房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室交界区的解剖房室交界区的解剖房室交界区的解剖1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。折返的必备条件相关的两条传导径路传导速度差异存在一定的匹配关系折返的必备条件相关的两条传导径路4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。AVNRTAVNRT心内电生理检查心内电生理检查S1S1:AH递减传导递减传导 AH跳跃跳跃 AH长短交替长短交替S1S2:AH跳跃跳跃 只见慢径前传只见慢径前传AH200ms,递减递减,可诱发可诱发AVNRT 只见快径前传只见快径前传AH 200ms,递减递减,不诱发不诱发AVNRT 快慢径同时传导快慢径同时传导心房刺激心房刺激AVNRT心内电生理检查S1S1:AH递减传导心房刺激8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。AVNRTAVNRT心内电生理检查心内电生理检查S1S1:只见快径逆传只见快径逆传:HA150ms,无递减传导无递减传导,直至直至 2:1VA阻滞阻滞 只见慢径逆传只见慢径逆传:罕见罕见,HA总总150ms,呈递减传导呈递减传导,可诱发可诱发AVNRT 快径转慢径逆传快径转慢径逆传:VA跳跃延长跳跃延长50ms 无无VA逆传逆传:少见少见,可静点异丙肾可静点异丙肾 S1S2:VA递减传导递减传导 逆向型双径路逆向型双径路:VA跳跃延长跳跃延长50ms传导顺序改变传导顺序改变 VA阻滞阻滞心室刺激心室刺激AVNRT心内电生理检查S1S1:只见快径逆传:HA112资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心脏电生理检查心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速I13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分型分型慢快型慢快型AVNRTAVNRT快慢型快慢型AVNRTAVNRT 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT左侧慢快型左侧慢快型AVNRTAVNRT分型慢快型AVNRT14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。电生理诊断电生理诊断慢快型慢快型 占占90%,CS之之A与与V排列几乎成一直排列几乎成一直线,偶偶见AV或或VA呈呈2:1传导,伴束支或者室内伴束支或者室内传导阻滞阻滞时,AA和和HH不不变,His A波领先波领先,AH/HA 3,HBE示示V前有前有H,VA70ms或或为负值,HV=35-55ms,AH200-220ms,平均平均270-280ms,跳跳跃现象象电生理诊断慢快型 占90%,CS之A与V排列几乎成一直线,15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。快慢型快慢型 占占10%,CS A波领领先波领领先,AHHA,AVVA,HBE示示A,H,V出现顺序同出现顺序同窦率且不融合窦率且不融合,CS之之A与与V排列几乎成一直排列几乎成一直线,AHHA,AH200-220ms,平均平均260ms,CS之之A与与V排列几乎成一直排列几乎成一直线电生理诊断电生理诊断快慢型 占10%,CS A波领领先,AHHA,AVVA16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。术前准备、术中监护术前准备、术中监护和术后处理和术后处理（一）术前准备（一）术前准备q病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血）病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。，心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。q分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）心动过速时）q药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 5个半衰期。个半衰期。q术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。复发率等。术前准备、术中监护和术后处理（一）术前准备17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）术中监护：（二）术中监护：保持静脉通道，自动血压和保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监或血氧饱和度监 测、除颤器、测、除颤器、X线影像变化。线影像变化。（三）术后处理：（三）术后处理：穿穿刺刺静静脉脉卧卧床床6h，穿穿刺刺动动脉脉卧卧床床12h，并并用用沙沙袋袋压压迫迫6h，注注意意观观察察血血压压、心心律律和和ECG变变化化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。（二）术中监护：18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。典型间隔旁道参与的顺向型典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与与AVNRT之间之间间隔慢传导旁道参与的顺向型间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与与AVNRT及及AT之间之间AVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间AVNRT的19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。AVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断与房室折返性心动过速与房室折返性心动过速(AVRT)(AVRT)的鉴别的鉴别 VA50 ms排除排除AVRT His束旁起博技束旁起博技术：最短最短1:1 起博周长起博周长+QRS增宽时增宽时 逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变 AVNRT 逆传心房激动时间和顺序无改变逆传心房激动时间和顺序无改变 AVRT His不不应期内引入心室期前刺期内引入心室期前刺 未激动未激动His前，心房激动提前前，心房激动提前 AVRT 临近最早心房激动处刺激心室临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动如刺激提前心室激动30ms而而 AVNRT 不改不改变心房激心房激动时间和和顺序序AVNRT的鉴别诊断与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VA65ms诊断断AVRT及及AVNRT的阳性的阳性预测值均均为95%比比较SVT时HA 与心室刺激与心室刺激时HA的差的差值 HA10ms AVNRT比比较RVA刺激刺激时与近与近间隔刺激隔刺激时VA的差的差值 （仅限与后限与后间隔旁道）隔旁道）HA10ms AVRT HA10ms AVNRTAVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。与房性心动过速与房性心动过速(AT)(AT)的鉴别的鉴别 心动过速时室性期前刺激提前心动过速时室性期前刺激提前His激动激动60-80ms以上而不改变心房激动以上而不改变心房激动 时间时间 AT 心动过速时引入比心动过速周长短心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，的心室刺激，如如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时速且室房激动同心动过速时 排除排除AT 在终止心室刺激后在终止心室刺激后 A-V-A 排除排除AT A-A-V AT 静脉推静脉推ATP 心心动过速速时应用用单个早个早发室性期前刺激，室性期前刺激，如刺激提前逆向如刺激提前逆向His 30-60ms 并改并改变心房激心房激动时间而不改而不改变激激动顺序或序或终止心止心动过速速 AVNRT 早早发心室刺激心室刺激对心房激心房激动时间无影响无影响 ATAVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断与房性心动过速(AT)的鉴别AVNRT的鉴别诊断22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室交界区消融房室交界区消融房室结改良术：房室结改良术：慢径消融：慢径消融：下位法与后位法，小下位法与后位法，小A大大V，A:V 0.5-1，常用，常用 快径消融：快径消融：上位法：大上位法：大A小小V，A:V1，PR延长延长50%，不常，不常 用用房室交界区消融房室结改良术：23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。射频功率及放电方法射频功率及放电方法建议温控消融建议温控消融 预设温度预设温度55-600C 30-45W非温控消融按贴靠程度选择非温控消融按贴靠程度选择15-30W放电方法：放电方法：时间递增法时间递增法 能量递增法能量递增法 固定能量连续放电法固定能量连续放电法消融中应出现交界区心律消融中应出现交界区心律射频功率及放电方法建议温控消融 预设温度55-600C 24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。RAO30 KOCHRAO30 KOCH三角充分展开三角充分展开LAO45LAO45为必要补充为必要补充投照体位投照体位RAO30 KOCH三角充分展开投照体位26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。房室结折返性心动过速的诊疗和消融技巧课件28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。消融方法消融方法影象解剖法：从影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上口下缘开始，逐点向上电解剖法：靶点图的标准为电解剖法：靶点图的标准为A/V0.51，尽，尽可能可能发现与慢径消融成功消融相关的与慢径消融成功消融相关的 “特征性特征性”电位位Jvackman描述的描述的Asp：尖锐，高频：尖锐，高频Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅描述的慢电位：低频低幅形态介于以上两种形态之间的低幅形态介于以上两种形态之间的低幅 多挫折的心房电图多挫折的心房电图消融方法影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（1）房房室室结结前前传传跳跳跃跃现现象象消消失失，且且不不能能诱诱发发 AVNRT(可不用异丙肾可不用异丙肾)（2）1:1慢慢径径前前传传功功能能消消失失而而跳跳跃跃现现象象未未消消失失，不不伴伴或或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消消融融后后新新出出现现持持续续性性的的（非非一一过过性性）一一度度或或一一度度以上的传导阻滞以上的传导阻滞 消融终点消融终点消融终点30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。成功标准成功标准（1）房房室室结结前前传传跳跳跃跃现现象象消消失失，且且不能诱发不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾可不用异丙肾)（2）房房室室结结前前传传跳跳跃跃现现象象存存未未消消失失，但用异丙肾后仍不能诱发但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞无一度以上的传导阻滞成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三度房室传导阻滞的预防三度房室传导阻滞的预防交界性心率频率过快交界性心率频率过快(150次次/分分),提示消提示消融部位临近快径或希氏束融部位临近快径或希氏束VA阻滞阻滞PR或或AH延长延长消融电极向上移位消融电极向上移位,阻抗升高阻抗升高三度房室传导阻滞的预防交界性心率频率过快(150次/分),32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。复发率复发率慢快型慢快型 +0.6%慢慢型慢慢型 +7.7%快慢型快慢型 +多少代表复发率高低多少代表复发率高低复发率慢快型 +0.6%33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。AVNRTAVNRT消融消融成功率成功率98.8%98.8%复发率复发率2.3%2.3%并发症发生率并发症发生率0.8%0.8%AVNRT消融34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特殊情况下特殊情况下AVNRTAVNRT的消融的消融特殊情况下AVNRT的消融35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。合并一度房室传导阻滞（合并一度房室传导阻滞（AVBAVB）研究表明，窦率下存在一度研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消慢径消融是安全的融是安全的快径消融失败后产生的合并一度快径消融失败后产生的合并一度AVB伴伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度患者消融慢径有较高的三度AVB发生率发生率合并一度房室传导阻滞（AVB）36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。快径逆传不良时快径逆传不良时AVNRTAVNRT的消融的消融部分患者存在静息状态下快径逆传不良部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍推荐心房起博推荐心房起博(400-500ms)保持保持1:1快径传导快径传导(AH200ms)时放电时放电出现快速交界性心率伴出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电间期延长时暂停放电快径逆传不良时AVNRT的消融37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿童儿童AVNRTAVNRT的消融的消融特点：易出现特点：易出现AVB房室结体积小，在房室结体积小，在His附近操纵导管即可附近操纵导管即可导致暂时一度导致暂时一度、二度二度、或者完全性或者完全性AVB密切观察大头导管位置及心内体表电图密切观察大头导管位置及心内体表电图变化变化选用较小消融功率选用较小消融功率7岁以内小儿严格选择适应症岁以内小儿严格选择适应症儿童AVNRT的消融特点：易出现AVB38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心动过速不能诱发时的处理心动过速不能诱发时的处理静点异丙肾静点异丙肾缩短缩短S1S1进行进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激或者使用两个期前刺激（刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期）缩短心房功能不应期CS刺激刺激异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征传导特征心动过速不能诱发时的处理静点异丙肾39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。典型心动过速病史典型心动过速病史+典型典型AVNRT体表心体表心电图电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消静点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为融终点为1：1慢径前传消失和慢径前传消失和/或跳跃现或跳跃现象消失象消失典型心动过速病史，如无典型心动过速病史，如无1：1慢径前传慢径前传和和/或跳跃现象，不建议消融或跳跃现象，不建议消融心动过速不能诱发时的处理心动过速不能诱发时的处理典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱40