外科病人体液失调--课件

外科病人体液失调外科病人体液失调参考书目Textbook of Surgery 18th editionCurrent Surgical Diagnosis&Treatment 12th edition华盛顿外科学手册(英文原版)天津科学技术出版社黄家驷外科学 第七版 人民卫生出版社普外科精要(第2版)汤文浩 主编 科学出版社，2010年参考书目Textbook of Surgery 18th e目的和要求及讲授内容目的和要求熟悉各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、诊断和防治方法。熟悉代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。讲授内容缺水和缺钠的关系。水和钠代谢紊乱；高渗性、低渗性和等渗性缺水的病理生理、临床表现、诊断和防治方法。低钾血症和高血钾血症的原因、病理生理、临床表现、诊断和治疗代谢性酸中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗目的和要求及讲授内容目的和要求第一节 概述第一节 概述 Surgeons are internists who operate Good surgeons operate well;great surgeons know how to manage their own complications.Surgeons are internis全身水(TBW)瘦肥 儿童 老年 全身水(TBW)瘦肥 儿童 老年三个功能室细胞内液 40，35(主要在骨骼肌中)细胞外液 20血浆 5细胞间液 15功能性细胞外液(快交换液)无功能性细胞外液(慢交换液，CSF、结缔组织、关节、肠)三个功能室细胞内液 40，35(主要在骨骼肌中)离子分布细胞内阳离子 K+、Mg2+阴离子 HPO42、蛋白 细胞外阳离子 Na+阴离子 Cl、HCO3 离子分布细胞内细胞外体液平衡的调节肾渗透压(渴感)下丘脑-垂体后叶-ADH 远曲小管吸收水 压力感受器刺激血容量心房扩张ANP 交感兴奋性 小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮分泌 ADH分泌Na+、Cl、H2O重吸收。体液平衡的调节肾渗透压(渴感)下丘脑-垂体后叶-AD酸碱平衡的维持肾、肺HCO3 H2CO3=24mmol/1.2mmol=20:1HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 肺：CO2 肾：H+Na+,NH4+Na+NaOH+H2CO3 NaHCO3 +H2O 肺：CO2 肾：排NaHCO3酸碱平衡的维持肾、肺HCO3 H2CO3=24m第二节体液代谢失调第二节体液代谢失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱正常人每日的水代谢排出水：20002500 ml皮肤：500 ml；呼吸：400 ml；大便：100 ml；肾脏：10001500 ml(排600 mmol废物)至少需要500 ml尿。需水量：20002500 ml食物：700 ml内生水：300 ml饮水：10001500 ml正常人每日的水代谢排出水：20002500 ml需水量：2Isotonic dehydration：ECF丢失，ICF不变。Hypotonic dehydration：ECF向细胞内转移，ECF进一步减少，ICF增多。Hypertonic dehydration：ECF丢失，ICF向细胞外转移，细胞内、外功能室均减少。ExtracellularIntracellularIsotonic dehydration：ECF丢失，ICF(一)等渗（钠）性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最常见的缺水。Na+正常急性期ECF丢失，慢性期ECF和ICF均丢失(一)等渗（钠）性缺水又称急性缺水、混合性缺水病因消化液急性丢失体液聚积于第三间隙(创伤、感染、肠梗阻)病因消化液急性丢失临床表现低血容量(BP、P、肢凉)头晕、乏力、嗜睡。组织皮肤丰满度临床表现低血容量(BP、P、肢凉)体液丢失量的估计体重5 低血容量(BP、P、四肢湿凉)体重67 严重休克体液丢失量的估计体重5 低血容量(BP、P、四肢湿休克的临床表现和程度参见外科学教科书，外科休克，一般监测之表休克的临床表现和程度参见外科学教科书，外科休克，一般监测不同严重程度出血性休克的临床表现不同严重程度出血性休克的临床表现诊断病史临床表现化验：BUN、尿比重、尿钠(10 mmolL)、血液浓缩(RBC、Hct、Hb)诊断病史治疗目标是恢复有效循环血量。首选平衡盐液，其次选等渗盐水。体重、出入量、CVP、Swan-Ganz管。缺水纠正后注意预防低钾血症。治疗目标是恢复有效循环血量。(二)低渗（钠）性缺水Definition:Na+135mmolL又称慢性缺水、继发性缺水低钠性休克(二)低渗（钠）性缺水Definition:Na+病因消化液持续丢失大创面持续渗出肾排盐增多(利尿剂)(尿钠)等渗缺水或出汗后仅输糖水)(尿钠)病因消化液持续丢失临床表现轻(Na+135)：疲乏、头晕、手足麻木中(Na+130)：CVS(BP、P、脉压、静脉萎陷、直立晕倒、尿少)重(Na+120)：CNS(惊厥、腱反射、木僵、昏迷、常有休克)临床表现轻(Na+135)：疲乏、头晕、手足麻木诊断病史临床表现血Na+135mmolL、BUN，尿Na+、尿Cl、尿比重(1.010)、尿渗透压。诊断病史治疗等渗盐水或高渗(35)盐水公式：缺Na+(mmol)=Na+BW0.6（女性0.5）不能完全依靠公式补钠，要勤观察，根据临床试验和实验室指标的变化随时调整。治疗等渗盐水或高渗(35)盐水(三)高渗（钠）性缺水血Na+150 mmolL又称原发性缺水(三)高渗（钠）性缺水血Na+150 mmolL病因水摄入不足：食管癌吞咽困难。水丢失过多：出汗、尿崩症、渗透性利尿(甘露醇或高糖)或腹泻。病因水摄入不足：食管癌吞咽困难。临床表现轻：口渴 缺水占体重24中：充盈度(唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝凹)缺水占体重46重：CNS(躁狂、幻觉、昏迷)缺水占体重 6临床表现轻：口渴 诊断病史临床表现(少尿、CVS、CNS)血液浓缩、血Na+150mmolL、尿比重诊断病史治疗0.45氯化钠或葡萄糖液按体重估计输液公式：缺水量(mL)丧失体重%400（或500）治疗0.45氯化钠或葡萄糖液(四)水中毒又称稀释性低钠血症细胞内外渗透压均、ICF和ECF均(四)水中毒又称稀释性低钠血症病因ADH（抗利尿激素）分泌肾功能不全，排尿能力下降水摄入过多病因ADH（抗利尿激素）分泌临床表现急性：CNS症状(头痛、嗜睡、谵妄、昏迷、脑疝)慢性：恶心、呕吐、嗜睡轻者表现为体重增加，Hb稍低、Hct稍下降重者有充血性心力衰竭、肺水肿、胸腔积液、充血性肝肿大、中心静脉压增高、周围水肿和S3奔马率。临床表现急性：CNS症状(头痛、嗜睡、谵妄、昏迷、脑疝)轻者诊断病史临床表现、体重血液稀释尿渗透压。诊断病史治疗停止水分摄入利尿剂透析治疗停止水分摄入二、体内钾的异常二、体内钾的异常Hypokalaemia K+=2.5 mmol/lST depression and characteristic flattened T wave.U wave is often prominent and easily mistaken for T wave.Normal K+=4.0 mmol/lHyperkalaemia K+=8.0 mmol/lLoss of P wave,widened QRSHypokalaemia K+=2.5 mmol/l(一)低钾血症 K+3.5mmolL(一)低钾血症 K+3.5mmolL病因摄入不足：长期进食不足，静脉输液补钾不足。丢失过多：应用速尿等利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多使钾从肾排出，随消化液丢失。体内分布异常病因摄入不足：长期进食不足，静脉输液补钾不足。临床表现骨骼肌：无力、软瘫。平滑肌：肠麻痹、腹胀、恶心心肌：心律失常、心电图(早期出现T波低平、变宽、双相或倒置，随后出现ST段下移、QT间期延长和U波)三种特殊情况：反常酸性尿、低钾利尿、容量不足伴缺钾临床表现骨骼肌：无力、软瘫。ppt课件43反常性酸性尿血K细胞外K与细胞内Na+和H+交换细胞外H+酸中毒远曲小管Na+、K交换，Na+、H酸性尿ppt课件43反常性酸性尿血K细胞外K与细胞内Na诊断病史临床表现血钾检查不能单凭ECG诊断低钾血症诊断病史治疗预防治疗原发病见尿(40 mlh)补钾尽量口服稀释(40 mmolL)后滴滴速勿快(2040 mmolh)治疗预防(二)高钾血症K+5.5mmolL(二)高钾血症K+5.5mmolL病因输入过多、太快 肾排出障碍体内分布异常：休克、酸中毒、组织破坏，K+从细胞内移出。病因输入过多、太快 临床表现消化系：恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻。CVS：心律失常、心脏骤停、心电图(T波高尖、QT延长、QRS增宽、PR延长)。临床表现消化系：恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻。诊断病史临床表现血钾检查心电图诊断病史A,ECG changes indicating hyperkalemia.The T wave is tall,narrow,and symmetrical.B,ECG changes indicating acute myocardial infarction.The T wave is tall but broad-based and asymmetricA,ECG changes indicating hype治疗停输钾降低血钾浓度促使K转入细胞内（NaHCO3、葡萄糖及胰岛素）阳离子树脂透析对抗钾对心肌的作用：钙剂（葡萄糖酸钙）病因治疗治疗停输钾第三节 酸碱平衡的失调pH、HCO3和PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本因素第三节 酸碱平衡的失调pH、HCO3和PaCO2是反映机体一、代谢性酸中毒Metabolic Acidosis临床上最常见的酸碱失调一、代谢性酸中毒Metabolic Acidosis临床上最病因碱性物丢失过多：腹泻、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合后酸性物产生过多：糖尿病酸中毒、乳酸酸中毒肾功能不全：近曲小管HCO3-重吸收、远曲小管泌H+障碍病因碱性物丢失过多：腹泻、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合后临床表现呼吸改变：深快、酮味。CVS：P、BP、周围血管扩张、心肌收缩。CNS：疲乏、嗜睡。临床表现呼吸改变：深快、酮味。诊断病史临床表现：突出的临床表现是呼吸深快，其次为心肌收缩力和周围血管扩张，后者可危及生命。电解质、血气（pH、HCO3）诊断病史治疗(1)病因治疗 AG正常酸中毒补充HCO3-有效 AG增高酸中毒的治疗重点是原发病(扩容、抗休克、治疗糖尿病、肾衰透析)轻(HCO3-16 mmol)：输液、不必纠酸，防止氧离曲线左移。重(HCO3-10 mmol)：输液、补碱治疗(1)病因治疗pH对血红蛋白解离曲线的影响pH对血红蛋白解离曲线的影响治疗(2)缺HCO3-(mmol)=HCO3-体重(kg)0.4 需5 NaHCO3(L)=缺HCO3-(mmol)600补碱原则：宜少勿多，宁酸勿碱注意：高钠、代碱、低钾、低钙高氯性酸中毒补钾：醋酸钾治疗(2)缺HCO3-(mmol)=HCO3-体二、代谢性碱中毒Metabolic Alkalosis二、代谢性碱中毒Metabolic Alkalosis病因固定酸(胃酸)丢失：低氯低钾性代谢性碱医源性碱性物摄入过多钾丢失(反常性酸性尿)利尿剂：近曲小管Na+和Cl-回吸收减少，低氯性碱中毒病因固定酸(胃酸)丢失：低氯低钾性代谢性碱临床表现呼吸改变：浅慢。CNS：谵妄、精神错乱、嗜睡低钾和缺水表现临床表现呼吸改变：浅慢。诊断病史临床表现电解质、血气诊断病史治疗病因治疗血Cl-和尿Cl-均低，输生理盐水。酸丢失(呕吐、胃肠减压)需补液、补钾。低钾性代谢性碱中毒：需补钾。治疗病因治疗治疗一般情况下，补充Cl-：盐酸精氨酸1020克加入输液中静脉慢滴。必要时可口服乙酰唑胺0.25纠正代碱。严重情况下，补充稀盐酸：1 molL盐酸加入生理盐水或葡萄糖水1000 ml中经中心静脉慢滴(2550 mlh)。治疗一般情况下，补充Cl-：盐酸精氨酸1020克加入输液中三、呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis三、呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis病因肺泡通气障碍全麻过深镇静剂过量CNS损伤气胸急性肺水肿切口痛呼吸机使用不当换气障碍CO2潴留肺组织纤维化肺气肿病因肺泡通气障碍换气障碍临床表现呼吸：气促、紫绀。CNS：头痛、谵妄、昏迷。CVS：P、BP临床表现呼吸：气促、紫绀。诊断病史临床表现电解质、血气急性代偿：HCO3=PaCO20.75代偿限：30 mmolL慢性代偿：HCO3=PaCO22.63代偿限：45 mmolL诊断病史治疗纠正通气：吸痰、气管切开机械通气。呼吸道卫生，预防、治疗呼吸道感染。雾化吸入。治疗纠正通气：吸痰、气管切开机械通气。四、呼吸性碱中毒Respiratory Alkalosis四、呼吸性碱中毒Respiratory Alkalosis病因通气过度(发热、创伤、CNS疾病、低氧血症、呼吸机过度)精神因素腹胀病因通气过度(发热、创伤、CNS疾病、低氧血症、呼吸机过度)临床表现同低钙血症临床表现同低钙血症诊断病史临床表现电解质、血气急性代偿：HCO3=PaCO21.5代偿限：17 mmolL慢性代偿：HCO3=PaCO23.76代偿限：1215 mmolL诊断病史治疗调整呼吸机的频率和潮气量低钾纠正。纸袋、5CO2。钙剂。治疗调整呼吸机的频率和潮气量谢谢！