔镜的适应症8484（6 6）子宫肌瘤剥除术：）子宫肌瘤剥除术：年龄在年龄在4545岁以下或年龄岁以下或年龄4545岁，但未生育岁，但未生育或已生育，坚决要求保留子宫者或已生育，坚决要求保留子宫者 浆膜下子宫肌瘤，单个直径浆膜下子宫肌瘤，单个直径10cm10cm，肌壁，肌壁间肌瘤最好不超过间肌瘤最好不超过3 3个，浆膜下不受限制。个，浆膜下不受限制。（7 7）子宫次全切除术：）子宫次全切除术：多发子宫肌瘤大于等于多发子宫肌瘤大于等于6 6个需行子宫切除个需行子宫切除要求保留宫颈者要求保留宫颈者 子宫腺肌症需坚决保留宫颈者子宫腺肌症需坚决保留宫颈者 因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者。因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者。妇科腹腔镜学术讲座课件8585l（8）腹腔镜辅助阴式子宫切除术：多发性子宫肌瘤（6个）宫颈肌瘤 子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生 子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（CIN）等，且患者年龄50岁，或50岁但不需要保留生育功能并要求切除子宫者。子宫12周。（8）腹腔镜辅助阴式子宫切除术：8686l l(二二)禁忌证禁忌证l l1 1绝对禁忌证绝对禁忌证l l (1)(1)心脏代偿功能不全或中、重度肺功能不全不能耐受气腹、心脏代偿功能不全或中、重度肺功能不全不能耐受气腹、特殊体位特殊体位(15(15。3030。的头低位。的头低位)及频繁体位改变者。及频繁体位改变者。l l (21 (21急性弥散性盆腔腹膜炎伴严重胀气者。急性弥散性盆腔腹膜炎伴严重胀气者。l l (3)(3)绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻。l l (4)20 (4)20周以后妊娠。周以后妊娠。l l (5)(5)大的膈疝或腹壁疝已有嵌顿者。大的膈疝或腹壁疝已有嵌顿者。l l (6)(6)非囊性巨大盆、腹腔包块影响人工气腹或不能置镜者。非囊性巨大盆、腹腔包块影响人工气腹或不能置镜者。l l (7)(7)严重的急性内出血性休克。严重的急性内出血性休克。l l (8)(8)严重盆、腹腔粘连影响人工气腹或不能置镜者。严重盆、腹腔粘连影响人工气腹或不能置镜者。l l (9)(9)出血性疾病未得到控制者。出血性疾病未得到控制者。l l (10)(10)未接受过腹腔镜检查和手术培训的无经验手术者。未接受过腹腔镜检查和手术培训的无经验手术者。(二)禁忌证8787l l2相对禁忌证l l (1)既往腹部手术史或感染性肠道疾病。l l (2)过度肥胖与消瘦。l l (3)巨大盆、腹腔肿块。l l (4)器官移位或扩大。l l (5)妊娠20周以前。l l (6)麻醉药物过敏史。l l (7)出血性疾病史(稳定期)。2相对禁忌证8888 结束语 目前我院妇科已积累了丰富的临床经验，腹腔镜下各种术式已趋于成熟，在我市率先达到了妇科腹腔镜手术常规化、规模化。结束语 目前8989感谢您的聆听再见安阳市妇幼保健院感谢您的聆听再见安阳市妇幼保健院9090