妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件

妇科肿瘤癌保留生育功能治疗妇科肿瘤癌保留生育功能治疗妇科肿瘤癌保留生育功能治疗妇科肿瘤1癌症的发病率癌症的发病率v2015年2月4日WHO发布了2012年全球癌症统计报告：v在女性中，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌分别发病率占第四、六、七位。v全球年发病患者分别是：宫颈癌527600，子宫内膜癌319600，卵巢癌238700。v年死亡率：宫颈癌265700，卵巢癌151900。癌症的发病率2015年2月4日WHO发布了2012年全球癌2我国癌症统计我国癌症统计v2015年2月我国在中国癌症研究杂志也公布了2011年中国恶性肿瘤发病及死亡分析数据。v我国女性中：宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌发病率占据第六、九、十位。v发病率分别为：宫颈癌13.4/10万，内膜癌8.79/10万，卵巢癌6.89/10万。我国癌症统计2015年2月我国在中国癌症研究杂志也公布了3保留生育保留生育v随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提高，许多恶性肿瘤得以早期诊断、早期治疗；v近年来，一些恶性肿瘤的发病逐步年轻化，有生育要求的患者越来越多；v妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视。保留生育随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提4肿瘤患者保留生育原则肿瘤患者保留生育原则v针对年轻并有强烈生育要求的患者v无绝对不孕因素v患者能够定期随访v精确的术前评估：病理评估、分期的评估v严格掌握治疗指征v详细交代病情及治疗风险v取得知情同意肿瘤患者保留生育原则针对年轻并有强烈生育要求的患者5临床指南临床指南v美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中分别对宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治疗。v2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南v2012年该指南由专家小组修订，但总体原则未变。v2014年中华医学会肿瘤分会制定了我国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的临床指南。临床指南美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中分别对宫颈癌、6子宫颈癌子宫颈癌保留生育以手术为主保留生育以手术为主子宫颈癌保留生育以手术为主7宫颈癌的特点宫颈癌的特点v发病年轻：大约发病年轻：大约25%25%的宫颈癌的宫颈癌4025%的宫颈癌40岁。8I I期：癌灶局限于宫颈期：癌灶局限于宫颈。I Ia a：早期浸润癌早期浸润癌,微癌微癌,镜下诊断癌。镜下诊断癌。I Ia a1 1：浸润深度距基底膜向下：浸润深度距基底膜向下3mm3mm，宽度宽度7mm7mm；IaIa2 2：浸润深度：浸润深度3mm,3mm,但但5mm,5mm,宽度宽度7mm7mm。I Ib b：凡超过凡超过I Ia a范围或肉眼可见癌灶者范围或肉眼可见癌灶者,均为均为I Ib b期期。I Ib b1 1：癌灶癌灶 直径直径 4cm4cm4cm。宫颈癌宫颈癌的的FIGOFIGO分期分期20092009年修订年修订I期：癌灶局限于宫颈。宫颈癌的FIGO分期2009年修订9妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件10宫颈癌的预后宫颈癌的预后宫颈癌的预后11宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术（Fertility-sparingsurgery）v宫颈锥切术宫颈锥切术v宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术宫颈癌保留生育功能手术（Fertility-sparing12Ia1Ia1期宫颈癌期宫颈癌-冷刀锥切术冷刀锥切术（Cold Knife ConizationCold Knife Conization，CKCCKC）v自自18341834年年LisfrancLisfranc首首次次报报导导以以来来，锥锥切切用用于于治治疗疗宫颈病变已有上百年的历史。宫颈病变已有上百年的历史。Ia1期宫颈癌-冷刀锥切术（ColdKnifeConi13NCCN指南（2015.V2）锥切适应证：vIA1无LVSI如边缘切净，无LVSI_期待妊娠如边缘阳性，再次锥切或宫颈广泛切除。vIA2原则上行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术，但如果行锥切，如果锥切边缘（-），盆腔淋巴结（-），IA2患者也可随访。NCCN指南（2015.V2）锥切适应证：14宫颈癌锥切的适应证宫颈癌锥切的适应证适合于子宫颈微小浸润癌vIa1期和Ia2期子宫颈鳞癌；vIa1期子宫颈腺癌。v浸润深度3mm，v无LVSI。切除范围v宽度应达病灶外0.3cm，锥高2.02.5cm指南指南宫颈癌锥切的适应证适合于子宫颈微小浸润癌指南15锥切术后病变残留或复发的高危因素v切缘阳性国际妇产科联盟(FIGO)推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ib1期子宫颈癌处理。vLVSI对于Ia1期子宫颈癌伴有LVSI和Ia2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术。v子宫颈间质受累v病变的多中心性锥切术后病变残留或复发的高危因素切缘阳性16广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomyRT）DargentDargent等于等于1994年年首次介绍首次介绍了该术式了该术式广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelecto17NCCN指南（2015.V2）宫颈广泛切除术适应证。vIA1+LVSI宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术vIA2广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术vIB1广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术病灶严格限制2cm病灶2-4cm由主治医师决定是否保留生育除外小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤。NCCN指南（2015.V2）宫颈广泛切除术适应证。18手术适应证的争议手术适应证的争议肿瘤大小和肿瘤大小和LVSIv对于对于IB1IB1病灶病灶2cm2cm，复发的风险显著增高，复发的风险显著增高，肿瘤肿瘤2cm2cm,2cm,复发率达复发率达20%20%。vRoyRoy及及PlantePlante报道了报道了100100例例RTRT，其中，其中5 5例复发，例复发，4 4例有例有LVSILVSI。故提出。故提出LVSILVSI不适宜选择不适宜选择RTRT。手术适应证的争议肿瘤大小和LVSI对于IB1病灶2c19子宫颈广泛性切除术子宫颈广泛性切除术(radical_rachelectomy，RT)手术指征：v渴望生育的年轻患者；v患者不存在不育的因素；v肿瘤2cm；v临床分期为Ia2Ib1期；v鳞癌或腺癌；v阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；v未发现区域淋巴结有转移。指南指南子宫颈广泛性切除术(radical_rachelectom20RT的肿瘤结局Plante等回顾319例，总复发率为4.1%，死亡率2.5%。Beiner等对比90对RT和RH后复发（5/90vs.1/90）及死亡（3/90vs.1/90），发现5年无复发生存率（95%vs.100%）及5年生存率（99%vs.100%）均无明显差异。Lanowska等前瞻性研究，225例，中位随访37个月（0-171个月），复发8例，死亡4例，5年无瘤生存率94.4%，总生存率97.4%。Plante等随访125例，中位随访93个月（4-225个月），6例(4.8%)复发、2例(1.6%)死亡。5年无瘤生存率为95.8%。近期总结近期总结520520例例RVTRVT，平均随访，平均随访4 4年：年：复发率复发率4.2%4.2%，死，死亡率亡率2.8%2.8%。RT的肿瘤结局Plante等回顾319例，总复发率为4.1%21宫颈广泛切除术后妊娠结局Plante等随访125例，妊娠人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流产及中期流产率分别为20%、3%。Speiser等随访212例，76例计划妊娠中50例患者共60次妊娠，5例(8.3%)早期流产，3例(5.0%)中期流产,15例(25.0%)早产，27例患者(45.0%)足月分娩，4例妊娠中。病例回顾总结RVT患者中报道了250例的成功妊娠，在试孕的病人中占41%-79%，其中28%早产，40%为足月产。中期流产率为普通人群的2倍(8%-10%vs4%)，而早期流产率并不高。约25%-30%试孕病人继发不孕。宫颈广泛切除术后妊娠结局Plante等随访125例，妊娠人次22术前评估术前评估v患者生育意愿及生育能力评估。患者生育意愿及生育能力评估。v患者知情同意：肿瘤结局和生育结局。患者知情同意：肿瘤结局和生育结局。v有经验的三合诊检查有经验的三合诊检查：宫旁浸润，阴道条件，宫颈宫旁浸润，阴道条件，宫颈管长度。管长度。v病理学诊断核实：肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类病理学诊断核实：肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类型，分化程度，是否有型，分化程度，是否有LVSILVSI。v影像学评估：影像学评估：B B超、超、MRIMRI或或CTCT了解肿瘤体积及了解肿瘤体积及间质浸间质浸润润，有无宫旁浸润，有无淋巴结转移。，有无宫旁浸润，有无淋巴结转移。MRI评估临评估临床分期准确率达床分期准确率达96.7。v阴道镜评估宫颈病灶直径。阴道镜评估宫颈病灶直径。术前评估患者生育意愿及生育能力评估。23RT的术式的术式经阴道广泛阴道广泛宫颈切除切除术+腹腔腹腔镜盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术（Radical Vaginal TrachelectomyRadical Vaginal Trachelectomy，RVTRVT）腹腔腹腔镜广泛广泛宫颈切除切除术+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Laparoscopic Vaginal Radical TrachelectomyTrachelectomy，LVRTLVRT）经腹广泛腹广泛宫颈切除切除术+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术 （Abdominal Radical TrachelectomyAbdominal Radical Trachelectomy，ARTART）RT的术式经阴道广泛宫颈切除术+腹腔镜盆腔淋巴结切除术（Ra24RT手术方法手术方法目前多目前多采用采用ShepherdShepherd等（等（19981998年）的方法，到年）的方法，到20102010年已报道年已报道了了500500例例RVTRVT手术手术；先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理无淋巴结累先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理无淋巴结累及及切除阴道壁、骶主韧带各切除阴道壁、骶主韧带各2cm2cm在子宫颈峡部在子宫颈峡部0.50.51cm1cm以下切除全部宫颈以下切除全部宫颈 冰冻病理确认内切缘无癌组织浸润冰冻病理确认内切缘无癌组织浸润吻合子宫峡部与阴道吻合子宫峡部与阴道 RT手术方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法25阴道动脉子宫动脉RT的手术切除范围的手术切除范围阴道动脉子宫动脉RT的手术切除范围26RT的手术切除范围的手术切除范围23cm阴道壁子宫A下行支宫颈内口子宫峡部输尿管切除标本宫旁及阴道旁组织RT的手术切除范围23cm阴道壁子宫A下行支宫颈内口子宫峡27妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件28妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件29妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件30新辅助化疗新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapyNeoadjuvant chemotherapy，NACT)NACT)vNACT是指在手术或放疗前给予化疗，目的是缩小是指在手术或放疗前给予化疗，目的是缩小瘤体，创造手术机会，提高切除成功率。瘤体，创造手术机会，提高切除成功率。v目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机会，已有成功妊娠的报道。会，已有成功妊娠的报道。v化疗可能减少卵巢储备。化疗可能减少卵巢储备。v目前目前NACT用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局及妊娠结局尚无定论。及妊娠结局尚无定论。新辅助化疗（Neoadjuvantchemotherap31妇科肿瘤癌保留生育功能治疗课件32我们的经验我们的经验北京市科委项目子课题北京市科委项目子课题“宫颈癌妇女保留生育功能宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究手术适应证研究”，至，至2011.122011.12北京市北京市7 7家医院家医院1111例例NACTNACT后保留生育功能治疗的宫颈癌患者。后保留生育功能治疗的宫颈癌患者。v鳞癌鳞癌9 9例，腺癌例，腺癌2 2例。例。v年龄：年龄：28.83.428.83.4岁，其中未生育者岁，其中未生育者7 7例。例。v分期：分期：IA2IA2期（合并期（合并LVSILVSI）1 1例例IB1IB1期病灶期病灶2-4cm 102-4cm 10例例v分级：分级：G2 4G2 4例，例，G3 7G3 7例。例。我们的经验北京市科委项目子课题“宫颈癌妇女保留生育功能手术33治疗过程与结局治疗过程与结局v手术方式：手术方式：1010例例RVT+1RVT+1例例ARTARTv5 5例患者术后行例患者术后行1 16 6个疗程化疗，化疗期间使个疗程化疗，化疗期间使用用GnRH-aGnRH-a类药物保护卵巢功能。类药物保护卵巢功能。v平均随访平均随访24.417.524.417.5月，无肿瘤复发。月，无肿瘤复发。v1111例中例中7 7例术后有妊娠计划，例术后有妊娠计划，2 2例患者共例患者共3 3次妊次妊娠，娠，2 2例足月妊娠剖宫产。例足月妊娠剖宫产。治疗过程与结局手术方式：10例RVT+1例ART34其他保留生育功能的手术治疗其他保留生育功能的手术治疗有报道早期宫颈癌患者在诊断性宫颈锥切术后有65%的患者病灶已完全去除。Rob等于2007年提出非广泛宫颈切除术，包括：单纯宫颈切除术、大锥切。他们对34例IA1-IB1患者回顾性分析：先行腹腔镜下前哨淋巴结活检及盆腔淋巴结切除术，随后10例大锥切（IA1期伴LVSI及IA2期）及24例单纯宫颈切除术（IB1期，肿瘤2cm），平均随访47个月，1例复发，17例妊娠，11例分娩。对于此术式总体安全性方面尚无明确证据，需大样本研究。其他保留生育功能的手术治疗有报道早期宫颈癌患者在诊断性宫颈锥35RT术后的随访术后的随访v半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和SCC检测，必要时可行CT、MRI和PET-CT检查。v若无异常，此后每2个月随诊1次v1年后每3个月随诊1次v3年后每半年随诊1次。v每3个月进行1次TCT，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。v多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。指南指南RT术后的随访半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B超36宫颈癌的卵巢保留宫颈癌的卵巢保留v鳞癌的卵巢转移率1，因此，早期鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。v腺癌约10，而早期腺癌患者常规切除双侧卵巢。早期宫颈癌保留卵巢的指征：v病理类型为子宫颈鳞癌；v患者年龄45岁；v肿瘤2cm；v无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；v无明确的淋巴结转移。指南指南宫颈癌的卵巢保留鳞癌的卵巢转移率1，因此，早期鳞癌患者37子宫内膜癌子宫内膜癌大剂量高效孕激素的治疗大剂量高效孕激素的治疗子宫内膜癌大剂量高效孕激素的治疗38子宫内膜癌子宫内膜癌v大约3-5%的内膜癌患者年龄40岁。v内膜癌患者大多发展于内膜病变、PCOS患者或合并内分泌失调，相当一部分患者不孕。子宫内膜癌大约3-5%的内膜癌患者年龄40岁。39NCCN指南（2015.V2）v适应症高分化IA期除外高级别病变、浆乳癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫平滑肌肉瘤。v治疗方法：大剂量孕激素或曼月乐环大约50%完全缓解每3-6个月行内膜活检v切除子宫+双附件指征完成生育：年轻女性治疗后35%能成功妊娠，但最终35%复发率。疾病进展激素治疗6-9个月后仍未缓解NCCN指南（2015.V2）适应症40子宫内膜癌保留生育能力子宫内膜癌保留生育能力药物治疗的适应证药物治疗的适应证v患者年龄40岁；v有强烈的生育要求；v病理类型为子宫内膜样腺癌；v病理分化程度为高分化；v病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累；vPR表达阳性(适用于孕激素治疗者)；v患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗者)；v患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。指南指南子宫内膜癌保留生育能力药物治疗的适应证患者年龄40岁；指41重要的治疗前评估重要的治疗前评估v病史：月经、婚育史；既往治疗过程及治疗反应；Pcos、不孕症、DM、高脂血症等。v查体及全身状况评估：BMI。v病理：类型、分化、受体v疾病程度：彩超或MRI评估有无肌层浸润：CT、MRI，必要时PET或腹腔镜检查评估盆腔淋巴结受累情况。重要的治疗前评估病史：月经、婚育史；既往治疗过程及治疗反应；42治疗方法v大剂量高效孕激素甲羟孕酮片，250500m/d；甲地孕酮片，160480m/d。v其他治疗方法：适用于肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)；左炔诺酮宫内缓释系统(LNGIus)；芳香化酶抑制剂，如来曲唑。v合并症的全身综合治疗：减肥、降脂；诊断和治疗糖尿病。指南指南治疗方法大剂量高效孕激素指南43性激素药物副反应性激素药物副反应v肝功能异常v血栓栓塞性疾病v体质量增加v不规则阴道流血v乳房胀痛v食欲下降v恶心、呕吐v皮疹性激素药物副反应肝功能异常44疗效评估疗效评估v连续药物治疗3个月为1个疗程进行常规评估：行彩超和(或)MRI评估子宫内膜厚度及有无肌层浸润；宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。指南指南疗效评估连续药物治疗3个月为1个疗程进行常规评估：指45疗效判定疗效判定v完全缓解：癌灶消失；v部分缓解：子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶，伴腺体退化萎缩；v无反应或病情稳定：内膜无变化，有残余癌灶，子宫内膜无退化和萎缩现象；v疾病进展：出现肌层浸润或子宫外病变。指南指南疗效判定完全缓解：癌灶消失；指南46停药指征符合下列任何情况之一，可终止药物治疗。v有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变，即疾病进展。v患者不再要求保留生育功能。v疗效评估已达完全缓解。v出现严重副反应无法继续治疗。v持续治疗6个月，肿瘤无反应者。指南指南停药指征符合下列任何情况之一，可终止药物治疗。指南47随访随访治疗停止后每36个月定期随诊：v月经情况v盆腔超声检测子宫内膜情况，如有子宫内膜异常增厚或占位病变、不规则阴道流血，行诊刮以了解子宫内膜情况。指南指南随访治疗停止后每36个月定期随诊：指南48完全缓解患者的后续治疗完全缓解患者的后续治疗暂无生育要求者暂无生育要求者目的是防止复发。v有保留生育功能意愿者：有规律月经，观察、测基础体温。无规律月经或无排卵者：v口服孕激素12d月；v口服短效避孕药，每月定期撤退出血；v曼月乐环。v无生育要求者：曼月乐环；手术切除子宫。指南指南完全缓解患者的后续治疗暂无生育要求者目的是防止复发。指南49完全缓解患者的后续治疗完全缓解患者的后续治疗积极要求生育者积极要求生育者目的是生育。v既往无不孕病史：观察周期月经，监测基础体温以排卵，争取自然妊娠；如6个月仍未自然妊娠，进行不孕检查及辅助生殖技术治疗。v既往有不孕病：监测排卵、精液常规、子宫碘油造影，如发现异常进行个体化处理；如未发现异常，期待妊娠；仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。指南指南完全缓解患者的后续治疗积极要求生育者目的是生育。指南50内膜癌保留生育功能治疗后内膜癌保留生育功能治疗后的肿瘤结局的肿瘤结局2008年系统回顾：v1966-2007年文献报道45岁以下内膜癌患者共133例：v平均激素治疗6个月；v平均反应时间12周；v76%患者完全缓解，其中66%患者无复发，34%患者复发；v24%患者治疗无效。内膜癌保留生育功能治疗后的肿瘤结局2008年系统回顾：51内膜癌保留生育功能治疗后内膜癌保留生育功能治疗后的妊娠结局的妊娠结局v2014年报道：2004-2011年单个中心报道年龄40岁要求保留生育功能的内膜癌患者9例v癌灶均位于息肉上，v一例患者内膜癌复发，一例患者发现卵巢癌；v一例患者助孕后足月分娩，一例患者助孕后又流产。内膜癌保留生育功能治疗后的妊娠结局2014年报道：2004-52早期内膜癌卵巢保留早期内膜癌卵巢保留v文献报道（JClinOncol，2009;27:1214)，随访16年，绝经前女性IA和IB期内膜癌保留卵巢是安全的，并不增加癌症相关死亡率。早期内膜癌卵巢保留文献报道（JClinOncol，20053卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤手术及生殖技术的结合应用手术及生殖技术的结合应用卵巢恶性肿瘤手术及生殖技术的结合应用54卵巢癌的特点卵巢癌的特点v平均发病年龄平均发病年龄5959岁。岁。v五年生存率仅五年生存率仅40-50%40-50%。发生于盆腔深部，早期无症状，缺乏简便易行、特异发生于盆腔深部，早期无症状，缺乏简便易行、特异的早期诊断方法，初诊时约的早期诊断方法，初诊时约75%75%已属晚期（已属晚期（IIIIIIIVIV期）期）；手术、放化疗难以治愈，易复发，常在缓解手术、放化疗难以治愈，易复发，常在缓解2-32-3年后年后复发。复发。卵巢癌的特点平均发病年龄59岁。55卵巢癌的遗传倾向卵巢癌的遗传倾向v大约10-15%的卵巢癌为遗传性卵巢癌。v90%的遗传性卵巢癌来自BRCA1和BRCA2基因突变，BRCA1突变的妇女其一生中患卵巢癌的几率是40-50%，BRCA2是20-30%。v10%的遗传性卵巢癌属HNPCC综合征（hereditary non-polyposis colon cancer，遗传性非息肉结肠癌综合征。卵巢癌的遗传倾向大约10-15%的卵巢癌为遗传性卵巢癌。56卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤v组织学类型：组织学类型：无性细胞瘤（无性细胞瘤（DysgerminomaDysgerminoma）内胚窦瘤（内胚窦瘤（endodermal sinus tumorendodermal sinus tumor）胚胎癌（胚胎癌（embryonal cell carcinomaembryonal cell carcinoma）绒毛膜癌（绒毛膜癌（choriocarcinomachoriocarcinoma）畸胎瘤（畸胎瘤（teratomateratoma）多胚瘤（多胚瘤（polyembryonapolyembryona）混合生殖细胞瘤（混合生殖细胞瘤（mixed germ cell tumorsmixed germ cell tumors）v好发于好发于20204040岁女性岁女性v有相对较好的预后有相对较好的预后卵巢生殖细胞肿瘤组织学类型：57无性细胞瘤无性细胞瘤58内胚窦瘤内胚窦瘤59未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤60卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤（Sex cord-stromal tumors of the ovary)Sex cord-stromal tumors of the ovary)v占卵巢恶性肿瘤的占卵巢恶性肿瘤的15%v大多数为低度恶性潜能或良性大多数为低度恶性潜能或良性v远期预后好远期预后好v包括：包括：颗粒细胞瘤（颗粒细胞瘤（Granulosacelltumor)纤维瘤纤维瘤(fibroma tumor)(fibroma tumor)卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤(thecoma cell tumor)(thecoma cell tumor)支持细胞瘤支持细胞瘤(sertoli stromal cell tumor)(sertoli stromal cell tumor)两性母细胞瘤两性母细胞瘤(gynandroblastoma)(gynandroblastoma)卵巢性索间质肿瘤（Sexcord-stromaltum61NCCN指南（2015.V1）适用于低危肿瘤：v低级别的IA或IC期（除IB期）的上皮性卵巢癌vIA或IC期的性索间质肿瘤v所有期别的生殖细胞肿瘤v恶性潜能未定肿瘤NCCN指南（2015.V1）适用于低危肿瘤：62NCCN指南（2015.V1）v上皮性卵巢癌应行完整的手术分期，因为30%患者会分期上升。v生殖细胞肿瘤，推荐行完整的分期手术；但对于儿童、青春期患者不建议分期手术。v对于性索间质肿瘤推荐行完整的分期手术，但可不行淋巴结切除术。v交界肿瘤尽管行分期手术有可能分期升级，但切除大网膜及淋巴结不改善预后，因此，有生育要求的可不行分期手术，单纯附件切除。NCCN指南（2015.V1）上皮性卵巢癌应行完整的手术分63卵巢上皮性癌卵巢上皮性癌v患者年龄35岁，渴望生育；v手术病理分期为Ia期；v高分化；v对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；v腹腔细胞学检查阴性；v“高危区域”(包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性；v有随诊条件；v完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。指南指南卵巢上皮性癌患者年龄35岁，渴望生育；指南64卵巢恶性生殖细胞肿瘤v多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；v复发也很少在对侧卵巢和子宫，切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后；v化疗敏感。因此，保留生育功能可作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，不受期别的限制。指南指南卵巢恶性生殖细胞肿瘤多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；指南65手术范围v患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫；v尽可能将转移病灶切除干净；v术后辅以化疗，化疗期间进行卵巢保护。v对早期的卵巢无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤，同时还应行大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如手术病理分期为Ia1期，术后可不予化疗。指南指南手术范围患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫；66卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤(Borderlineovariantumors，BOT)v大约10-15%的上皮性卵巢肿瘤为交界性肿瘤v高发年龄为45-49岁，三分之一年龄40岁，这部分人中有相当多的人仍希望保留生育能力。v大部分交界肿瘤行为类似于良性肿瘤，而其中10-15%的BOT倾向于恶性行为，更易转移和复发。v大约80%左右的患者在I期发现。v预后很好，但复发率为10-20%。卵巢交界性肿瘤(Borderlineovariantu67BOTBOT的淋巴结转移的淋巴结转移v卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移发生率为卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移发生率为1 116%16%，受累淋巴，受累淋巴结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。v受累淋巴结病变类似非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响受累淋巴结病变类似非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响预后。预后。v浸润性种植者有较高的复发率，偶有转化为明显癌者且影响浸润性种植者有较高的复发率，偶有转化为明显癌者且影响预后。预后。v文献报道即使淋巴结转移也对复发和文献报道即使淋巴结转移也对复发和OSOS影响不大，因此，许影响不大，因此，许多人主张不行淋巴结清扫。多人主张不行淋巴结清扫。BOT的淋巴结转移卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移发生率为1168BOT保留生育原则保留生育原则v早期单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄40岁的年轻患者，行患侧附件切除术，保留生育功能。不主张进行分期手术，因为会造成盆腔粘连，导致术后不育。v早期双侧卵巢交界性肿瘤：只要有正常卵巢组织存在，也可行肿瘤剔除术，保留生育功能。v晚期卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。指南指南BOT保留生育原则早期单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄40岁对放射损伤更敏感岁对放射损伤更敏感v当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。v但是，由于放疗散射和移位卵巢血供减少，但是，由于放疗散射和移位卵巢血供减少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护。移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护。卵巢移位放疗对卵巢功能的影响81卵巢移位的方法卵巢移位的方法v安全区域位于照射边缘外安全区域位于照射边缘外2.5cm2.5cm，推荐移位，推荐移位于盆腔外于盆腔外3.5cm3.5cmv单侧，卵巢代偿功能较强，因左侧有乙状单侧，卵巢代偿功能较强，因左侧有乙状结肠，多行右侧移位结肠，多行右侧移位v双侧，降低了卵巢功能不全的发生率双侧，降低了卵巢功能不全的发生率v移位时避免过度牵拉，避免卵巢动静脉发移位时避免过度牵拉，避免卵巢动静脉发生扭转生扭转卵巢移位的方法安全区域位于照射边缘外2.5cm，推荐移位于盆82卵巢移位术后卵巢分泌功能卵巢移位术后卵巢分泌功能例数例数放疗放疗保留卵巢保留卵巢功能功能随访时间随访时间Feeney,199528(+)50%Morice,199819(+)79%LeBouedec,200020(+)58%8年年(513年年)Morice,200084(+)81%Buekers，200119(+)41%3.58年年Olejek,2001101(+)69.8%5年年Gallocher,200214(+)85%6.25年年卵巢移位术后卵巢分泌功能例数放疗保留卵巢功能随访时间Fee83卵巢移位术后卵巢转移癌卵巢移位术后卵巢转移癌v宫颈癌卵巢转移的高危因素宫颈癌卵巢转移的高危因素腺癌？争议腺癌？争议子宫体侵犯子宫体侵犯脉管浸润脉管浸润宫旁浸润宫旁浸润较大的宫颈癌病变较大的宫颈癌病变3cmv严格掌握宫颈癌卵巢移位手术适应征严格掌握宫颈癌卵巢移位手术适应征卵巢移位术后卵巢转移癌宫颈癌卵巢转移的高危因素84卵巢移位手术适应征卵巢移位手术适应征v宫颈癌宫颈癌40岁岁浸润癌需要放疗者浸润癌需要放疗者肿瘤较小肿瘤较小2cm无子宫体侵犯无子宫体侵犯无宫旁侵犯无宫旁侵犯无脉管浸润无脉管浸润无淋巴结转移无淋巴结转移卵巢移位手术适应征宫颈癌85v宫颈癌行卵巢移位术后应用宫颈癌行卵巢移位术后应用IVF代孕母亲，成功受代孕母亲，成功受孕分娩的有数例个案报告孕分娩的有数例个案报告(Giacalone,2001;Azem,2003;Zinger,2004)卵巢移位术后生育功能卵巢移位术后生育功能宫颈癌行卵巢移位术后应用IVF代孕母亲，成功受孕分娩的有数86Thanks!87谢谢！谢谢！88