夹层动脉瘤与缺血性卒中ppt课件

夹层动脉瘤与缺血性卒中夹层动脉瘤与缺血性卒中夹层动脉瘤与缺血性卒中1夹层动脉瘤与缺血性卒中夹层动脉瘤与缺血性卒中1定义定义 夹层动脉瘤夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又又称动脉剥离称动脉剥离(arter dissection),是血液是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿血肿,使血管壁间剥离使血管壁间剥离,导致动脉管腔狭导致动脉管腔狭窄或血管破裂。窄或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支,约约20%侵犯颅内外血管与脊髓血管侵犯颅内外血管与脊髓血管,引起脑引起脑部或脊髓症状部或脊髓症状夹层动脉瘤与缺血性卒中2定义 夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又流行病学流行病学Tumbull(1915年年)首例报道脑夹层动脉首例报道脑夹层动脉瘤瘤至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉瘤瘤人群年发病率约人群年发病率约3/10万万,2%的缺血性卒中的缺血性卒中可能由本病引起可能由本病引起*50岁以下的缺血性卒中约10%的是夹层动脉瘤所致*BesselmannM,VennemannB,LowensS,etal.Internal carotid artery dissectionJ.Neurology,2000,54:442.夹层动脉瘤与缺血性卒中3流行病学Tumbull(1915年)首例报道脑夹层动脉瘤*B病因与发病机制及病理病因与发病机制及病理夹层动脉瘤与缺血性卒中4病因与发病机制及病理夹层动脉瘤与缺血性卒中4病因病因基础动脉病基础动脉病纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良动脉中层囊性变动脉中层囊性变动脉内弹力层缺陷动脉内弹力层缺陷梅毒性动脉炎梅毒性动脉炎多发性结节性动脉炎多发性结节性动脉炎烟雾病烟雾病动脉畸形动脉畸形马凡综合征马凡综合征系统性红斑狼疮以及动脉硬化等系统性红斑狼疮以及动脉硬化等夹层动脉瘤与缺血性卒中5病因基础动脉病夹层动脉瘤与缺血性卒中5病因病因高血压病高血压病轻微外伤轻微外伤,如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动作等动作,甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹层椎动脉夹层 Chung YS,Han DH.Vertebrobasilar dissection:a possible role of Whiplash injury in its pathogenesisJ.Neurol Res,2002,24:129-138偏头痛偏头痛Cephalalgia,2005,25:575-580.夹层动脉瘤与缺血性卒中6病因高血压病夹层动脉瘤与缺血性卒中6病因病因感染感染(如脑炎、脑膜炎等如脑炎、脑膜炎等)口服避孕药口服避孕药遗传遗传,血浆同型半胱氨酸水平升高以及血浆同型半胱氨酸水平升高以及THFR纯合子纯合子(MTHFRTT)基因型表达可能基因型表达可能是夹层动脉瘤发生的危险因素是夹层动脉瘤发生的危险因素Med Hypotheses,2005,64:1007-1010Stroke,2002,33:664-669.N Engl JMed,2001,344:898-906.夹层动脉瘤与缺血性卒中7病因感染(如脑炎、脑膜炎等)夹层动脉瘤与缺血性卒中7病因病因医源性因素医源性因素夹层动脉瘤与缺血性卒中8病因医源性因素夹层动脉瘤与缺血性卒中8发病机制发病机制管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动但动脉内皮破损处继发血栓形成脉内皮破损处继发血栓形成,血栓片段脱血栓片段脱落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要机制机制Stroke,2004,35:482-485.动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的血栓血栓,或当管腔狭窄对血流动力学影响不或当管腔狭窄对血流动力学影响不大时即发生的缺血症状大时即发生的缺血症状,也为远端动脉栓也为远端动脉栓塞提供了间接证据塞提供了间接证据夹层动脉瘤与缺血性卒中9发病机制管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动脉内皮破损处继发夹层动脉瘤与缺血性卒中10夹层动脉瘤与缺血性卒中10病理病理大体解剖常见动脉内膜下血肿大体解剖常见动脉内膜下血肿,使内弹力使内弹力板与中层分离板与中层分离,导致管腔狭窄导致管腔狭窄少见血肿位于动脉外膜下层少见血肿位于动脉外膜下层,引起动脉扩引起动脉扩张张(动脉瘤动脉瘤),如继续向外扩张并穿过外膜如继续向外扩张并穿过外膜可引起蛛网膜下腔出血可引起蛛网膜下腔出血夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起脊髓症状脊髓症状夹层动脉瘤与缺血性卒中11病理大体解剖常见动脉内膜下血肿,使内弹力板与中层分离,导致管病理病理夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内弹力板的撕裂口弹力板的撕裂口,远心端可发现血管腔内远心端可发现血管腔内穿破口穿破口镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间,两两者剥离并向对侧管壁移位者剥离并向对侧管壁移位,血管腔被挤成血管腔被挤成裂隙状或完全闭塞裂隙状或完全闭塞颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外弹力膜弹力膜,较易破裂较易破裂夹层动脉瘤与缺血性卒中12病理夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内弹力板的撕裂口,远心端夹层动脉瘤与缺血性卒中13夹层动脉瘤与缺血性卒中13临床表现临床表现夹层动脉瘤与缺血性卒中14临床表现夹层动脉瘤与缺血性卒中14夹层动脉瘤与缺血性卒中15夹层动脉瘤与缺血性卒中15夹层动脉瘤与缺血性卒中16夹层动脉瘤与缺血性卒中16临床表现临床表现多见于多见于50岁以下年轻人岁以下年轻人,男性稍多男性稍多,多数多数身体健康身体健康,无卒中危险因素无卒中危险因素,常在某动脉常在某动脉区剧烈疼痛后出现相应神经功能缺失症区剧烈疼痛后出现相应神经功能缺失症状状,临床表现因受累动脉而异。临床表现因受累动脉而异。有人将夹层动脉瘤称为有人将夹层动脉瘤称为/健康青年人的脑健康青年人的脑梗死梗死Neuropathology,2000,20:85290.夹层动脉瘤与缺血性卒中17临床表现多见于50岁以下年轻人,男性稍多,多数身体健康,无卒颈内动脉颅外段夹层动脉瘤颈内动脉颅外段夹层动脉瘤较常见较常见典型表现突发剧烈头颈部疼痛典型表现突发剧烈头颈部疼痛,多为胀痛多为胀痛,可有可有同侧头皮触痛同侧头皮触痛发病发病数小时至数日数小时至数日出现脑缺血症状出现脑缺血症状,如偏瘫、如偏瘫、失语、意识障碍以至昏迷失语、意识障碍以至昏迷,36天症状达高峰天症状达高峰,急性起病者急性起病者24h内病情可达高峰内病情可达高峰,甚至死亡甚至死亡40%50%的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺血发作血发作(TIA)及及同侧不完全同侧不完全Horner征征,后者是后者是沿颈内动脉壁走行的交感神经纤维受累所致沿颈内动脉壁走行的交感神经纤维受累所致Neurologist,1997,3:104-119.夹层动脉瘤与缺血性卒中18颈内动脉颅外段夹层动脉瘤较常见夹层动脉瘤与缺血性卒中18颈内动脉颅外段夹层动脉瘤颈内动脉颅外段夹层动脉瘤25%的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音为突出症状为突出症状,偶见同侧脑神经麻痹偶见同侧脑神经麻痹,如舌如舌下神经受损引起舌肌麻痹下神经受损引起舌肌麻痹,也可累及舌咽也可累及舌咽神经神经,迷走神经迷走神经,副神经和三叉神经等副神经和三叉神经等,通通常是动脉外膜下夹层动脉瘤侵占颈部咽常是动脉外膜下夹层动脉瘤侵占颈部咽旁间隔所致旁间隔所致表现颈部肿胀和闪光暗点等少见表现颈部肿胀和闪光暗点等少见,也可为也可为单侧颈部、面部或头部疼痛和眼交感神单侧颈部、面部或头部疼痛和眼交感神经麻痹经麻痹,但无脑缺血症状但无脑缺血症状夹层动脉瘤与缺血性卒中19颈内动脉颅外段夹层动脉瘤25%的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音颈内动脉系统颅内段夹层动脉瘤颈内动脉系统颅内段夹层动脉瘤较少见较少见颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干均可受累颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干均可受累主要表现大脑半球缺血症状主要表现大脑半球缺血症状常先出现同侧严重头痛常先出现同侧严重头痛,预示动脉壁剥离预示动脉壁剥离有时以痫性发作或意识障碍起病有时以痫性发作或意识障碍起病,随即发生神经功随即发生神经功能缺失能缺失数日内症状逐渐进展数日内症状逐渐进展,可发展为完全性卒中可发展为完全性卒中,多数患多数患者数日或数周内死亡者数日或数周内死亡,幸存者中半数遗留中、重度幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失神经功能缺失约约20%的患者发生蛛网膜下腔出血的患者发生蛛网膜下腔出血夹层动脉瘤与缺血性卒中20颈内动脉系统颅内段夹层动脉瘤较少见夹层动脉瘤与缺血性卒中20椎动脉颅外段夹层动脉瘤椎动脉颅外段夹层动脉瘤较常见较常见多与颈部按摩或扭转等动作有关多与颈部按摩或扭转等动作有关椎动脉在椎动脉在C1、C2水平活动度最大水平活动度最大,也最易受也最易受损损典型表现典型表现突然发生后枕部严重疼痛突然发生后枕部严重疼痛继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状,如晕如晕眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等约约1/3的患者发生延髓背外侧综合征的患者发生延髓背外侧综合征单侧椎动脉阻塞因对侧代偿单侧椎动脉阻塞因对侧代偿,可不引起缺血症状可不引起缺血症状夹层动脉瘤与缺血性卒中21椎动脉颅外段夹层动脉瘤较常见夹层动脉瘤与缺血性卒中21椎动脉颅内段夹层动脉瘤椎动脉颅内段夹层动脉瘤少见少见约占颅内、外夹层动脉瘤的约占颅内、外夹层动脉瘤的5%易发生蛛网膜下腔出血易发生蛛网膜下腔出血约约1/3的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死1/10的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死,偶偶可表现占位效应可表现占位效应,压迫脑干和下位脑神经压迫脑干和下位脑神经Neurosurgery,2002,51:9302937.夹层动脉瘤与缺血性卒中22椎动脉颅内段夹层动脉瘤少见夹层动脉瘤与缺血性卒中22基底动脉夹层动脉瘤基底动脉夹层动脉瘤极少见极少见可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫,甚甚至脑膜刺激征至脑膜刺激征,严重者突发脑干缺血严重者突发脑干缺血,可可迅速死亡迅速死亡,也可表现也可表现TIA、小灶性梗死和、小灶性梗死和蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔出血等夹层动脉瘤与缺血性卒中23基底动脉夹层动脉瘤极少见夹层动脉瘤与缺血性卒中23脊髓前动脉夹层动脉瘤脊髓前动脉夹层动脉瘤累及脊髓前动脉引起脊髓缺血累及脊髓前动脉引起脊髓缺血,患者常出患者常出现剧烈根痛或颈肩部疼痛。现剧烈根痛或颈肩部疼痛。瘫痪多在疼痛出现后数小时达高峰瘫痪多在疼痛出现后数小时达高峰,左右左右可不对称。可不对称。早期为脊髓休克期早期为脊髓休克期,表现肌张力减低表现肌张力减低,腱腱反射消失等反射消失等;休克期后出现病变节段周围休克期后出现病变节段周围性瘫性瘫,病变节段以下中枢性瘫病变节段以下中枢性瘫,可伴尿可伴尿!便便功能障碍及分离性感觉障碍功能障碍及分离性感觉障碍夹层动脉瘤与缺血性卒中24脊髓前动脉夹层动脉瘤累及脊髓前动脉引起脊髓缺血,患者常出现剧辅助检查辅助检查夹层动脉瘤与缺血性卒中25辅助检查夹层动脉瘤与缺血性卒中25辅助检查辅助检查DSAMRI+MRACT+CTATCD夹层动脉瘤与缺血性卒中26辅助检查DSA夹层动脉瘤与缺血性卒中26DSA数字减影血管造影术数字减影血管造影术(DSA)是最可靠的诊是最可靠的诊断方法断方法,但表现多样但表现多样,同一患者在疾病不同一患者在疾病不同时期可表现不同同时期可表现不同夹层动脉瘤与缺血性卒中27DSA数字减影血管造影术(DSA)是最可靠的诊断方法,但表现DSA动脉不规则狭窄最常见动脉不规则狭窄最常见,是较重要诊断依是较重要诊断依据据,管腔呈不规则玫瑰花状管腔呈不规则玫瑰花状(rosette sign)、线珠状、线珠状(pearl and string sign)或呈波纹征或呈波纹征(ripple sign),严重时呈线严重时呈线样征样征(string sign),也可见管腔完全闭也可见管腔完全闭塞塞Neurosurgery,1998,43:357-359.Stroke,1997,28:370-374.J Neurosurg,1997,87:385-390.夹层动脉瘤与缺血性卒中28DSA动脉不规则狭窄最常见,是较重要诊断依据,管腔呈不规则玫DSA双腔征双腔征(doublelumensign)极少见极少见,是最典型且是最典型且有诊断意义的表现有诊断意义的表现,造影剂呈双重充盈造影剂呈双重充盈,真腔真腔(真正动脉管腔真正动脉管腔)与血管内膜下假腔同时充盈与血管内膜下假腔同时充盈血管狭窄或完全闭塞血管狭窄或完全闭塞,伴近端扩张及造影剂滞伴近端扩张及造影剂滞留可作为诊断的重要依据留可作为诊断的重要依据,因其他脑血管病变因其他脑血管病变很少血管扩张与相邻部位狭窄或闭塞同时出现很少血管扩张与相邻部位狭窄或闭塞同时出现,也很少出现造影剂滞留也很少出现造影剂滞留Neurosurgery,1993,33:732-738.夹层动脉瘤与缺血性卒中29DSA双腔征(doublelumensign)极少见,是最典DSA其他少见征象包括内膜悬垂物其他少见征象包括内膜悬垂物(intimal flaps),常位于夹层近侧缘常位于夹层近侧缘,还可见纤维肌还可见纤维肌肉发育不良、颈内动脉、大脑中动脉血肉发育不良、颈内动脉、大脑中动脉血流缓慢、栓塞引起远端或分支闭塞等。流缓慢、栓塞引起远端或分支闭塞等。夹层动脉瘤与缺血性卒中30DSA其他少见征象包括内膜悬垂物(intimal flapsMRIMRI检查可直接显示血管壁断面壁间血肿检查可直接显示血管壁断面壁间血肿,可可早期诊断早期诊断,具有无创性、检出率高等优点具有无创性、检出率高等优点,已成已成为诊断夹层动脉瘤的重要手段为诊断夹层动脉瘤的重要手段,但因无法发现但因无法发现微小病灶微小病灶,且血流速度和出血时间对病灶信号且血流速度和出血时间对病灶信号影响较大影响较大,尚不可取代尚不可取代DSA,两者同时应用对诊两者同时应用对诊断有互补作用断有互补作用AJR,2000,174:1137-114J Ultrasound Med,2000,19:263-270.No To Shinkei,2002,54:2032211.夹层动脉瘤与缺血性卒中31MRIMRI检查可直接显示血管壁断面壁间血肿,可早期诊断,具MRI壁间血肿壁间血肿:发病发病1周周2个月个月T1加权像及质加权像及质子像可见动脉壁呈新月状、曲线状、带子像可见动脉壁呈新月状、曲线状、带状、点状或环状高信号状、点状或环状高信号(信号高低取决于信号高低取决于出血时间及血肿大小出血时间及血肿大小),典型伴中心或偏典型伴中心或偏心流空现象心流空现象,称双腔征称双腔征,属直接征象属直接征象,可作可作为诊断确切依据为诊断确切依据No To Shinkei,2002,54:2032211.夹层动脉瘤与缺血性卒中32MRI壁间血肿:发病1周2个月T1加权像及质子像可见动脉壁MRIT2加权像因脑脊液为高信号加权像因脑脊液为高信号,较难辨认较难辨认壁间血肿壁间血肿,应用增强的三维损坏性梯度回应用增强的三维损坏性梯度回波序列波序列(3 dimensional spoiled gradient-recalled acquisition,3D-SPGR)扫描可使双腔检出率达扫描可使双腔检出率达87%Stroke,1997,28:370-374.夹层动脉瘤与缺血性卒中33MRIT2加权像因脑脊液为高信号,较难辨认壁间血肿,应用增强MRI内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离,T1、T2加权像和质子像可见高信号瓣状在血加权像和质子像可见高信号瓣状在血管腔中漂移管腔中漂移,T2加权像更易见加权像更易见夹层动脉瘤与缺血性卒中34MRI内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离,T1、T2加权像和质子MRA磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)可无创性显示与传可无创性显示与传统血管造影相同的血管轮廓统血管造影相同的血管轮廓,对患者血管对患者血管闭塞、线珠征、动脉瘤样扩张和假性动闭塞、线珠征、动脉瘤样扩张和假性动脉瘤等有一定诊断价值脉瘤等有一定诊断价值,并可动态观察并可动态观察,但但MRA不能发现小的夹层动脉瘤不能发现小的夹层动脉瘤,不能不能精确显示狭窄程度精确显示狭窄程度,不能区分慢血流腔与不能区分慢血流腔与壁间血肿壁间血肿,也不能显示双腔等特有征象。也不能显示双腔等特有征象。夹层动脉瘤与缺血性卒中35MRA磁共振血管造影(MRA)可无创性显示与传统血管造影相同CTCT检查只能非特异显示颅内缺血性改变检查只能非特异显示颅内缺血性改变及蛛网膜下腔出血等及蛛网膜下腔出血等,有报道动态螺旋有报道动态螺旋CT血管造影血管造影,在检测颈内动脉夹层动脉在检测颈内动脉夹层动脉瘤方面有高度灵敏性和特异性瘤方面有高度灵敏性和特异性Stroke,1996,27:461-466.夹层动脉瘤与缺血性卒中36CTCT检查只能非特异显示颅内缺血性改变及蛛网膜下腔出血等,TCD经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)可检测颈内动脉病可检测颈内动脉病变导致的颅内循环改变变导致的颅内循环改变,包括血流速度下包括血流速度下降降,侧支循环方式和远端栓子等侧支循环方式和远端栓子等,但检出但检出夹层动脉瘤较差夹层动脉瘤较差夹层动脉瘤与缺血性卒中37TCD经颅多普勒超声(TCD)可检测颈内动脉病变导致的颅内循诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断夹层动脉瘤与缺血性卒中38诊断和鉴别诊断夹层动脉瘤与缺血性卒中38诊断诊断夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺乏特异性乏特异性,诊断主要依据影像学所见诊断主要依据影像学所见脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常为诊断线索为诊断线索40岁以下年轻患者岁以下年轻患者,尤其婴幼儿急性脑尤其婴幼儿急性脑卒中者应想到患本病可能卒中者应想到患本病可能夹层动脉瘤与缺血性卒中39诊断夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺乏特异性,诊断主要依据诊断诊断临床确诊须根据临床确诊须根据DSA及及MR等检查等检查DSA显示双腔征、线珠征、血管完全闭塞显示双腔征、线珠征、血管完全闭塞伴近端扩张、造影剂滞留等是可靠的诊断伴近端扩张、造影剂滞留等是可靠的诊断证据证据MRI的的T1加权像发现动脉壁内血肿、加权像发现动脉壁内血肿、T2加加权像发现内膜悬垂物权像发现内膜悬垂物或增强或增强3D2SPGR扫描提示动脉双腔或动脉扫描提示动脉双腔或动脉壁及内膜强化即可诊断壁及内膜强化即可诊断夹层动脉瘤与缺血性卒中40诊断临床确诊须根据DSA及MR等检查夹层动脉瘤与缺血性卒中4鉴别诊断鉴别诊断动脉粥样硬化性脑血栓形成动脉粥样硬化性脑血栓形成动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的危险因素动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的危险因素,多多见于中老年人见于中老年人,常合并高血压病、糖尿病等常合并高血压病、糖尿病等,动脉造动脉造影表现单纯狭窄或闭塞影表现单纯狭窄或闭塞,且狭窄则呈缓慢进展且狭窄则呈缓慢进展,很少很少在短时间内出现闭塞或恢复正常的戏剧性变化在短时间内出现闭塞或恢复正常的戏剧性变化夹层动脉瘤则随壁间血肿吸收或增大夹层动脉瘤则随壁间血肿吸收或增大,病变特征可病变特征可消失、加重或由不典型变为典型消失、加重或由不典型变为典型其他动脉瘤其他动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤DSA显示管腔狭窄伴近端扩张显示管腔狭窄伴近端扩张,易误诊易误诊为囊状动脉瘤伴动脉痉挛为囊状动脉瘤伴动脉痉挛,但夹层动脉瘤血管狭窄但夹层动脉瘤血管狭窄不规则不规则,而血管痉挛是规则的而血管痉挛是规则的夹层动脉瘤与缺血性卒中41鉴别诊断动脉粥样硬化性脑血栓形成夹层动脉瘤与缺血性卒中41治疗治疗夹层动脉瘤与缺血性卒中42治疗夹层动脉瘤与缺血性卒中42诊治流程诊治流程夹层动脉瘤与缺血性卒中43诊治流程夹层动脉瘤与缺血性卒中43对症治疗对症治疗对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的患者患者,应避免引起血压及颅内压增高的诱应避免引起血压及颅内压增高的诱因因(如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等等),严重高血压严重高血压210/130mmHg可适度可适度降压降压,减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔出血机会出血机会头痛时可用止痛药头痛时可用止痛药,保持通便可用缓泻剂保持通便可用缓泻剂等等夹层动脉瘤与缺血性卒中44对症治疗对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的患者,应避免引起血溶栓治疗溶栓治疗颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病6小时内可考虑动脉内溶栓小时内可考虑动脉内溶栓,但须权衡出血但须权衡出血风险风险DSA直视下超选择介入动脉溶栓直视下超选择介入动脉溶栓,可超可超越病变部位直接作用于远端血栓越病变部位直接作用于远端血栓夹层动脉瘤与缺血性卒中45溶栓治疗颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病6小时内可考虑动脉内抗凝及抗血小板治疗抗凝及抗血小板治疗颅外段夹层动脉瘤颅外段夹层动脉瘤急性期首选肝素钠急性期首选肝素钠100mg加入加入0.9%生理盐水生理盐水500ml静脉滴注静脉滴注,连用连用35天天,后可用低分子肝素后可用低分子肝素710天天,继之以华法林口服维持继之以华法林口服维持抗凝禁忌患者可用抗血小板药。抗凝禁忌患者可用抗血小板药。患者患者3个月时复查个月时复查DSA决定下一步治疗。决定下一步治疗。严重管腔不规则者可继续抗凝治疗严重管腔不规则者可继续抗凝治疗,6个月时再复查个月时再复查DSA;轻度管腔不规则或管腔完全闭塞可用抗血小轻度管腔不规则或管腔完全闭塞可用抗血小板药物。板药物。血管表现正常也可用抗血小板药如脑缺血再发或出血管表现正常也可用抗血小板药如脑缺血再发或出现局部神经压迫现局部神经压迫,可手术或血管内治疗可手术或血管内治疗夹层动脉瘤与缺血性卒中46抗凝及抗血小板治疗颅外段夹层动脉瘤夹层动脉瘤与缺血性卒中46抗凝及抗血小板治疗抗凝及抗血小板治疗颅内段夹层动脉瘤颅内段夹层动脉瘤因较易发生蛛网膜下腔出血因较易发生蛛网膜下腔出血,抗凝要谨慎抗凝要谨慎患者仅表现缺血症状患者仅表现缺血症状,而无蛛网膜下腔出血而无蛛网膜下腔出血可抗凝预防原位血栓扩展和动脉可抗凝预防原位血栓扩展和动脉-动脉血栓动脉血栓栓塞。栓塞。如临床病程和如临床病程和DSA提示复发的动脉提示复发的动脉-动脉栓动脉栓塞或大的急性血栓塞或大的急性血栓,可早期使用肝素钠和华可早期使用肝素钠和华法林法林,并考虑外科或血管内闭塞手术并考虑外科或血管内闭塞手术夹层动脉瘤与缺血性卒中47抗凝及抗血小板治疗颅内段夹层动脉瘤夹层动脉瘤与缺血性卒中47外科及介入治疗外科及介入治疗颈内动脉颅外段夹层动脉瘤颈内动脉颅外段夹层动脉瘤病灶局限、手术易接近病灶局限、手术易接近,内科治疗效果不佳内科治疗效果不佳,或夹层动脉瘤逐渐增大引起进行性脑功能或夹层动脉瘤逐渐增大引起进行性脑功能障碍时可考虑外科治疗障碍时可考虑外科治疗常采用动脉瘤切除和颈动脉重建术常采用动脉瘤切除和颈动脉重建术夹层动脉瘤与缺血性卒中48外科及介入治疗颈内动脉颅外段夹层动脉瘤夹层动脉瘤与缺血性卒中外科及介入治疗外科及介入治疗颈内动脉颅内段夹层动脉瘤颈内动脉颅内段夹层动脉瘤可采用血管成形术可采用血管成形术,包括球囊扩张和放置支包括球囊扩张和放置支架架如表现进行性血流动力学障碍如表现进行性血流动力学障碍,对适度扩容对适度扩容无反应无反应,可考虑外科搭桥术可考虑外科搭桥术夹层动脉瘤与缺血性卒中49外科及介入治疗颈内动脉颅内段夹层动脉瘤夹层动脉瘤与缺血性卒中外科及介入治疗外科及介入治疗椎动脉夹层动脉瘤椎动脉夹层动脉瘤非优势侧椎动脉受累非优势侧椎动脉受累,因对侧常能充分代偿因对侧常能充分代偿,可夹闭或采用弹簧圈、球囊等血管内介入可夹闭或采用弹簧圈、球囊等血管内介入治疗治疗优势侧受累可行试验性球囊阻塞优势侧受累可行试验性球囊阻塞,如能很好如能很好耐受可施行闭塞术耐受可施行闭塞术夹层动脉瘤与缺血性卒中50外科及介入治疗椎动脉夹层动脉瘤夹层动脉瘤与缺血性卒中50预后预后夹层动脉瘤与缺血性卒中51预后夹层动脉瘤与缺血性卒中51预后预后颅外段夹层动脉瘤预后较好颅外段夹层动脉瘤预后较好,10年预期生年预期生存率为存率为92%，70%80%的患者可恢复的患者可恢复正常或遗留轻度神经功能缺失症状正常或遗留轻度神经功能缺失症状颅内动脉夹层动脉瘤致死率、致残率高颅内动脉夹层动脉瘤致死率、致残率高,75%的患者死亡的患者死亡,幸存者中半数遗留中、幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失重度神经功能缺失夹层动脉瘤与缺血性卒中52预后颅外段夹层动脉瘤预后较好,10年预期生存率为92%，70病例讨论病例讨论夹层动脉瘤与缺血性卒中53病例讨论夹层动脉瘤与缺血性卒中53CASE147岁男性患者，钓鱼过程中突发眩晕，岁男性患者，钓鱼过程中突发眩晕，立即送医院，当时查体仅仅存在眼球震立即送医院，当时查体仅仅存在眼球震颤颤立即立即CT无异常无异常发病后发病后24小时突然头痛恶心呕吐小时突然头痛恶心呕吐复查复查CT提示双侧小脑半球梗死提示双侧小脑半球梗死18小时后突发意识丧失，复查小时后突发意识丧失，复查CT提示提示SAHDSA过程中死亡过程中死亡Neurosurgery.43(2):357-359,August 1998.夹层动脉瘤与缺血性卒中54CASE147岁男性患者，钓鱼过程中突发眩晕，立即送医院，当CASE1A：anteroposterior view angiogram of the right vertebral artery,revealing an aneurysmal dilation of the proximal portion of the PICA,with pearl-and-string sign.B：lateral view angiogram of the vertebral artery,depicting an irregular narrowing of the PICA 夹层动脉瘤与缺血性卒中55CASE1A：anteroposterior view an尸体解剖尸体解剖SAH双侧小脑半球肿胀双侧小脑半球肿胀小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝右侧右侧PICA近心端近心端5mm处发处发现动脉瘤现动脉瘤-不规则扩张，远不规则扩张，远端腊肠样改变端腊肠样改变左侧左侧PICA腊肠样改变腊肠样改变双侧双侧PICA可以看到血栓形可以看到血栓形成，成，中层和外膜之间壁内中层和外膜之间壁内血肿，没有发现夹层的入血肿，没有发现夹层的入口口夹层动脉瘤与缺血性卒中56尸体解剖SAH夹层动脉瘤与缺血性卒中56病理病理Photomicrographs of the PICAs(elastica van Giesons stain;original magnification,20).A：massive intramural hemorrhage of the right PICA B,intramural hemorrhage of the left PICA(H,intramural hemorrhage;T,true lumen).夹层动脉瘤与缺血性卒中57病理Photomicrographs of the PICACASE2夹层动脉瘤与缺血性卒中58CASE2夹层动脉瘤与缺血性卒中58CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中59CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中59CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中60CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中60CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中61CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中61CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中62CASE3夹层动脉瘤与缺血性卒中62CASE4夹层动脉瘤与缺血性卒中63CASE4夹层动脉瘤与缺血性卒中63CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中64CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中64CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中65CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中65CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中66CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中66CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中67CASE5夹层动脉瘤与缺血性卒中67CASE6夹层动脉瘤与缺血性卒中68CASE6夹层动脉瘤与缺血性卒中68夹层动脉瘤与缺血性卒中69夹层动脉瘤与缺血性卒中69夹层动脉瘤与缺血性卒中70夹层动脉瘤与缺血性卒中70夹层动脉瘤与缺血性卒中71夹层动脉瘤与缺血性卒中71夹层动脉瘤与缺血性卒中72夹层动脉瘤与缺血性卒中72夹层动脉瘤与缺血性卒中73夹层动脉瘤与缺血性卒中73夹层动脉瘤与缺血性卒中74夹层动脉瘤与缺血性卒中74夹层动脉瘤与缺血性卒中75夹层动脉瘤与缺血性卒中75夹层动脉瘤与缺血性卒中76夹层动脉瘤与缺血性卒中76夹层动脉瘤与缺血性卒中77夹层动脉瘤与缺血性卒中77夹层动脉瘤与缺血性卒中78夹层动脉瘤与缺血性卒中78Dissection of the ICA.a,Conventional angiography initially demonstrated a tapered stenosis of the ICA distal to the bifurcation.b,Baseline 2D TOF MRA obtained 2 days later revealed concordant evidence of a tapered stenosis.c,Follow-up 2D TOF MRA obtained 5 months later had normalized.夹层动脉瘤与缺血性卒中79Dissection of the ICA.a,ConvDissection of the vertebral artery.a,Conventional angiography showed a well-Dissection of the vertebral artery.a,Conventional angiography showed a well-defined dissection with a prominent intimal flap,mural hematoma,and luminal defined dissection with a prominent intimal flap,mural hematoma,and luminal irregularity.b,Baseline 3D phase-contrast MRA showed a nonspecific flow irregularity.b,Baseline 3D phase-contrast MRA showed a nonspecific flow abnormality in the midvertebral artery with associated luminal irregularity abnormality in the midvertebral artery with associated luminal irregularity consistent with the diagnosis of dissection.c,Follow-up 3D phase-contrast MRA consistent with the diagnosis of dissection.c,Follow-up 3D phase-contrast MRA obtained 3 months later revealed a normal vertebral artery.obtained 3 months later revealed a normal vertebral artery.夹层动脉瘤与缺血性卒中80Dissection of the vertebral ar夹层动脉瘤与缺血性卒中81夹层动脉瘤与缺血性卒中81Left carotid dissection with tapered long stenosis on conventional angiography(top).The external diameter of the carotid artery is enlarged on helical CT(bottom),and the arterial lumen appears eccentric(arrow)because of the arterial wall thickening(mural hematoma;arrowhead).The level of the CT slice is indicated on the angiogram(arrow).夹层动脉瘤与缺血性卒中82Left carotid dissection with tInternal carotid artery(ICA)dissection with aneurysm at the upper portion of the right ICA on angiography(top)and helical CT findings(bottom)showing both narrowed eccentric lumen(arrow)and aneurysm(arrowhead).夹层动脉瘤与缺血性卒中83Internal carotid artery(ICA)Typical target CT picture of dissection of the left internal carotid Typical target CT picture of dissection of the left internal carotid artery associating an arterial wall thickening(straight arrow)and a artery associating an arterial wall thickening(straight arrow)and a narrowed eccentric lumen(arrowhead)surrounded by a thin annular narrowed eccentric lumen(arrowhead)surrounded by a thin annular contrast enhancement(curved arrow).contrast enhancement(curved arrow).夹层动脉瘤与缺血性卒中84Typical target CT picture of dOcclusive type dissection of the left internal carotid artery(ICA)on angiography(top)and helical CT(bottom)with increased external diameter(arrow)of the ICA compared with the contralateral site(arrowhead).The measurements were made just below the petrous bone.夹层动脉瘤与缺血性卒中85Occlusive type dissection of t夹层动脉瘤与缺血性卒中86夹层动脉瘤与缺血性卒中86夹层动脉瘤与缺血性卒中87夹层动脉瘤与缺血性卒中87夹层动脉瘤与缺血性卒中88夹层动脉瘤与缺血性卒中88夹层动脉瘤与缺血性卒中89夹层动脉瘤与缺血性卒中89夹层动脉瘤与缺血性卒中90夹层动脉瘤与缺血性卒中90夹层动脉瘤与缺血性卒中91夹层动脉瘤与缺血性卒中91夹层动脉瘤与缺血性卒中92夹层动脉瘤与缺血性卒中92a,T2-weighted axial MR images on day 7 after the initial ischemic attack show dilatation of both vertebral arteries(left greater than right).The linear high-intensity structures(arrows)demonstrate intimal flaps on both sides(double lumen).b,T1-weighted axial images of the lower slice reveal intramural thrombus(arrow).c,MR angiogram taken on the same day shows fusiform dilatation of both vertebral arteries(arrows).d,Anteroposterior angiogram of the left vertebral artery performed on day 20 shows sausagelike swelling of the left vertebral artery(arrow).The basilar artery is poorly opacified(arrowhead).e,Angiogram performed on day 35 shows that the left vertebral artery has become more stenotic.The basilar artery is opacified very faintly(arrowhead).The fusiform dilatation did not change(arrow).The venous phase reveals retained contrast material(not shown).f,Nine months after the onset the left vertebral artery is totally occluded(arrow)at the origin of the posterior inferior cerebellar artery(arrowhead).The right vertebral artery still shows slight fusiform dilatation,through which the basilar artery is well demonstrated(not shown).夹层动脉瘤与缺血性卒中93a,T2-weighted axial MR imagesa,MRI(proton image)shows a dilated right vertebral artery.An intimal flap(arrow)and the orifice are demonstrated.b,The aneurysm,which was demonstrated at the time of admission,is still evident after 2.5 years of follow-up(arrow).c,The persistent aneurysmal dilatation was successfully embolized with the use of an interlocking detachable coil(Target Therapeutics)(arrow).夹层动脉瘤与缺血性卒中94a,MRI(proton image)shows a 听得让你辛苦了听得让你辛苦了夹层动脉瘤与缺血性卒中95听得让你辛苦了夹层动脉瘤与缺血性卒中95