慢性心力衰竭的中西药治疗培训ppt课件

慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗1心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭慢性心力衰竭的中西药治疗2心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征慢性心力衰 危险因素危险因素冠心病冠心病心梗心梗左室功能不全左室功能不全 心力衰竭心力衰竭缺血缺血高血压高血压(无症状)(有症状)慢性心力衰竭的中西药治疗3危险因素冠心病心梗左室功能不全心力衰竭缺血高血压(无症慢性心力衰竭的中西药治疗4慢性心力衰竭的中西药治疗4 慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心力衰竭治疗策略的转变 慢慢慢慢性性性性心心心心衰衰衰衰的的的的治治治治疗疗疗疗在在在在过过过过去去去去十十十十年年年年中中中中已已已已有有有有了了了了非非非非常常常常值值值值得得得得注注注注意意意意的转变：的转变：的转变：的转变：从从从从短短短短期期期期血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学/药药药药理理理理学学学学措措措措施施施施转转转转为为为为长长长长期期期期的的的的、修修修修复复复复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心心心心衰衰衰衰的的的的治治治治疗疗疗疗目目目目标标标标不不不不仅仅仅仅仅仅仅仅是是是是改改改改善善善善症症症症状状状状、提提提提高高高高生生生生活活活活质质质质量量量量，更更更更重重重重要要要要的的的的是是是是针针针针对对对对心心心心肌肌肌肌重重重重塑塑塑塑的的的的机机机机制制制制，防防防防止止止止和和和和延延延延缓缓缓缓心心心心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。摘摘自自：中中华华医医学学会会心心血血管管病病学学分分会会/中中华华心心血血管管病病杂杂志志编编辑辑委委员员会会慢慢性性收缩性心力衰竭的治疗建议（收缩性心力衰竭的治疗建议（20022002年年1 1月月“中华心血管病杂志中华心血管病杂志”）慢性心力衰竭的中西药治疗5慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在心力衰竭治疗目的心力衰竭治疗目的提高生存率提高生存率降低病残率降低病残率提高运动能力提高运动能力提高生活质量提高生活质量减少神经激变化减少神经激变化延缓或阻断充血性心力衰竭的发展延缓或阻断充血性心力衰竭的发展改善症状改善症状慢性心力衰竭的中西药治疗6心力衰竭治疗目的提高生存率慢性心力衰竭的中西药治疗6避免使用的药物：钙拮抗剂、避免使用的药物：钙拮抗剂、类抗心律失常药、非甾体类抗炎药类抗心律失常药、非甾体类抗炎药心力衰竭治疗流程图心力衰竭治疗流程图慢性心力衰竭的中西药治疗7避免使用的药物：钙拮抗剂、类抗心律失常药、非甾体类抗炎药心治疗慢性心力衰竭的方法治疗慢性心力衰竭的方法1 1、非药物治疗、非药物治疗 一般忠告和措施一般忠告和措施 运动和运动训练运动和运动训练2 2、药物治疗、药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 强心甙强心甙 血血管管扩扩张张剂剂（硝硝酸酸盐盐/肼肼苯哒嗪）苯哒嗪）3 3、医疗器械和外科手术、医疗器械和外科手术 血血管管重重建建（介介入入治治疗疗和和外外科手术）、其它外科治疗科手术）、其它外科治疗 起搏器起搏器 埋藏式心脏除颤器埋藏式心脏除颤器 心心脏脏移移植植、心心室室辅辅助助设设备备、人工心脏人工心脏 超滤、血液透析超滤、血液透析慢性心力衰竭的中西药治疗8治疗慢性心力衰竭的方法1、非药物治疗3、医疗器械和外科手术利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施慢性心力衰竭的中西药治疗9利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施慢性心力衰竭的中西药治疗9慢性心力衰竭的中西药治疗10慢性心力衰竭的中西药治疗10慢性心力衰竭的中西药治疗11慢性心力衰竭的中西药治疗11利尿剂治疗的适应证利尿剂治疗的适应证 所所有有心心衰衰患患者者，只只要要有有液液体体渚渚留留的的证证据据或或原原先先有有过过液体渚留者，均应给予利尿剂。液体渚留者，均应给予利尿剂。NYHA级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。利利尿尿剂剂一一般般应应和和ACE抑抑制制剂剂和和阻阻滞滞剂剂（常常常常加加上上地地高辛）联合应用。高辛）联合应用。心心力力衰衰竭竭病病人人很很少少可可以以不不使使用用利利尿尿剂剂而而维维持持干干体体重重的。的。慢性心力衰竭的中西药治疗12利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，只要有液体渚留利尿剂的选择利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗静脉给药：利尿剂抵抗慢性心力衰竭的中西药治疗13利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者慢利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制：机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：克服方法：静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂利尿剂联合使用利尿剂联合使用应应用用增增加加肾肾血血流流的的药药物物（多多巴巴胺胺或或多多巴巴酚酚丁丁胺胺（2-2-5 5g/kg.ming/kg.min）慢性心力衰竭的中西药治疗14利尿剂抵抗慢性心力衰竭的中西药治疗14利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：电解质失衡电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。不稳定期：每隔不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾稳定期：每隔稳定期：每隔3-6个月检测一次个月检测一次缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠稀稀 释释 性性 低低 钠钠 血血 症症：尿尿 少少 比比 重重 低低，按按 利利 尿尿 剂剂 抵抵 抗抗 处处 理理，也可试用糖皮质激素也可试用糖皮质激素慢性心力衰竭的中西药治疗15利尿剂的不良反应：电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症低血压和氮质血症没有体液潴留：容量不足没有体液潴留：容量不足-减少利尿剂减少利尿剂持持续续液液体体潴潴留留：心心衰衰恶恶化化-维维持持利利尿尿剂剂，短短期期使使用用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症慢性心力衰竭的中西药治疗16利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症慢性心力衰竭的中西药治疗1利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：神经内分泌激活神经内分泌激活特别是肾素特别是肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度长期激活则会促进疾病的发展长期激活则会促进疾病的发展利尿剂应和利尿剂应和ACEACE抑制剂以及抑制剂以及阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。慢性心力衰竭的中西药治疗17利尿剂的不良反应：神经内分泌激活慢性心力衰竭的中西药治疗17血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗1818血管紧张素转换酶抑制剂慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭的血管紧张素转换酶抑制剂的作用血管紧张素转换酶抑制剂的作用扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性可改善心室及血管的重构慢性心力衰竭的中西药治疗19血管紧张素转换酶抑制剂的作用慢性心力衰竭的中西药治疗19慢性心力衰竭的中西药治疗20慢性心力衰竭的中西药治疗20慢性心力衰竭的中西药治疗21慢性心力衰竭的中西药治疗21ACEACE抑制剂的禁忌证抑制剂的禁忌证绝绝对对禁禁用用：血血管管神神经经性性水水肿肿、无无尿尿性性肾肾功功能能衰衰竭竭，或或妊娠妊娠慎用慎用ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dlmg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.55.5mmol/dlmmol/dl）；）；血压较低，收缩压血压较低，收缩压9090mmHgmmHg心心源源性性休休克克边边缘缘的的低低血血压压病病人人需需经经其其它它处处理理，待待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。慢性心力衰竭的中西药治疗22ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰ACEACE抑制剂的不良反应抑制剂的不良反应与与AA抑抑制制有有关关的的副副作作用用，包包括括：低低血血压压、肾肾功功能能恶恶化化、钾潴留；钾潴留；激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍其它副作用：皮疹和味觉障碍 慢性心力衰竭的中西药治疗23ACE抑制剂的不良反应与A抑制有关的副作用，包括：低血压、ACEIACEIACEIACEI的不良反应：的不良反应：的不良反应：的不良反应：低血压常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时往往往往有有低低血血容容量量、新新近近明明显显或或快快速速利利尿尿的的病病人人或或低低钠钠血症病人。血症病人。防止方法：防止方法：密切观察下坚持以极小剂量起始密切观察下坚持以极小剂量起始先停用利尿剂先停用利尿剂1 12 2天天纠正低血容量纠正低血容量慢性心力衰竭的中西药治疗24ACEI的不良反应：低血压慢性心力衰竭的中西药治疗24ACEIACEIACEIACEI的不良反应：的不良反应：的不良反应：的不良反应：肾功能恶化服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测严严重重心心力力衰衰竭竭、低低钠钠血血症症、肾肾动动脉脉狭狭窄窄、非非甾甾体体抗抗炎炎药物，易发生肾功能恶化药物，易发生肾功能恶化减少利尿剂，可改善肾功能减少利尿剂，可改善肾功能体体液液潴潴留留者者可可密密切切观观察察病病情情，权权衡衡利利弊弊以以“容容忍忍”轻轻中度氮质血症，维持中度氮质血症，维持ACEACE抑制剂治疗抑制剂治疗慢性心力衰竭的中西药治疗25ACEI的不良反应：肾功能恶化服药后一周应检查肾功能，尔后ACEIACEIACEIACEI的不良反应：的不良反应：的不良反应：的不良反应：高血钾肾肾功功能能恶恶化化、补补钾钾、使使用用保保钾钾利利尿尿剂剂，尤尤其其合合并并糖糖尿尿病时易发生高钾血症病时易发生高钾血症ACEACE抑抑制制剂剂应应用用后后1 1周周应应复复查查血血钾钾，如如血血钾钾5.55.5mmol/Lmmol/L，应停用应停用ACEACE抑制剂。抑制剂。慢性心力衰竭的中西药治疗26ACEI的不良反应：高血钾肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂ACEIACEIACEIACEI的不良反应：的不良反应：的不良反应：的不良反应：干咳和血管性水肿干咳和血管性水肿血血管管性性水水肿肿较较为为罕罕见见（1%1%），但但可可出出现现声声带带水水肿肿威威胁胁生生命，危险性较大，应予注意。命，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初2424小时内。小时内。出出现现该该反反应应的的病病人人应应当当终终生生避避免免使使用用血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制剂制剂慢性心力衰竭的中西药治疗27ACEI的不良反应：干咳和血管性水肿慢性心力衰竭的中西药治疗ACE抑制剂的使用监测抑制剂的使用监测肾肾功功能能：使使用用后后肌肌酐酐水水平平升升高高30%30%或或250250mol/Lmol/L应应当当特别小心。特别小心。监监测测间间隔隔：治治疗疗前前、每每一一剂剂量量治治疗疗1-21-2周周后后、治治疗疗3 3月月、6 6月；月；收缩压降低（收缩压降低（9090mmHgmmHg）应当特别小心。应当特别小心。慢性心力衰竭的中西药治疗28ACE抑制剂的使用监测肾功能：使用后肌酐水平升高30%或 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的中西药治疗29受体阻滞剂慢性心力衰竭的中西药治疗2915.612.411.97.8SOLVD(1999)CIBIS-IIMERIT-HF(2005)利尿剂利尿剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂地高辛利尿剂地高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI1510 5 0一年死亡率（%）慢性心力衰竭的中西药治疗3015.612.411.97.8SOLVD(1999)CIB阻滞剂在心衰的应用阻滞剂在心衰的应用慢性心力衰竭，慢性心力衰竭，LVEFLVEF35-40%35-40%NYHANYHA、级患者，病情稳定者级患者，病情稳定者NYHA NYHA 级级心心衰衰患患者者，需需待待病病情情稳稳定定（4 4天天内内未未静静脉脉用用药药；已已无无液液体体潴潴留留并并体体重重恒恒定定）后后，在在严严密密监监护护下下由由专专科科医医师师指指导导应用。应用。无禁忌症或不能耐受无禁忌症或不能耐受阻阻滞滞剂剂不不能能应应用用于于“抢抢救救”急急性性心心衰衰患患者者，包包括括难难治治性性心心衰需静脉给药者。衰需静脉给药者。应应在在ACEACE抑抑制制剂剂和和利利尿尿剂剂基基础础上上加加用用阻阻滞滞剂剂、地地高高辛辛亦亦可可应用应用 慢性心力衰竭的中西药治疗31阻滞剂在心衰的应用慢性心力衰竭，LVEF35-40%慢性阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓（心率心动过缓（心率5050次次/分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。慢性心力衰竭的中西药治疗32阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病慢性心力衰竭的中西药治疗32受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用 体体体体液液液液储储储储留留留留和和和和心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化：常常常常在在在在起起起起始始始始治治治治疗疗疗疗3-53-53-53-5天天天天体体体体重重重重增增增增加加加加，如不处理，如不处理，如不处理，如不处理，1-21-21-21-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。乏力乏力乏力乏力 心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓和和和和传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞：和和和和阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂剂剂剂剂量量量量大大大大小小小小成成成成正正正正比比比比。如如如如心心心心率率率率 55555555次次次次/分分分分，或或或或出出出出现现现现、度度度度房房房房室室室室阻阻阻阻滞滞滞滞，应应应应将将将将阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂减减减减量量量量或停用。或停用。或停用。或停用。低低低低血血血血压压压压：特特特特别别别别是是是是同同同同时时时时阻阻阻阻滞滞滞滞受受受受体体体体的的的的药药药药物物物物，首首首首剂剂剂剂或或或或加加加加量量量量的的的的24-24-24-24-48484848小小小小时时时时内内内内发发发发生生生生。可可可可将将将将ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或扩扩扩扩血血血血管管管管剂剂剂剂减减减减量量量量或或或或与与与与阻阻阻阻滞滞滞滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。慢性心力衰竭的中西药治疗33受体阻滞剂的副作用体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-阻滞剂的起始和维持治疗阻滞剂的起始和维持治疗 起起始始治治疗疗前前病病人人已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量 阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始（美美托托洛洛尔尔1 12.5mg/2.5mg/日日、比比索索洛洛尔尔1.251.25mg/mg/日日、卡卡维维地地洛洛3.1253.125mgmg一一日日二二次次）。每。每2-42-4周剂量加倍。周剂量加倍。达达最最大大耐耐用用受受量量或或目目标标剂剂量量后后长长期期维维持持。不不按按照照病人的治疗反应来确定剂量。病人的治疗反应来确定剂量。慢性心力衰竭的中西药治疗34阻滞剂的起始和维持治疗慢性心力衰竭的中西药治疗34 受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序 受体阻滞剂名称受体阻滞剂名称 起始剂量起始剂量 递增剂量递增剂量 目标剂量目标剂量 递增间期递增间期 (mg)(mg/day)(mg/day)比索洛尔比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 数周数周-月月美托洛尔美托洛尔 6.25 12.5，25，50，75，100 150 数周数周-月月美托洛尔琥珀美托洛尔琥珀酸盐缓释剂酸盐缓释剂 12.5 25，50，100，200 200 数周数周-月月卡维地洛卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 数周数周-月月慢性心力衰竭的中西药治疗35受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序 开始用药时是否有心率的限制？开始用药时是否有心率的限制？大大多多数数的的专专家家一一致致认认为为，即即使使心心率率低低至至50次次/分，分，只要患者能耐受完全可以应用。只要患者能耐受完全可以应用。但但要要注注意意应应从从小小剂剂量量开开始始并并缓缓慢慢地地增增加加剂剂量量。在在心心率率慢慢的的患患者者可可能能需需要要停停用用或或调整地高辛的剂量。调整地高辛的剂量。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题慢性心力衰竭的中西药治疗36开始用药时是否有心率的限制？临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 开始用药时是否有收缩期血压的限制？开始用药时是否有收缩期血压的限制？开始用药时是否有收缩期血压的限制？开始用药时是否有收缩期血压的限制？在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；一些专家认为只要无症状，血压一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。为界点。在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用-受受体阻断剂。体阻断剂。慢性心力衰竭的中西药治疗37临床实践中的主要问题开始用药时是否有收缩期血压的限制？慢性 首次应用时如何向患者解释？首次应用时如何向患者解释？首次应用时如何向患者解释？首次应用时如何向患者解释？患患者者应应该该被被告告知知可可能能出出现现的的副副作作用用如如：体体位位性性低低血血压压。但但还还应应说说明明大大多多数数人人均均耐耐受受良良好好，出出现现副副作作用用时时可可对对症处置，不需停药。症处置，不需停药。还还应应告告知知-受受体体阻阻断断剂剂短短期期内内不不会会改改善善症症状状甚甚至至可可能能轻轻度度恶恶化化，而而3-4个个月月后后肯肯定定会会出出现现疗疗效效，症症状状减减轻轻、生活质量提高，有助于延长存活期。生活质量提高，有助于延长存活期。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题慢性心力衰竭的中西药治疗38首次应用时如何向患者解释？临 阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：截然不同：治疗治疗3月，一致改善收缩功能，月，一致改善收缩功能，LVEF增加增加治疗治疗412月，能逆转心肌重塑月，能逆转心肌重塑临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题慢性心力衰竭的中西药治疗39阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 患者因心衰入院后是否应该停止患者因心衰入院后是否应该停止患者因心衰入院后是否应该停止患者因心衰入院后是否应该停止-受体阻断剂？受体阻断剂？受体阻断剂？受体阻断剂？这要根据具体情况：这要根据具体情况：最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。遇遇到到严严重重的的心心衰衰，如如肺肺水水肿肿或或需需要要应应用用正正性性肌肌力力药药物物时，应该停用时，应该停用-受体阻断剂。受体阻断剂。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。慢性心力衰竭的中西药治疗40临床实践中的主要问题患者因心衰入院后是否应该停止-受体阻临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 慢阻肺（慢阻肺（慢阻肺（慢阻肺（COPDCOPD）的患者能否应用的患者能否应用的患者能否应用的患者能否应用-受体阻断剂？受体阻断剂？受体阻断剂？受体阻断剂？只只要要没没有有气气管管痉痉挛挛因因素素参参与与，-受受体体阻阻断断剂剂可可应应用用于于COPD患患者者。因因此此，多多数数的的吸吸烟烟者者可可获获益益于于-受受体体阻断剂。阻断剂。最最近近，一一项项对对心心梗梗后后患患者者的的研研究究发发现现，-受受体体阻阻断断剂对有无剂对有无COPD均可降低死亡率。均可降低死亡率。为为 减减 小小 气气 管管 痉痉 挛挛 的的 危危 险险，选选 择择 性性 1-受受 体体（bisoprolol和和metoprolol）优于非选择性的制剂。优于非选择性的制剂。但是，哮喘是所有但是，哮喘是所有-受体阻断剂使用的禁忌症。受体阻断剂使用的禁忌症。慢性心力衰竭的中西药治疗41临床实践中的主要问题慢阻肺（COPD）的患者能否应用 BBBB应用时的监测应用时的监测应用时的监测应用时的监测低血压：特别是有低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的一般在首剂或加量的2448小时内发生。可将小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗35天体重天体重增加，如不处理，增加，如不处理，12周常致心衰恶化。应告知周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。量。心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题慢性心力衰竭的中西药治疗42BB应用时的监测临床实践中的主要问题慢性心力衰竭的中西药洋地黄在心力衰竭治疗中的再洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价评价地高辛地高辛慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗4343洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗44慢性心力衰竭的中西药治疗44慢性心力衰竭的中西药治疗45慢性心力衰竭的中西药治疗45地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性降低肾素降低肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性提高迷走神经张力提高迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化慢性心力衰竭的中西药治疗46地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素慢性心力衰竭的中西洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病效果较好心瓣膜病及先天性心脏病效果较好尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA I级级联合使用地高辛和联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用慢性心力衰竭的中西药治疗47洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率慢性心力衰竭的中西药治洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄过敏者洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用：以下各种心律失常禁用：显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动。显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动。室性心动过速。室性心动过速。病态窦房结综合征及病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻滞。度或高度房室传导阻滞。低钾血症所致的心律失常。低钾血症所致的心律失常。在复律前在复律前24小时内应停用地高辛。小时内应停用地高辛。慢性心力衰竭的中西药治疗48洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄过敏者慢性心力衰竭的中西药治疗洋地黄使用的相对禁忌证洋地黄使用的相对禁忌证 肥厚型心肌病肥厚型心肌病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病心包缩窄心包缩窄急性心肌梗死急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭高动力循环性心力衰竭肺心病肺心病左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍重症心肌炎重症心肌炎慢性心力衰竭的中西药治疗49洋地黄使用的相对禁忌证肥厚型心肌病慢性心力地高辛地高辛的使用剂量的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.250.125-0.25mgmg7070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.1250.125mg Qdmg Qd或或QodQod控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.500.50mg/dmg/d慢性心力衰竭的中西药治疗50地高辛的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-地高辛的主要副作用地高辛的主要副作用心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。慢性心力衰竭的中西药治疗51地高辛的主要副作用心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻血管紧张素血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂（剂（ARB）在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗5252血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在心力衰竭治疗中的应用慢性慢性心力衰竭的中西药治疗53慢性心力衰竭的中西药治疗53目前使用的血管紧张素目前使用的血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂剂 -药物名称药物名称 每日剂量每日剂量(mg)mg)-氯沙坦氯沙坦(Losartan)50-100Losartan)50-100 缬沙坦缬沙坦(Valsartan)80-320Valsartan)80-320 依贝沙坦依贝沙坦(Irbesartan)150-300Irbesartan)150-300 坎地沙坦坎地沙坦(Candesartan cilexilar)4-16Candesartan cilexilar)4-16 替米沙坦替米沙坦(Telmisartan)40-80Telmisartan)40-80 埃普沙坦埃普沙坦(Eprosartan)400-800Eprosartan)400-800 -慢性心力衰竭的中西药治疗54目前使用的血管紧张素受体拮抗剂慢性心力衰竭的中西药治疗54ARBARB在心衰的应用在心衰的应用ARBARB治疗心衰有效。治疗心衰有效。用于不能耐受用于不能耐受ACEACE抑制剂者抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦试验的缬沙坦)和和ACEACE抑制剂合用。抑制剂合用。ARB ARB 和和ACEACE抑抑制制剂剂相相同同，亦亦能能引引起起低低血血压压，高高血血钾钾及及恶恶化化肾肾功能功能 慢性心力衰竭的中西药治疗55ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效。慢性心力衰竭的中西药钙拮抗剂在心力衰竭中应钙拮抗剂在心力衰竭中应用用只能选择性使用只能选择性使用慢性心力衰竭的中西药治疗慢性心力衰竭的中西药治疗5656钙拮抗剂在心力衰竭中应用只能选择性使用慢性心力衰竭的中西药治钙拮抗剂在心衰治疗中的作用钙拮抗剂在心衰治疗中的作用缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平避免使用其它大多数的钙拮抗剂慢性心力衰竭的中西药治疗57钙拮抗剂在心衰治疗中的作用缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括：包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。天。推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25 5ugkgugkg-1-1minmin-1-1；米力农：米力农：5050ug/kgug/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750.75ugkgugkg-1-1minmin-1-1。慢性心力衰竭的中西药治疗58环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括：-肾上腺素能激动心力衰竭的中医中药治疗心力衰竭的中医中药治疗1、病名的界定、病名的界定2、病机认识、病机认识3、证候类型与推荐方药、证候类型与推荐方药4、常用方药与用药体会、常用方药与用药体会5、研究思路、研究思路慢性心力衰竭的中西药治疗59心力衰竭的中医中药治疗1、病名的界定慢性心力衰竭的中西药治 中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。中医药管理局中医药管理局1993年中医病证诊断疗效标准则年中医病证诊断疗效标准则归于喘证名下。归于喘证名下。湖南中医学院主编的行业标准中医病名症候诊断湖南中医学院主编的行业标准中医病名症候诊断标准则称之为标准则称之为“心衰病心衰病”。病名的界定病名的界定慢性心力衰竭的中西药治疗60中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心痹、惊中医典籍中的认识中医典籍中的认识 中医古籍中没有心力衰竭之病名中医古籍中没有心力衰竭之病名,事实上我们也找不到等同事实上我们也找不到等同于心力衰竭的病名。而字面上接近的于心力衰竭的病名。而字面上接近的“心衰心衰”这一词最早出现这一词最早出现于宋代于宋代,宋宋赵佶编赵佶编圣济总录圣济总录心脏门心脏门中有中有“心衰则健忘心衰则健忘,不不足则胸腹胁下与腰背引痛足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸惊悸,恍惚恍惚,少颜色少颜色,舌本强舌本强”之说之说,医参医参中亦有中亦有“心主脉心主脉,爪甲不华爪甲不华,则心衰矣则心衰矣”之言之言,很显然这很显然这里所说的里所说的“心衰心衰”并不完全等同于心力衰竭并不完全等同于心力衰竭。慢性心力衰竭的中西药治疗61中医典籍中的认识中医古籍中没有心力衰竭之 与心力衰竭相关的病名最早见于与心力衰竭相关的病名最早见于内经内经,从从“心胀者心胀者,烦烦心短气心短气,卧不安卧不安”、“心痹者心痹者,脉不通脉不通,烦则心下鼓烦则心下鼓,上气而喘上气而喘”等论述中我们不难发现等论述中我们不难发现“心胀心胀”和和“心痹心痹”就其表现而言可就其表现而言可归入心力衰竭归入心力衰竭。张仲景在此基础上进一步提出了张仲景在此基础上进一步提出了“心水心水”病名病名,金匮要金匮要略略曰曰:“心水者心水者,其人身重而少气其人身重而少气,不得卧不得卧,烦而躁烦而躁,其人阴肿其人阴肿”,其所述证候更接近于现代医学的充血性心力衰竭其所述证候更接近于现代医学的充血性心力衰竭。关于。关于“血不利则为水血不利则为水”的认断对心衰水肿的认识有指导意义。的认断对心衰水肿的认识有指导意义。中医典籍中的认识中医典籍中的认识慢性心力衰竭的中西药治疗62与心力衰竭相关的病名最早见于内经,从“心胀者心衰基本病机心衰基本病机 心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮停停,亦可见此亦可见此4类症候轻重不同的组合类症候轻重不同的组合,其演变过程大致为其演变过程大致为:始始发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚进一步加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚进一步加重，心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚(心气虚心气虚)加重。加重。心力衰竭的中医病机可以概括为心力衰竭的中医病机可以概括为:心气虚心气虚 血瘀血瘀 水停水停(心心)阳虚阳虚(心气虚加重心气虚加重)。慢性心力衰竭的中西药治疗63心衰基本病机心力衰竭的基本症候表现为心心衰病常见证候类型心衰病常见证候类型心肺气虚证：心肺气虚证：主症：心悸，气短，乏力，活动后加重；主症：心悸，气短，乏力，活动后加重；次症：神疲咳喘，面色苍白。次症：神疲咳喘，面色苍白。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。常用方药：常用方药：1、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味子、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味子各各10g、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各12g、肉桂、肉桂、炙甘草各炙甘草各6g。2、养养心心汤汤加加减减：党党参参、炙炙黄黄芪芪、柏柏子子仁仁、酸酸枣枣仁仁、茯神、当归、白芍、百合各茯神、当归、白芍、百合各10g、桂枝、炙甘草各桂枝、炙甘草各6g。慢性心力衰竭的中西药治疗64心衰病常见证候类型心肺气虚证：慢性心力衰竭的中西药治疗64气阴两虚证气阴两虚证主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。常用方药常用方药1、人人参参养养荣荣汤汤化化裁裁：太太子子参参、丹丹参参、炙炙黄黄芪芪、各各15g、生生地地、麦麦冬冬、玉玉竹竹、当当归归、白白芍芍、酸酸枣枣仁仁、五五味味子子各各10g、砂仁砂仁6g、适用心气阴两虚。适用心气阴两虚。2、炙甘草汤加减：炙甘草、炙甘草汤加减：炙甘草12g、生地生地3060g、人参、人参、阿胶、麦冬、胡麻仁各阿胶、麦冬、胡麻仁各10g、生姜生姜6g、大枣大枣15枚。适枚。适用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。慢性心力衰竭的中西药治疗65气阴两虚证主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；慢性气虚血瘀证气虚血瘀证主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢 浮肿；浮肿；次症：面色晦暗，唇甲青紫；次症：面色晦暗，唇甲青紫；舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤 黄芪黄芪30g 当归当归10g 川芎川芎10g 赤芍赤芍10g 桃仁桃仁10g 红花红花 10g 柴胡柴胡10g 栝蒌栝蒌10 g 薤白薤白10g 桔梗桔梗10g 牛膝牛膝15g 炙甘草炙甘草10g 枳壳枳壳10g慢性心力衰竭的中西药治疗66气虚血瘀证主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，心肾阳虚证心肾阳虚证主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷；主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷；次症：尿少浮肿，腹胀便涌，面色灰青；次症：尿少浮肿，腹胀便涌，面色灰青；舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。常用方药：常用方药：保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪30g 红参红参10g 桂枝桂枝10g 炙甘草炙甘草10g 附片附片15g（先煎）（先煎）山萸肉山萸肉15g 龙骨龙骨30g 牡蛎牡蛎30 g 白术白术12g 茯苓茯苓30g.慢性心力衰竭的中西药治疗67心肾阳虚证主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷；慢性心力阳虚水泛证阳虚水泛证主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸 水、腹水；水、腹水；舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。常用方药：常用方药：1、真真武武汤汤合合保保元元汤汤化化裁裁：熟熟附附子子15g（先先煎煎），炒炒白白术术10g，白白芍芍、陈皮各陈皮各12g，炙党参、炙黄芪、茯苓炙党参、炙黄芪、茯苓15g，肉桂、生姜各肉桂、生姜各6g。2、茯茯苓苓桂桂枝枝白白术术甘甘草草汤汤化化裁裁：茯茯苓苓15g，桂桂枝枝、熟熟附附子子（先先煎煎）、补骨脂、炒柏子仁各补骨脂、炒柏子仁各10g，炙甘草炙甘草6g，慢性心力衰竭的中西药治疗68阳虚水泛证主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒痰饮阻肺证痰饮阻肺证主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠，主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠，胸院痞闷；胸院痞闷；次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴；次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴；舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。常用方：枳实薤白桂枝汤加味常用方：枳实薤白桂枝汤加味 栝蒌栝蒌15g 薤白薤白10g 法半夏法半夏10g 桂枝桂枝10g 枳实枳实10g 茯苓茯苓15g 陈皮陈皮10g 胆南星胆南星10g 丹参丹参10g 生姜生姜6g 慢性心力衰竭的中西药治疗69痰饮阻肺证主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘慢性心力衰竭的中西药治疗培训ppt课件70 心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题 痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾病之中，痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾病之中，在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚标实之证，如标实之证，如“气虚血瘀气虚血瘀”，“气阴两虚血瘀气阴两虚血瘀”，“气虚痰阻气虚痰阻”，“阳虚水饮凌心阳虚水饮凌心”等。在心力衰竭的治疗中，均以标本兼等。在心力衰竭的治疗中，均以标本兼治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的同治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的同时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半夏、时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半夏、菖蒲、远志、胆南星；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。方菖蒲、远志、胆南星；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。方剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。慢性心力衰竭的中西药治疗71心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题慢性心力衰竭的证型与心功能之间相关性的研究证型与心功能之间相关性的研究 不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，有人以有人以PEP/LVET比值为心功能指标观察心力衰竭患者比值为心功能指标观察心力衰竭患者PEP/LVET与中医辨证之间的关系，发现其升高顺序依与中医辨证之间的关系，发现其升高顺序依次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而心脏次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而心脏指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。慢性心力衰竭的中西药治疗72证型与心功能之间相关性的研究不同证型的心力常用方药与用药体会常用方药与用药体会黄芪注射液黄芪注射液生脉注射液生脉注射液参附注射液参附注射液四逆汤四逆汤保元汤保元汤参附汤参附汤真武汤真武汤五苓散五苓散生脉散生脉散参附龙牡汤参附龙牡汤苓桂术甘汤苓桂术甘汤补阳还五汤补阳还五汤 经查阅经查阅1994年以来文献，以下列复方的出现频率较年以来文献，以下列复方的出现频率较高，可供参考：高，可供参考：慢性心力衰竭的中西药治疗73常用方药与用药体会黄芪注射液真武汤经查阅1出现频率较高的常用的中药出现频率较高的常用的中药人参（西洋参、太子参）人参（西洋参、太子参）黄芪黄芪附子附子山萸肉山萸肉桂枝（肉桂）桂枝（肉桂）炙甘草炙甘草葶苈子葶苈子北五加皮北五加皮慢性心力衰竭的中西药治疗74出现频率较高的常用的中药人参（西洋参、太子参）慢性心力衰竭的参附注射液应用体会参附注射液应用体会参附注射液系由古验方参附注射液系由古验方“参附汤参附汤”改制剂型而成改制剂型而成。医医宗金鉴宗金鉴删补名医方论删补名医方论所说所说:“两药相须两药相须,用之得当用之得当,则能瞬则能瞬息化气于乌有之乡息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内顷刻生阳于命门之内,方之最神捷者也方之最神捷者也”。参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。慢性心力衰竭的中西药治疗75参附注射液应用体会参附注射液系由古验方“参附注射液的药理研究参附注射液的药理研究现代药理研究证明现代药理研究证明,参附注射液内含人参皂甙参附注射液内含人参皂甙、乌头类生物碱、乌头类生物碱、人参多糖等、人参多糖等。其所含去甲乌药碱其所含去甲乌药碱,不仅能刺激不仅能刺激-受体受体,增加心肌收缩力增加心肌收缩力,增加心搏出量增加心搏出量,尚有兴奋尚有兴奋受体作用受体作用,恢复血管功能恢复血管功能,增加冠脉流量和脑流量增加冠脉流量和脑流量,人参皂甙有明显的扩冠人参皂甙有明显的扩冠、强、强心心、加强心肌收缩力、加强心肌收缩力、增加心搏出量、增加心搏出量、降低心机耗氧量、降低心机耗氧量、降低血黏度及周围血管、降低血黏度及周围血管阻力的作用阻力的作用,从而防护心肌缺血和损伤。从而防护心肌缺血和损伤。人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道,减轻心肌钙负荷减轻心肌钙负荷,减少心肌损伤减少心肌损伤,促进细胞修促进细胞修复复,有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。此外此外,参附注射液能促进前列环素参附注射液能促进前列环素(PGI2)合成及释放合成及释放,升高升高 PGI2/TXA2比值比值,扩张冠状动脉扩张冠状动脉,改善心肌缺血改善心肌缺血;激活激活 SOD,直接灭活黄嘌呤氧化酶直接灭活黄嘌呤氧化酶,清除氧自由基清除氧自由基,减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度,保护心肌细胞。保护心肌细胞。参附注射液能够降低心衰病人参附注射液能够降低心衰病人BNP水平，并提高心衰合并甲状腺功能低下病人水平，并提高心衰合并甲状腺功能低下病人T3水平。水平。慢性心力衰竭的中西药治疗76参附注射液的药理研究现代药理研究证明,参附注参附注射液对心衰病人参附注射液对心衰病人BNP水平的影响水平的影响 两组治疗前后两组治疗前后BNP变化变化 （XS）组别例数治疗前(pg/ml)治疗后(pg/ml)P值对照组201140.95794.0534782.1544.8714P0.05治疗组201152.3765.003100.2532.614P0.05：治疗前后比较P0.05。与对照组治疗后比较P0.05。慢性心力衰竭的中西药治疗77参附注射液对心衰病人BNP水平的影响参附注射液对心功能的影响参附注射液对心功能的影响治疗后两组心功能疗效（治疗后两组心功能疗效（NYHA）比较）比较组别总例数显效（%）有效（%）无效（%）恶化（%）总有效率（%）对照组205（25）8（40）5（25）2（10）65治疗组2010（50）8（40）2（10）0（0）90与对照组比较P0.慢性心力衰竭的中西药治疗78参附注射液对心功能的影响治疗后两组心功能疗效（NYHA）比较参附注射液对症候的改善作用参附注射液对症候的改善作用 两组中医症候疗效比较两组中医症候疗效比较组别总例数显效有效无效总有效率治疗组207(35%)12(60%)1(5%)95%对照组205(25%)10(50%)5(25%)75%与对照组比较P0.05慢性心力衰竭的中西药治疗79参附注射液对症候的改善作用两组中医症候疗效把握治疗时机，找到准确把握治疗时机，找到准确“切入点切入点”心力衰竭是各类心脏疾病严重阶段的综合症，属于疑难心力衰竭是各类心脏疾病严重阶段的综合症，属于疑难重症，准确地把握治疗时机，及时给予有效的治疗是治疗重症，准确地把握治疗时机，及时给予有效的治疗是治疗本病的基本原则，也是心衰病治疗目标能否达到的保证。本病的基本原则，也是心衰病治疗目标能否达到的保证。从临床实际出发单纯中医中药难以处理所有的心力衰竭，从临床实际出发单纯中医中药难以处理所有的心力衰竭，从现有的文献可知，不论中药汤剂还是中成药复方在疗效从现有的文献可知，不论中药汤剂还是中成药复方在疗效上有一定的局限，尤其在处理急性心功能不全时更是受到上有一定的局限，尤其在处理急性心功能不全时更是受到方法和疗效的限制，因此如何把握治疗时机，选择在心力方法和疗效的限制，因此如何把握治疗时机，选择在心力衰竭某一阶段适时地切入中药治疗，应该是一个值得探讨衰竭某一阶段适时地切入中药治疗，应该是一个值得探讨的课题。的课题。慢性心力衰竭的中西药治疗80把握治疗时机，找到准确“切入点”心力衰竭是治疗过程要规范，疗效评定要客观治疗过程要规范，疗效评定要客观疗效评定是衡量疗效评定是衡量“治疗治疗”的价值尺度的价值尺度客观性客观性疗效评定应以治疗目标为核心疗效评定应以治疗目标为核心合理性合理性疗效评定应该是公认的方法疗效评定应该是公认的方法规范性规范性疗效评定方法应该有不同的层次疗效评定方法应该有不同的层次可操作性可操作性慢性心力衰竭的中西药治疗81治疗过程要规范，疗效评定要客观疗效评定是衡量“治疗”的价值尺1、心导管检查心导管检查 要求条件高，以科研单位为主要求条件高，以科研单位为主2、心脏超声、心脏超声LVET等指标，方法要规范。等指标，方法要规范。4、BNP 作为评价心功能指标