头晕的诊断流程建议ppt课件全面版

头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议1 1建建 议议 内内 容容 一头晕诊断流程的背景与意义一头晕诊断流程的背景与意义二头晕的概念及诊断二头晕的概念及诊断三头晕的主要病因三头晕的主要病因四头晕病因和诊断的演变四头晕病因和诊断的演变五区别前庭周围性和中枢性眩晕五区别前庭周围性和中枢性眩晕六头晕的评估路径及治疗原则六头晕的评估路径及治疗原则 建 议 内 容 一头晕诊断流程的背景与意义2 2头晕诊断流程的背景与意义头晕诊断流程的背景与意义头晕诊断流程的背景与意义3 3背背 景景欧洲研究报道约欧洲研究报道约欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%30%的普通人群中有过中重度的头的普通人群中有过中重度的头的普通人群中有过中重度的头的普通人群中有过中重度的头晕，其中晕，其中晕，其中晕，其中25%25%为眩晕为眩晕为眩晕为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%5-10%；年患病率为；年患病率为；年患病率为；年患病率为5.2%5.2%，年发病率为，年发病率为，年发病率为，年发病率为1.5%1.5%我国研究报道我国研究报道我国研究报道我国研究报道1010岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%4.1%65656565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%18%18%因头晕而活动因头晕而活动因头晕而活动因头晕而活动减少减少减少减少Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞,卜行宽,等.江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.背 景欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，4 4头晕的概念及诊断头晕的概念及诊断头晕的概念及诊断5 5头晕的概念头晕的概念1.1.眩晕眩晕眩晕眩晕2.2.特异性症状，特异性症状，特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重加重加重加重2.2.失衡失衡失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有头或环境有头或环境有“游泳游泳游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥前晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334头晕的概念眩晕Drachman DA，Hart CW.A6 6几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询5%，脑肿瘤不到1%.目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。Am Fam Physician,2006,73:244-251.患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?四头晕病因和诊断的演变才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路个人史、系统疾病、精神状况Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除BPPVLabuguen RH.Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒1999,47:12-17.头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要病史最重要病史最重要 结构性问询结构性问询结构性问询结构性问询 适当引导适当引导适当引导适当引导 区分区分区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因的头晕病因的头晕病因的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询询询询眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点 症状特点症状特点症状特点症状特点 耳科症状耳科症状耳科症状耳科症状 神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况History is King几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询头晕的诊断病7 7正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?”精神性精神性“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?”眩晕眩晕正确引导和问询症状8 8诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗晕吗晕吗晕吗?发病形式发病形式发病形式发病形式病程病程病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗9 9头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点检查要点检查要点检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查眩晕者常规查眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-HallpikeDix-Hallpike 前庭功能前庭功能前庭功能前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（性（性（性（CTCT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）增生）增生）增生）Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点Labuguen RH1010诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，予以明确诊断和随访，予以明确诊断和随访，予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断不能随意地予以病因性诊断不能随意地予以病因性诊断不能随意地予以病因性诊断，导，导，导，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进1111头晕的主要病因头晕的主要病因头晕的主要病因1212了解头晕主要病因的意义了解头晕主要病因的意义了解头晕常见病因的意义了解头晕常见病因的意义了解头晕常见病因的意义了解头晕常见病因的意义pp才能掌握这些疾病的主要临床特征才能掌握这些疾病的主要临床特征才能掌握这些疾病的主要临床特征才能掌握这些疾病的主要临床特征pp才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路pp才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。例如避免过度的诊断性检查。例如避免过度的诊断性检查。例如避免过度的诊断性检查。例如避免VBIVBIVBIVBI和颈性眩晕的滥用，和颈性眩晕的滥用，和颈性眩晕的滥用，和颈性眩晕的滥用，减少减少减少减少BPPVBPPVBPPVBPPV、前庭神经元炎的漏诊。、前庭神经元炎的漏诊。、前庭神经元炎的漏诊。、前庭神经元炎的漏诊。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134了解头晕主要病因的意义了解头晕常见病因的意义Lawson J1313头晕的主要病因头晕的主要病因前庭周围性眩晕多见，病因相对集中前庭周围性眩晕多见，病因相对集中p主要是良性阵发性位置性眩晕（主要是良性阵发性位置性眩晕（BPPV)BPPV)、前庭、前庭神经元炎神经元炎(VN)(VN)、梅尼埃病（、梅尼埃病（MDMD）。）。（占周围性眩晕的占周围性眩晕的占周围性眩晕的占周围性眩晕的大部分）大部分）大部分）大部分）p前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。耳蜗症状并非必须伴发，耳蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否因此要避免单凭是否有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成BPPVBPPV、VNVN的漏诊。的漏诊。Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160头晕的主要病因前庭周围性眩晕多见，病因相对集中Sloane 1414头晕的主要病因头晕的主要病因前庭中枢性眩晕少见但病因多样前庭中枢性眩晕少见但病因多样p包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。性疾病等。p要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕很少仅以眩晕或头晕为唯一表现或头晕为唯一表现。Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160头晕的主要病因前庭中枢性眩晕少见但病因多样Sloane PD1515脑血管性因素脑血管性因素-头晕的少见病因头晕的少见病因Stroke.2006;37:2484-2487.Stroke Among Patients With Dizziness,Vertigo,and Imbalance in the Emergency Department:A Population-Based StudyResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2%(53 of 1666)of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness,vertigo,or imbalance is very low.Isolated dizziness,vertigo,or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.脑血管性因素-头晕的少见病因Stroke.2006;371616头晕的常见病因头晕的常见病因-近年流调数据近年流调数据Brandt T.Headache Currents,Vol.3,No.1(January/February)2006 pp.1219头晕的常见病因-近年流调数据Brandt T.Heada1717How Common Are Various Causes of Dizziness?How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewA Critical ReviewBackgroundBackground虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频但不同病因所导致头晕的频但不同病因所导致头晕的频但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究率却无很好的研究率却无很好的研究率却无很好的研究.MethodsMethods在在在在 MEDLINEMEDLINEMEDLINEMEDLINE检索到检索到检索到检索到12121212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究研究研究研究人群来自全科门诊人群来自全科门诊人群来自全科门诊人群来自全科门诊(n=2),(n=2),(n=2),(n=2),急诊急诊急诊急诊(n=4)(n=4)(n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊和专科门诊和专科门诊(n=6)(n=6)(n=6)(n=6)。用。用。用。用9 9 9 9个标准个标准个标准个标准评估研究的质量评估研究的质量评估研究的质量评估研究的质量.ResultsResults周围性占周围性占周围性占周围性占44%44%44%44%，中枢性，中枢性，中枢性，中枢性11%11%11%11%、精神性、精神性、精神性、精神性16%16%16%16%、其他、其他、其他、其他26%26%26%26%，不明，不明，不明，不明13%.13%.13%.13%.严重严重严重严重病因相对少见，如脑卒中病因相对少见，如脑卒中病因相对少见，如脑卒中病因相对少见，如脑卒中6%6%6%6%，心律失常，心律失常，心律失常，心律失常1.5%1.5%1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%.1%.1%.ConclusionsConclusions70%70%70%70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查故仅需对少数患者进行有关诊断性检查故仅需对少数患者进行有关诊断性检查故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.South Med J 2000，93(2)How Common Are Various Causes 1818病因病因病因病因范围（范围（范围（范围（%）平均（平均（平均（平均（%）前庭周围性前庭周围性前庭周围性前庭周围性44444444 BPPVBPPVBPPVBPPV4-444-444-444-4416161616 前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-233-233-239 9 9 9 美尼埃病美尼埃病美尼埃病美尼埃病0-100-100-100-104 4 4 4 其他其他其他其他0-300-300-300-3012121212前庭中枢性前庭中枢性前庭中枢性前庭中枢性11111111 卒中卒中卒中卒中0-200-200-200-206 6 6 6 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤0-60-60-60-61 1 1 1 其他其他其他其他0-120-120-120-123 3 3 3精神精神精神精神16161616 精神障碍精神障碍精神障碍精神障碍2-262-262-262-2616161616非前庭非精神性非前庭非精神性非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前晕厥前晕厥前0-160-160-160-166 6 6 6 失衡失衡失衡失衡0-150-150-150-154 4 4 4 其他其他其他其他0-530-530-530-5316161616 不明不明不明不明0-370-370-370-3714141414South Med J 2000，93(2)病因范围（%）平均（%）前庭周围性44 BPPV4-4411919头晕头晕/眩晕的主要病因眩晕的主要病因-小结小结眩晕约占所有头晕的眩晕约占所有头晕的眩晕约占所有头晕的眩晕约占所有头晕的50%50%50%50%眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的4 45 5倍，即约倍，即约倍，即约倍，即约80%80%80%80%的眩晕是的眩晕是的眩晕是的眩晕是“耳耳耳耳”的问题而不是的问题而不是的问题而不是的问题而不是“脑脑脑脑”的问题。的问题。的问题。的问题。但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对其保持警惕。其保持警惕。其保持警惕。其保持警惕。前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是1.1.1.1.BPPVBPPVBPPVBPPV（约占（约占（约占（约占1/21/21/21/2）2.2.2.2.前庭神经元炎（约占前庭神经元炎（约占前庭神经元炎（约占前庭神经元炎（约占1/41/41/41/4）3.3.3.3.梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕/眩晕的主要病因-小结眩晕约占所有头晕的50%Lawso2020头晕病因和诊断的演变头晕病因和诊断的演变头晕病因和诊断的演变2121头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加的诊断增加的诊断增加的诊断增加的诊断1.1.1.1.BPPVBPPVBPPVBPPV2.2.2.2.第一位第一位第一位第一位3.3.3.3.偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见减少的诊断减少的诊断1.1.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足2.2.无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。3.3.推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA/TIA）作为诊断）作为诊断）作为诊断）作为诊断4.4.颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕5.5.可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存在争议在争议在争议在争议头晕病因概念与诊断的演变增加的诊断增加的诊断2222对主诉为头晕眩晕的患者常规行对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除检查以排除BPPV对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以2323200200200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在而在而在200200200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%24%24%72727272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对骨科对骨科对骨科对照患者中只为照患者中只为照患者中只为照患者中只为10%10%10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%,28-30%,28-30%有头晕有头晕有头晕有头晕,25-26%,25-26%,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕有眩晕有眩晕45%45%45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症,对照人群只为对照人群只为对照人群只为对照人群只为5%5%5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头远高于紧张型头远高于紧张型头远高于紧张型头痛痛痛痛Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology2001;56:43641.头晕头晕/眩晕与偏头痛特异相关眩晕与偏头痛特异相关200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例2424人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；2006;37:2484-2487.5%，脑肿瘤不到1%.Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒Am Fam Physician,2006,73:244-251四头晕病因和诊断的演变CTU,2004无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。6%)有ECVA受压；垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费神经影像必须有针对性。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变减少的诊断减少的诊断增加的诊断增加的诊断1.1.1.1.BPPVBPPVBPPVBPPV2.2.2.2.第一位第一位第一位第一位2.2.2.2.偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见减少的诊断减少的诊断1.1.1.1.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足2.2.2.2.无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为眩晕为眩晕为眩晕为唯一表现。唯一表现。唯一表现。唯一表现。3.3.3.3.推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA/TIA/TIA/TIA）作为诊断）作为诊断）作为诊断）作为诊断2.2.2.2.颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议目前存在争议目前存在争议目前存在争议人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；头晕病因概念与诊断的演2525TCDX片片/CT/MRI骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？现有现有VBI诊断思路诊断思路-缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设血流速度快血流速度快=VBI？TCDX片/CT/MRI骨质增生=颈椎病？现有VBI诊断思路2626颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄岁平均年龄岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?颈椎病不是VBI的2727对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查勒超声检查,发现发现:n n只有只有只有只有5%5%5%5%有颅外椎动脉（有颅外椎动脉（有颅外椎动脉（有颅外椎动脉（ECVAECVAECVAECVA）受压）受压）受压）受压；n其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；n2828例出现转头时症状（眩晕例出现转头时症状（眩晕9 9例、头晕例、头晕1111例、晕厥样例、晕厥样4 4例、视例、视物不清物不清4 4例）例）,ECVA,ECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无无无1 1 1 1例为头晕例为头晕例为头晕例为头晕/眩晕眩晕眩晕眩晕)；n在近在近972972例例没有症状没有症状没有症状没有症状与与108108例例没有转头时出现症状没有转头时出现症状没有转头时出现症状没有转头时出现症状的后循环症的后循环症状者间，状者间，ECVAECVAECVAECVA受压比率无差异受压比率无差异受压比率无差异受压比率无差异(4.3%VS.7.4%)(4.3%VS.7.4%)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003;61;845-847颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超2828n 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现)n VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)n 反复发作的长期的眩晕不是VBIn 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病2929VBIVBI的常见表现是头晕的常见表现是头晕/眩晕眩晕头晕头晕/眩晕的常见病因不是眩晕的常见病因不是VBIVBI头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系VBI的常见表现是头晕/眩晕头晕/眩晕与VBI的关系3030目前所有的关于颈性眩晕的临床研究目前所有的关于颈性眩晕的临床研究目前所有的关于颈性眩晕的临床研究目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：存在以下三个缺陷：存在以下三个缺陷：存在以下三个缺陷：n n无法证实诊断无法证实诊断无法证实诊断无法证实诊断n n缺乏特异性实验检查方法缺乏特异性实验检查方法缺乏特异性实验检查方法缺乏特异性实验检查方法n n无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。重眩晕却仅有中度疼痛。重眩晕却仅有中度疼痛。重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：3131头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变小结小结增加的诊断增加的诊断1.1.1.1.BPPVBPPVBPPVBPPV2.2.2.2.第一位第一位第一位第一位3.3.3.3.偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见减少的诊断减少的诊断1.1.1.1.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足2.2.2.2.无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为眩晕为眩晕为眩晕为唯一表现。唯一表现。唯一表现。唯一表现。3.3.3.3.推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA/TIA/TIA/TIA）作为诊断）作为诊断）作为诊断）作为诊断2.2.2.2.颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议目前存在争议目前存在争议目前存在争议头晕病因概念与诊断的演变小结增加的诊断3232区别前庭周围性和中枢性眩晕区别前庭周围性和中枢性眩晕区别前庭周围性和中枢性眩晕3333半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核、小脑动眼神经核、小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕眩晕延髓网状结构延髓网状结构自主神经症状自主神经症状恶心、出汗恶心、出汗恶心、出汗恶心、出汗眩晕的症状眩晕的症状半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核、小脑前庭眼反射脊髓姿3434区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕的特点周围性眩晕的特点pp“一致性一致性一致性一致性”前庭综合症前庭综合症前庭综合症前庭综合症ppRomberg Romberg Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒pp眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响pp眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直pp眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期pp严重旋转性眼震严重旋转性眼震严重旋转性眼震严重旋转性眼震pp头位活动加重症状头位活动加重症状头位活动加重症状头位活动加重症状pp严重自主神经症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重自主神经症状pp严重者有濒死感严重者有濒死感严重者有濒死感严重者有濒死感pp病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降区分前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕的特点3535中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的特点pp“不一致性不一致性不一致性不一致性”前庭综合症前庭综合症前庭综合症前庭综合症ppRomberg Romberg Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒pp眼震方向可以变化眼震方向可以变化眼震方向可以变化眼震方向可以变化pp垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性pp眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感pp自主神经症状少或无自主神经症状少或无自主神经症状少或无自主神经症状少或无pp伴随神经体征伴随神经体征伴随神经体征伴随神经体征（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调）调）调）调）区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕中枢性眩晕的特点区分前庭周围性和中枢性眩晕3636时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIAVB-TIA、癫痫先兆、癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIAVB-TIA、偏头痛先兆偏头痛先兆（半）小（半）小时时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎、迷路前庭神经元炎、迷路炎炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕眩晕时程眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA、癫痫先兆分迷路瘘VB3737周围性周围性中枢性中枢性S S S Sudden(udden(udden(udden(起病起病起病起病)是是是是慢，逐慢，逐慢，逐慢，逐渐渐P P P Positionalositionalositionalositional是是是是无无无无I I I Intensityntensityntensityntensity严严重重重重不定不定不定不定N N N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresisausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis频频繁繁繁繁少少少少见见N N N Nystagmusystagmusystagmusystagmus旋旋旋旋转转/水平水平水平水平垂直垂直垂直垂直E E E Ear(hearing loss)ar(hearing loss)ar(hearing loss)ar(hearing loss)可有可有可有可有无无无无D D D Durationurationurationuration发发作性作性作性作性持持持持续续性性性性CNS signsCNS signsCNS signsCNS signs无无无无多有多有多有多有Carvalho et al.CTU,2004区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕SPINNED周围性中枢性Sudden(起病)是慢，逐渐Position3838区分前庭周围性和中枢性眩晕的重要经验区分前庭周围性和中枢性眩晕的重要经验症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致质性因素所导致质性因素所导致质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病性和系统疾病性和系统疾病性和系统疾病区分前庭周围性和中枢性眩晕的重要经验症状重于体征，多为周围性3939头晕的评估路径及治疗原则头晕的评估路径及治疗原则 头晕的评估路径及治疗原则 4040不是分类不是分类不同方法不同方法 按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月月月 按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程推荐诊断流程 按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状 适合非专科医师适合非专科医师适合非专科医师适合非专科医师头晕诊断流程头晕诊断流程不是分类头晕诊断流程4141眩晕眩晕其它头晕其它头晕（下一页）（下一页）耳科检查耳科检查N N盯聆盯聆/鼓膜鼓膜听觉症状听觉症状美尼尔病美尼尔病迷路炎迷路炎Y YHallpikeHallpikeN NBPPVBPPV+前庭神经炎前庭神经炎-头晕评估路径头晕评估路径完成病史采集和体检完成病史采集和体检伴神经症状和体征伴神经症状和体征头外伤头外伤Y Y发热发热 N NCT/MRICT/MRICNSCNS感染感染Y YN N基底动脉基底动脉偏头痛偏头痛肿瘤肿瘤/卒中卒中-+CTCT骨折、出血骨折、出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-Y Y眩晕其它头晕（下一页）耳科检查N盯聆/鼓膜听觉症状美尼尔病Y4242异常生命体征异常生命体征头晕评估路径头晕评估路径其它头晕其它头晕（接上页）（接上页）脱水脱水/低血容量低血容量/心律失常心律失常/感染感染/高血压高血压Y Y胸痛胸痛/胸闷胸闷/起博起博器器/高血压等高血压等N N站立头晕站立头晕N N用药用药N N神经功能缺陷神经功能缺陷N NEKGEKG（必须）（必须）Y Y体位性低血压体位性低血压/氧饱和度氧饱和度/妊娠试验妊娠试验Y Y药物药物/血浓度血浓度Y YCT/MRI/CT/MRI/神经系统疾病神经系统疾病Y Y精神疾患精神疾患/甲状腺疾病甲状腺疾病/其它其它N N异常生命体征头晕评估路径其它头晕（接上页）脱水/低血容量/心4343头晕的诊断流程建议ppt课件全面版44