感染性休克的护理查房课件

感染性休克的护理查房感染性休克的护理查房1主要内容2护理诊断及措施3 疾病相关知识疾病相关知识1 12 2病史简介主要内容2护理诊断及措施3 疾病相关知识12病史2 基本资料基本资料 患者,xxx,男性,年龄,67岁1、患者因呈昏迷状,呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月,意识障碍20余天,加重1天2015-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2、入院诊断:感染性休克 基本资料 3 查体查体v1、查体:体温38、6,脉搏112次/分,呼吸23次/分,血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟钝,呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音,心率112次/分v2、患者发病来,昏迷状,瞳孔对光反射迟钝,呼吸急促,呼唤睁眼,伴有咳嗽,痰液不易咳出v3、既往史:既往体健,出生于原籍,无外地久居史。查体1、查体4 病史简介病史简介v2015年9月20日转新疆医学院,9月22日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗,出现大小便失禁,行头颅CT未见明显异常,反复腰穿,多学科会诊考虑“结核性脑膜炎”,报病重,于ICU插胃管、尿管,抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗,患者症状减轻,能简单回答问题、进食,进一步检查明确诊断“结核性脑膜炎,左肾肿瘤期,多发亚急性期脑梗塞,腔隙性脑梗塞,肺部感染”。病史简介2015年9月20日转新疆医学院5 病史简介病史简介v2015年10月16日出院,返回83团医院接着治疗,昨日午间出现嗜睡,呼之能应,不能回答问题,今日症状加重,呼之不应,故家人急送入本院急诊科v急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中,患者精神、饮食差,夜眠欠佳,无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、腹胀、腹痛,有大小便失禁,体力下降,体重变化不明显。入院后报病危,吸氧,监测血氧饱和度、心电监测,积极抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗,完善相关检查患者家属要求入ICU进一步治疗,请会诊同意后转科 病史简介2015年10月16日出院,返回6 病史简介病史简介v2015年10月21日16时10分v转科时的情况:患者呈昏迷状,呼之不应,以间断发热一月余,发现左肾占位一月,意识障碍20余天,加重1天v患者转入我科后予以卧床休息,控制体温,保持呼吸道畅通;病危,吸氧,血氧饱和度监测及心电监测;善心肺功能,预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症治疗;极防治脑水肿,促进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症治疗 病史简介2015年10月21日16时107 相关检查相关检查v痰培养提示:金黄色葡萄球菌,多重耐药菌v头颅+胸部CT示:双侧脑室旁髓质区对称低密度,脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高;双肺慢性炎症,双肺下叶部分肺段实变;双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。v血常规:WBC12、66 109/L、N87、3%、RBC4、32 1012/L、HB137g/l、PLT 234 109/L。v生化:ALT78、16U/L、AST50、78U/L、GLU6、35mmol/L、CK282、87U/L。相关检查8 初步诊断初步诊断v1、结核性脑膜炎v2、左肾肿瘤期T2N1M0v3、多发亚急性期脑梗塞v4、腔隙性脑梗塞v5、肺部感染 初步诊断9护理诊断护理诊断1.组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。2.体液不足 与大汗、高热、进食少量有关3.气体交换受损,清理呼吸道无效与肺部感染、通气/血流比例失调、DC等有关。4.体温过高 与感染、毒素吸收等有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关护理诊断组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关10(一一)组织灌流量改变与循环血量不足、组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。微循环障碍等有关。护理措施护理措施:安置休克卧位安置休克卧位:中凹卧位中凹卧位 快速足量及时补充血容量快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物应用血管活性药物:联合用联合用,小小剂量剂量,低浓度低浓度,慢速度慢速度,防外渗防外渗,勤观察勤观察(一)组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。11(二二)体液不足体液不足 与大汗、高热、禁食有关与大汗、高热、禁食有关。护理措施护理措施:补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。1 1 1 1、建立静脉通路、建立静脉通路:迅速建立迅速建立1 1 1 12 2 2 2条静脉输液通道。最好深静脉。条静脉输液通道。最好深静脉。2 2 2 2、合理补液、合理补液:先晶后胶先晶后胶,依照病人心肺功能及依照病人心肺功能及血压、中心静脉压血压、中心静脉压监测监测结果等调整补液速度结果等调整补液速度;准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度,详细记录详细记录24h24h24h24h出入量。出入量。3 3 3 3、观察病情、观察病情:动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等;实验室检查及血流动实验室检查及血流动力学监测结果的变化。力学监测结果的变化。(二)体液不足 与大汗、高热、禁食有关。12(三三)气体交换受损气体交换受损,清理呼吸道无效与肺部感清理呼吸道无效与肺部感染、通气染、通气/血流比例失调、血流比例失调、D D D DC C C C等有关。等有关。护理措施护理措施:1 1 1 1、环境与休息环境与休息:头胸部抬高头胸部抬高,以利于呼吸。以利于呼吸。2 2 2 2、病情观察病情观察:观察呼吸状况观察呼吸状况,判断呼吸困难类型判断呼吸困难类型,监测血氧饱和度和动脉血气变化。监测血氧饱和度和动脉血气变化。3 3 3 3、心理护理心理护理 4 4 4 4、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:及时清理口鼻分泌物及时清理口鼻分泌物,建立人建立人 工气道工气道,机械通气机械通气,行机械吸痰行机械吸痰 5 5 5 5、给予吸氧给予吸氧:改善缺氧状况改善缺氧状况,提高动脉血氧浓度。提高动脉血氧浓度。(三)气体交换受损,清理呼吸道无效与肺部感染、通气/血流比13(四四)体温过高体温过高 与感染、毒素吸收等有关。与感染、毒素吸收等有关。护理措施护理措施:1 1 1 1、降低体温降低体温:可选用物理降温或药物降温法。物理降可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。温法可选用局部冰袋降温等。2 2 2 2、抗感染抗感染:先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物,再依照再依照药敏实验结果药敏实验结果,调整为敏感的窄谱抗生素。调整为敏感的窄谱抗生素。3 3 3 3、加强病情观察加强病情观察:观察生命体征观察生命体征,测体温测体温Q4hQ4hQ4hQ4h次次,并注意并注意呼吸脉搏和血压的变化呼吸脉搏和血压的变化;观察有无伴随症状的出现观察有无伴随症状的出现;观察腹部症观察腹部症状和体征的变化状和体征的变化;观察治疗效果观察治疗效果;准确记录准确记录24242424小时出入量小时出入量,做好做好交接班。交接班。4 4 4 4、补充营养和水分补充营养和水分:禁饮食禁饮食,可通过肠外营养给予全可通过肠外营养给予全营养混合液营养混合液(TNATNATNATNA)或单瓶输注氨基酸或脂肪乳或单瓶输注氨基酸或脂肪乳,白蛋白。白蛋白。5 5 5 5、促进患者舒适促进患者舒适:充分休息充分休息,做好口腔护理和皮肤护做好口腔护理和皮肤护理。理。(四)体温过高 与感染、毒素吸收等有关。14(五五)有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与烦躁与烦躁不安和长期卧床等有关不安和长期卧床等有关护理措施护理措施:1 1、采取安全防范措施采取安全防范措施:加床旁护栏加床旁护栏,防坠床防坠床;输液肢输液肢体予以保护体予以保护,以防针头脱出以防针头脱出,用约束带将四肢约束于床旁。关用约束带将四肢约束于床旁。关于各种引流管做好妥善固定于各种引流管做好妥善固定,引流通畅引流通畅,观察记录观察记录,无菌操作无菌操作,正确拔管。正确拔管。2 2、Q2hQ2h翻身翻身,幸免局部组织长期受压。幸免局部组织长期受压。3 3、加用气垫床。加用气垫床。4 4、大便后及时清洗臀部大便后及时清洗臀部,幸免长期受刺激幸免长期受刺激,保持保持臀部清洁干燥。臀部清洁干燥。5 5、加强营养支持加强营养支持,进行肠内外营养。进行肠内外营养。6 6、翻身幸免拖、拉、拽翻身幸免拖、拉、拽,减少摩擦力和剪切力。减少摩擦力和剪切力。(五)有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关15疾病相关知识疾病相关知识v休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克疾病相关知识休克的分类16 1 1、定义定义:感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock),亦称亦称脓毒性休克脓毒性休克,是指由微生物及其毒素等产物所引是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。起的脓毒病综合征伴休克。2 2 2 2、临床表现临床表现:为为发热、寒战、心动过速、神发热、寒战、心动过速、神志改变志改变以及以及白细胞增高白细胞增高等。等。3 3 3 3、实质实质:病原微生物侵入机体病原微生物侵入机体导致炎性介质导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征被称为全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)。当严重脓当严重脓毒症接着发展毒症接着发展,合并循环功能衰竭时合并循环功能衰竭时,即为感染即为感染性休克性休克,又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。毒性休克。1、定义:感染性休克(septic shock),亦称脓毒17临床表现临床表现休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状多数患者表现为交感神经兴奋症状:患者神志尚清、患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张但烦躁、焦虑、神情紧张,面色和皮肤苍白面色和皮肤苍白,口唇口唇和甲床轻度紫绀和甲床轻度紫绀,手足湿冷手足湿冷,但也有部分感染性休但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等脉搏慢而有力等,即即“暖休克暖休克“。可有恶心、呕吐。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快尿量正常或减少等。心率增快,呼吸深而快呼吸深而快,血压血压尚正常或偏低、脉压小。尚正常或偏低、脉压小。随着休克发展随着休克发展,患者烦躁或意识不清、反应迟钝患者烦躁或意识不清、反应迟钝;呼吸浅呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速速。心音低钝。脉搏细速,按压稍重即消失。表浅静脉萎按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降陷。血压下降;原有高血压者原有高血压者,血压较基础水平降低血压较基础水平降低20%20%30%30%,脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h30ml/h。可出现可出现DICDIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍识障碍;皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷;脉搏微脉搏微弱弱,甚至摸不清甚至摸不清;血压进行性下降血压进行性下降,甚至测不出甚至测不出;尿量进行性尿量进行性减少减少,甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。临床表现休克早期休克期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状18一般紧急治疗一般紧急治疗处理原发病处理原发病补充血容量补充血容量应用血管活性药物应用血管活性药物应用抗菌药应用抗菌药治疗治疗DICDIC改善循环改善循环 应用糖皮质激素应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤安置休克卧位、控制出血、应用休克裤,保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。是治疗休克最基本和首要的措施是治疗休克最基本和首要的措施,也是纠正休克引起的组也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施基本措施在尽快恢复有效循环血量后在尽快恢复有效循环血量后,及时手术处理原发病。及时手术处理原发病。-根本措施根本措施提高血压是应用血管活性药物的首要目标。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。感染性休克感染性休克,必须应用抗菌药物控制感染。必须应用抗菌药物控制感染。休克发展到休克发展到DICDICDICDIC时期时期,须应用肝素抗凝治疗须应用肝素抗凝治疗,用量为用量为1 1 1 1、0mg/kg0mg/kg0mg/kg0mg/kg,每每6 6 6 6小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量,改善组织灌注,适时和适当的给与碱性药物。一般紧急治疗处理原发病补充血容量应用血管活性药物应用抗菌药治19中心静脉压中心静脉压(CVPCVPCVPCVP):其变化可反映血容量和右心功能。正常值为其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0 0 0 0、494949491 1 1 1、18kPa(5-12cmH18kPa(5-12cmH18kPa(5-12cmH18kPa(5-12cmH2 2 2 2O O O O),若低于若低于0 0 0 0、49kPa49kPa49kPa49kPa表示血容量不足表示血容量不足;高于高于0 0 0 0、47kPa47kPa47kPa47kPa表示心功表示心功能不全能不全;高于高于1 1 1 1、96kPa96kPa96kPa96kPa则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合临床常与血压变化结合,进行综合分析进行综合分析,指导补指导补液治疗。液治疗。中心静脉压(CVP):20感谢您的聆听！感谢您的聆听！21