感染性休克--课件

感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)1ppt课件感染性休克感染性休克1ppt课件课件Bacteremia(fungemia)菌血症菌血症Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症脓毒症Severe sepsis严重脓毒症严重脓毒症Septic shock脓毒性休克脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍Definitions of Sepsis2ppt课件BacteremiaSystemic inflammatorSepsis定义定义宿主对微生物感染的全身性炎症反应宿主对微生物感染的全身性炎症反应脓毒症脓毒症=感染感染+SIRS严重脓毒症严重脓毒症=脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全脓毒性休克脓毒性休克=脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低液体复苏难以纠正的低血压血压MODS超过一个器官的功能不全超过一个器官的功能不全诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 19921992年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会3ppt课件Sepsis定义宿主对微生物感染的全身性炎症反应定义宿主对微生物感染的全身性炎症反应3ppt课件课件 SepsisSepsis的发病的发病的发病的发病率率率率 全球每年有超过全球每年有超过全球每年有超过全球每年有超过1 1 1 1千千千千8 8 8 8百万重症百万重症百万重症百万重症SepsisSepsisSepsisSepsis的病例的病例的病例的病例 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。人口的总和。人口的总和。人口的总和。重症重症重症重症SepsisSepsisSepsisSepsis每年的发病率为每年的发病率为每年的发病率为每年的发病率为千分之三千分之三千分之三千分之三。近十年增长了近十年增长了近十年增长了近十年增长了139139139139%，每年每年每年每年1.51.51.51.5比率增长比率增长比率增长比率增长。2020202020202020年美国每年就会增加一百万病例。年美国每年就会增加一百万病例。年美国每年就会增加一百万病例。年美国每年就会增加一百万病例。4ppt课件 Sepsis的发病率的发病率 全球每年有超过全球每年有超过1千千8百万重症百万重症Seps定定 义义 感染性休克感染性休克（septic shockseptic shock）是指各种病原微）是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征，死亡率高达功能损害的综合征，死亡率高达40%-85%40%-85%以上。以上。5ppt课件定定 义义 感染性休克（感染性休克（septic shock）是指各种）是指各种*病原体病原体：细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰 阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等。阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等。*常见病：常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染性胆管炎等、重症病毒性感染主要原因主要原因6ppt课件病原体：细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰病原体：细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰 主要原因主要原因6机制机制*微循环障碍微循环障碍*免疫炎症反应失控免疫炎症反应失控 *神经内分泌机制和体液介质神经内分泌机制和体液介质7ppt课件机制微循环障碍机制微循环障碍7ppt课件课件机制机制免疫炎症失控免疫炎症失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10IL-1IL-1PAFPAFTh-2Th-2Th-1Th-1IL-6IL-6TNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常败血症综合征败血症综合征败血症综合征败血症综合征感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克MacrophageMacrophageT cellT cellLPSLPS PathogensPathogensPolyneuclearPolyneuclearEndothelineEndothelineNONO synthasesynthase8ppt课件机制免疫炎症失控机制免疫炎症失控 INF IL-4TNF IL-肾血管收缩肾血管收缩机制机制神经内分泌体液神经内分泌体液交感交感-肾肾上腺素上腺素回心血量增加回心血量增加冠状血管收缩冠状血管收缩花生四花生四烯酸烯酸内脏血管收缩内脏血管收缩ETETNONO血管收缩血管收缩应激激素应激激素垂体垂体-肾肾上腺轴上腺轴前列腺素前列腺素血管血管-内啡肽内啡肽内皮内皮细胞细胞其他其他儿茶酚胺儿茶酚胺肠血管收缩肠血管收缩TXATXA2 2PGIPGI2 29ppt课件肾血管收缩机制神经内分泌体液交感肾血管收缩机制神经内分泌体液交感-肾回心血量增加冠状血肾回心血量增加冠状血微循环的变化微循环的变化10ppt课件微循环的变化微循环的变化10ppt课件课件（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）1.儿茶酚胺儿茶酚胺，肾素，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮系统激活，醛固酮醛固酮，ADH，导致回心血量增加，导致回心血量增加，心排血心排血量增加，血压可正常或升高量增加，血压可正常或升高。2.特点为小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管特点为小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉均处于明显收缩状前括约肌和微静脉、小静脉均处于明显收缩状态。态。3.腹内脏器和皮肤等器官血管收缩，血液灌流量腹内脏器和皮肤等器官血管收缩，血液灌流量减少，但心、脑的血液供应基本可维持正常。减少，但心、脑的血液供应基本可维持正常。特点是特点是“只出不进只出不进”11ppt课件（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）11ppt课件课件 1.微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血管微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血管后阻力大于前阻力，使毛细血静水压增高。后阻力大于前阻力，使毛细血静水压增高。2.肥大细胞因缺氧释放组胺，使毛细血管通肥大细胞因缺氧释放组胺，使毛细血管通透性增高，液体进入组织间隙，回心血量降透性增高，液体进入组织间隙，回心血量降低。低。3.微循环淤血，微循环淤血，回心血量减少，动脉血压降回心血量减少，动脉血压降低低，皮肤发绀、花斑，神志淡漠，尿少或无，皮肤发绀、花斑，神志淡漠，尿少或无尿，酸性代谢产物增多，酸中毒及一系列炎尿，酸性代谢产物增多，酸中毒及一系列炎性介质产生，加重心血管系统功能障碍。性介质产生，加重心血管系统功能障碍。特点是特点是“只进不出只进不出”,微循环广泛扩张。微循环广泛扩张。（二）微循环扩张期（淤血性缺氧期）（二）微循环扩张期（淤血性缺氧期）12ppt课件 1.微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血管后阻力大于微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血管后阻力大于1.组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态以及血管内皮细胞损伤而发生以及血管内皮细胞损伤而发生DIC。2.微血管扩张，大量微血栓阻塞微循环，微血管扩张，大量微血栓阻塞微循环，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，出现出血致微循环血流停滞，组织得不出现出血致微循环血流停滞，组织得不到氧和营养物质供应，微血管平滑肌处到氧和营养物质供应，微血管平滑肌处于麻痹状态，称为微循环衰竭期。于麻痹状态，称为微循环衰竭期。3.发生发生DIC后，对微循环和各器官功能产后，对微循环和各器官功能产生严重影响。生严重影响。（三）微循环衰竭期：不可逆性休克（三）微循环衰竭期：不可逆性休克,DIC13ppt课件1.组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态以及血管内皮细胞组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态以及血管内皮细胞临床表现临床表现*休克代偿期：脏器低灌注休克代偿期：脏器低灌注神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤实验室：高乳酸血症、低氧血症实验室：高乳酸血症、低氧血症*休克失代偿期：脏器功能不全休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、SBP/DBPSBP/DBP下降下降*难治性休克难治性休克：多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭治疗困难治疗困难14ppt课件临床表现休克代偿期：脏器低灌注临床表现休克代偿期：脏器低灌注14ppt课件课件MODSv肺肺：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征v肾肾：肾脏滤过率下降产生少尿，急性肾衰竭：肾脏滤过率下降产生少尿，急性肾衰竭v脑脑：脑缺氧，脑水肿，颅内压增高：脑缺氧，脑水肿，颅内压增高v心心：心肌局灶性坏死，缺血：心肌局灶性坏死，缺血-再灌注损伤影响心肌再灌注损伤影响心肌 收缩功能收缩功能v胃肠道胃肠道：胃应激性溃疡，肠道屏障功能受损，细：胃应激性溃疡，肠道屏障功能受损，细 菌移位和内毒素移位，菌移位和内毒素移位，肠源性感染肠源性感染v肝肝：肝缺血、缺氧性损伤：肝缺血、缺氧性损伤v血液系统：血液系统：DIC、出血倾向、出血倾向15ppt课件MODS肺：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征肺：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征15ppt课件课件感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准1.临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶2.全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)的存在。的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可认为如出现两种或两种以上的下列表现，可认为SIRS的的存在：存在：体温体温38380 0C C或或369090次次/分；分；呼吸频率呼吸频率2020次次/分，或分，或PaCOPaCO2 232mmHg121012109 9/L,410/L,10%10%3.3.收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg或较原基础值下降的幅度超过或较原基础值下降的幅度超过40mmHg40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持4.4.有组织灌注不良的表现，如有组织灌注不良的表现，如少尿少尿(30ml/h)(800SVR800CXRCXR心影小心影小心影小心影小CVPCVP 10mmHg10mmHg休克未纠正休克未纠正休克未纠正休克未纠正 CXRCXR、ECHOECHO、CVP CVP 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺510ug510ug/kg.min /kg.min 血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测继续扩容继续扩容继续扩容继续扩容多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺520520 g/kg.ming/kg.minSVR800SVR30%30%晶体，晶体，晶体，晶体，4%4%AlbAlb，Dextr Dextr HctHct30%30%晶体，晶体，晶体，晶体，4%4%AlbAlb，DextrDextrCXRCXR丰满或大丰满或大丰满或大丰满或大CVPCVP10mmHg10mmHgPCWPPCWP监测监测监测监测 1010mmHgmmHg肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 0.220.22 g/kg.ming/kg.min感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序29ppt课件早期休克、脏器低灌注治早期休克、脏器低灌注治 疗疗SVR800CXR心影小心影小CV糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压需升压药来维持血压的感染性休克患者的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松氢化可的松200200300mg/d,300mg/d,分分3 34 4次或持续给次或持续给药药,持续持续7d(7d(推荐级别推荐级别:C:C级级)。每日每日氢化可的松剂量不高于氢化可的松剂量不高于300mg300mg(推荐级别推荐级别:A:A级级)。无休克的全身性感染患者无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质不推荐应用糖皮质激素。激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别推荐级别:E:E级级)。30ppt课件糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)(APACHE)2525分分、感染导致、感染导致多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)、感染性休克或感染导致的、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征(ARDS)(ARDS)等高危的严重感染患者等高危的严重感染患者,若无若无严重出血的危险性严重出血的危险性,推荐早期使用推荐早期使用rhAPCrhAPC(推荐推荐级别级别:B:B级级)。31ppt课件重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分对于急性生理学和既往健康评分(A控制血糖控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平血糖水平低于低于8.3mmol/L(150mg/dl)8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明研究表明,可通过可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔早期应每隔303060min60min测定一次血糖测定一次血糖,稳定后每稳定后每4h4h测定一次测定一次(推荐级别推荐级别:D:D级级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案方案(推荐级别推荐级别:E:E级级)。32ppt课件控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3m血液制品的应用血液制品的应用一旦组织低灌注纠正一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白若血红蛋白70g/L70g/L时时,应输注红细胞悬液应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到使血红蛋白浓度达到707090g/L(90g/L(推荐级别推荐级别:B:B级级)。严重感染引起的贫血严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成不推荐使用促红细胞生成素素,但适用于肾功能衰竭者但适用于肾功能衰竭者(推荐级别推荐级别:B:B级级)。没有明显出血和有创操作时没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输没有必要常规输注冰冻新鲜血浆注冰冻新鲜血浆(FFP)(FFP)以纠正凝血异常以纠正凝血异常(推荐级推荐级别别:E:E级级)。33ppt课件血液制品的应用一旦组织低灌注纠正血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血同时无严重冠心病、急性出血血小板计数血小板计数510-3/L5010-3/L5010-3/L(推荐级别推荐级别:E:E级级)。不推荐应用抗凝血酶不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休治疗严重感染和感染性休克克(推荐级别推荐级别:B:B级级)。血液制品的应用血液制品的应用34ppt课件血液制品的应用血液制品的应用34ppt课件课件ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS患者应避免高潮气量和高气道患者应避免高潮气量和高气道平台压平台压,早期应采用早期应采用较低的潮气量较低的潮气量(如在理想体如在理想体重下重下6ml/kg),6ml/kg),使使吸气末平台压不超过吸气末平台压不超过30cmH2O30cmH2O(推荐级别推荐级别:B:B级级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许允许动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2)高于正常高于正常,即达到即达到允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(推荐级别推荐级别:C:C级级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压最低呼气末正压(PEEP)(PEEP)(推荐级别推荐级别:E:E级级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气35ppt课件ALI和和(或或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期早期感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气应用高吸氧浓度应用高吸氧浓度(FiO2)(FiO2)或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDSARDS患者患者,若体位改变无明显禁忌证若体位改变无明显禁忌证,可采用可采用俯俯卧位通气卧位通气(推荐级别推荐级别:E:E级级)。机械通气的患者应机械通气的患者应采用采用4545角半卧位角半卧位,以防止以防止呼吸机相关肺炎的发生呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别推荐级别:C:C级级)36ppt课件感染所致感染所致ALI和和(或或)ARDS的机械通气应用高吸氧浓度的机械通气应用高吸氧浓度(Fi肾脏替代治疗肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时,持续静脉持续静脉-静脉血液滤静脉血液滤过过与与间断血液透析间断血液透析治疗效果相同。但对于血流治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤持续血液滤过能够更好地控制液体平衡过能够更好地控制液体平衡(推荐级别推荐级别:B:B级级)。pH7.15pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级推荐级别别:C:C级级)。37ppt课件肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉持续静脉-静脉血液滤过与间静脉血液滤过与间深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防严重感染患者应使用严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素小剂量肝素或低分子肝素预防预防DVTDVT。有肝素使用禁忌证。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者者,推荐推荐使用使用物理性的预防措施物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装弹力袜、间歇压缩装置置)。既往有。既往有DVTDVT史的严重感染患者史的严重感染患者,应联合应应联合应用抗凝药物和物理性预防措施用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别推荐级别:A:A级级)。38ppt课件深静脉血栓深静脉血栓(DVT)的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2H2受受体阻滞剂体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液比硫糖铝更为有效。在提高胃液pHpH值方面值方面,质子泵抑制剂质子泵抑制剂可能优于可能优于H2H2受体抑制剂受体抑制剂(推荐级别推荐级别:A:A级级)。39ppt课件应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体受体预后预后*年幼年幼*治疗过晚或不恰当治疗过晚或不恰当*G G杆菌感染杆菌感染*深昏迷深昏迷*呼吸窘迫呼吸窘迫*难以纠正的高乳酸血症难以纠正的高乳酸血症*多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭40ppt课件预后年幼预后年幼40ppt课件课件