外科休克病人的观察及护理课件

外科休克病人的外科休克病人的观察及察及护理理外科休克病人的观察及护理外科休克病人的观察及护理外科休克病人1名名词词解解释释。休休克克发病病急急、进展展快快，若若未未能能及及时发现及及治治疗、细胞胞损害害广广泛泛扩散散时，可可导致致多多器器官官功功能能障障碍碍综合合征征或或多多系系统器器官官功功能能衰衰竭竭，发展展成成为不不可可逆性休克引起死亡。逆性休克引起死亡。护理理人人员应充充分分认识休休克克不不同同阶段段的的病病理理生生理理特特点点，注注意意休休克克发展展的的直直接接后后果果是是组织缺缺氧氧，配配合合医医师进行行积极极救救治治，以以恢恢复复病病人人机机体体对组织的的供供氧氧，并并促促进其其有有效效作作用用，重重新新建建立立氧氧的的供供需需平平衡衡和和保保持持细胞胞功功能。能。2名词解释。休克发病急、进展快，若未能及时发现及治疗、细胞损2.2.病因与分病因与分类类。休克的分休克的分类方法很多，根据病因可分方法很多，根据病因可分为 低血容量性低血容量性 感染性感染性 心源性心源性 神神经性性 过敏性敏性其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常常见。低血容量性休克包括：低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。性和失血性休克。创伤性性休休克克常常见于于严重重损伤，如如骨骨折折、挤压综合合征征等等；失失血血性性休休克克常常由由于于有有效效循循环血血量量锐减引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。减引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是由于感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常菌及毒素作用所引起的，常见于于严重的胆道感染、急性化重的胆道感染、急性化脓性腹膜炎、性腹膜炎、绞窄性窄性肠梗阻、梗阻、败血症等。血症等。32.病因与分类。休克的分类方法很多，根据病因可分为33.3.病理生理。病理生理。各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害等。有效循环血容量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括肝、脾、淋巴窦中和停滞于毛细血管的血量）保证有效循环血容量的三要素：1、心脏功能正常，有效的心排出量。2、充足的血容量。3、良好的周围血管张力。43.病理生理。各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减微循微循环环的的变变化！分化！分为为三个期。三个期。1)收收缩期期：当当人人体体有有效效循循环血血量量锐减减，血血压下下降降，组织不不足足和和细胞胞缺缺氧氧，机机体体会会通通过一一系系列列代代偿机机制制调节和和矫正正所所发生生的的病病理理变化化。如如刺刺激激舒舒缩中中枢枢加加压反反射射，交交感感-肾上上腺腺轴兴奋，释放放大大量量儿儿茶茶酚酚胺胺，使使心心跳跳加加快快，心心排排出出量量增增加加，外外周周和和内内脏小小学学馆、微微血血管管平平滑滑肌肌收收缩，保保证重重要要脏器器的的供供氧氧，增增加加了回心血量。此期成了回心血量。此期成为休克代休克代偿期。期。2)扩张期期：若若休休克克继续发展展，流流经毛毛细血血管管的的血血流流继续减减少少，组织因因为严重重缺缺氧氧处于于无无氧氧代代谢状状态，大大量量乳乳酸酸类酸酸性性代代谢产物物堆堆积，组胺胺等等血血管管活活性性物物质释放放，毛毛细血血管管广广泛泛扩张，通通透透性性增增加加，血血浆外外渗渗至至第第三三间隙隙，血血液液浓缩，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，回回心心血血量量进一一步步减减少少，血血压下下降降，重重要要器器官官灌灌注注不不足。休克足。休克进入抑制期。入抑制期。3)衰衰竭竭期期：休休克克病病程程进一一步步发展展，微微循循环内内血血液液浓缩，粘粘稠稠度度增增加加和和酸酸性性环境境中中血血液液的的高高凝凝状状态，发生生弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血（DIC）。此此期期成成为休休克克失代失代偿期。期。5微循环的变化！分为三个期。1)收缩期：当人4.4.内内脏脏器官的器官的继发继发性性损损害。害。休休克克时，内内脏器器官官细胞胞由由于于持持续性性处于于出出血血、缺缺氧氧状状态，组织细胞胞可可发生生变性性、出出血血、坏坏死死，导致致器器官官功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭。多多系系统器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭，是是休休克克病人死亡的主要因素。病人死亡的主要因素。A.肺肺：休休克克病病人人出出现氧氧弥弥散散障障碍碍，通通气气/血血流流比比例例失失调，肺肺内内分分流流，表表现为进行行性性呼呼吸吸困困难，成成为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综合合征征（ARDS），常常发生生于于休休克克期期内内或或稳定定后后4872小小时内。内。B.肾：休休克克时随随着着儿儿茶茶酚酚胺胺，抗抗利利尿尿激激素素，醛固固酮分分泌泌增增加加，肾血血管管收收缩，肾血血流流量量减减少少，肾小小球球率率过滤降降低低，水水钠潴潴留留，尿尿量量减减少少，肾内内内内血血流流重重新新分分布布，导致致肾皮皮质血血流流锐减减，肾小小管管上上皮皮细胞胞大大量量坏坏死死，引引起起急急性性肾衰衰竭竭，表表现为少少尿尿每日尿量每日尿量400毫升或无尿每日尿量毫升或无尿每日尿量100ml64.内脏器官的继发性损害。休克时，内脏器官细胞由于持续性处4.4.内内脏脏器官的器官的继发继发性性损损害。害。C.心：休克心：休克时由于心率由于心率过快舒快舒张期期过短或舒短或舒张压降低，冠状降低，冠状动脉灌流脉灌流量的量的80%来源于舒来源于舒张期，冠状期，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。竭。D.脑：休克晚期，持：休克晚期，持续性的血性的血压下降，使下降，使脑灌注灌注压和血流量下降，出和血流量下降，出现脑缺氧。缺氧。脑缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒时，毛，毛细血管周血管周围胶胶质细胞胞肿胀，血管壁，血管壁通透性升高，血通透性升高，血浆外渗，外渗，继发性性脑水水肿和和颅内内压增加。增加。74.内脏器官的继发性损害。C.心：休克时由于心4.4.内内脏脏器官的器官的继发继发性性损损害。害。E.其他其他如胃如胃肠道和肝，并道和肝，并发肠源性感染或毒血症，出源性感染或毒血症，出现黄疸、黄疸、转氨氨酶升高，升高，严重重时出出现肝昏迷。肝昏迷。84.内脏器官的继发性损害。E.其他如胃肠道和肝，5.5.临临床表床表现现根据休克的根据休克的发病病过程，将休克分程，将休克分为休克代休克代偿期和休克抑制期。期和休克抑制期。1.休休克克代代偿期期：此此期期由由于于机机体体的的代代偿作作用用，交交感感-肾上上腺腺轴兴奋，临床床表表现为神神志志清清楚楚，精精神神紧张，兴奋或或烦躁躁不不安安，口口渴渴，面面色色苍白白，手手足足湿湿冷冷，心心率率和和呼呼吸吸增增快快，尿尿量量正正常常或或减减少少。舒舒张压科科升升高高，脉脉压差差减减小小；此此时如如处理理得得当当，休休克科很快得到克科很快得到纠正，若正，若处理不当，休克将理不当，休克将发展并展并进入到抑制期。入到抑制期。2.休克抑制期：休克抑制期：病人表病人表现为神情淡漠，反神情淡漠，反应迟钝，3.出出现意意识模模糊糊或或昏昏迷迷，皮皮肤肤和和粘粘膜膜发绀，四四肢肢厥厥冷冷，脉脉搏搏细速速或或摸摸不不清清，血血压下下降降，脉脉压差差缩小小；尿尿量量减减少少甚甚至至无无尿尿。若若皮皮肤肤粘粘膜膜出出现紫紫斑斑或或消消化化道道出出血血，则表表示示病病情情发展展到到弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血阶段段。若若出出现进行行性性呼呼吸吸困困难，烦躁躁，发绀，虽给予予吸吸氧氧仍仍不不能能改改善善者者，当当警警惕惕并并发呼呼吸吸窘窘迫迫综合合征征。此此期期病病人人常常继发多器官功能衰竭而死亡。多器官功能衰竭而死亡。95.临床表现根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克休克指数的休克指数的休克指数的休克指数的计计计计算算算算 休休休休克克克克指指指指数数数数：脉脉脉脉搏搏搏搏收收收收缩缩压压，指指指指数数数数为为0.50.5表表表表示示示示无无无无休休休休克克克克，1.0-1.51.0-1.5表表表表示示示示有有有有休休休休克，克，克，克，2.02.0为严为严重休克。重休克。重休克。重休克。10休克指数的计算休克指数：脉搏收缩压，指数为0.5表示无休分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮肤皮肤粘膜粘膜脉搏脉搏血血压压体表体表血管血管尿尿量量估估计计失血量失血量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志神志清楚，清楚，伴有伴有痛苦痛苦表情，表情，精神精神紧张紧张兴奋兴奋明明显显开开始始苍苍白白正正常常发发凉凉100次次/分以分以下，下，尚有尚有力力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉脉压压差小差小正常正常正正常常20%（80ml）休休克克抑抑制制期期中中度度神神志志尚尚清清楚楚，表表情情淡漠。淡漠。很明很明显显苍苍白白发发冷冷100-120次次/分分收收缩缩压压为为90-70mmHg，脉脉压压小小表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷，毛，毛细细血血管充管充盈盈迟迟缓缓尿尿少少20%-40%（800-1600ml）重重度度意意识识模模 糊糊，神神志志不不 清清，昏迷昏迷非非常常明明 显显，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍白白肢肢端端青青紫紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明明显显）速速 而而细细弱弱，或或 摸摸不清不清收收 缩缩 压压 70mmHg或或测测不到不到毛毛细细血管血管充盈充盈更更迟迟缓缓，表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%（1600ml）11分期程度神志口渴皮肤脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休6.6.处处理原理原则则治治疗休休克克的的关关键是是尽尽早早去去除除病病因因，迅迅速速恢恢复复有有效效循循环血血量量，纠正正微微循循环障障碍，增碍，增强心肌功能，恢复人体正常代心肌功能，恢复人体正常代谢。1)止止血血：尽尽快快控控制制活活动出出血血，如如加加压包包扎扎、扎扎止止血血带、上上血血管管钳等等，必要必要时科使用抗休克科使用抗休克裤。2)保持呼吸道通保持呼吸道通畅。吸氧：鼻。吸氧：鼻导管管给氧用氧用40%-50%的的浓度，度，6-8L/min。3)采采取取休休克克体体位位。中中凹凹位位，头和和躯躯干干抬抬高高20-30，下下肢肢抬抬高高15-20，以增加回心血量及减以增加回心血量及减轻呼吸困呼吸困难。注意。注意给病人保暖，尽量减少搬病人保暖，尽量减少搬动。4)补充充血血容容量量。建建立立静静脉脉通通道道2-3根根，补液液按按先先晶晶后后胶胶，先先盐后后糖糖，先先快后慢。快后慢。5)纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调。6)应用用血血管管活活动药物物及及皮皮质激激素素。去去甲甲肾上上腺腺素素、间羟胺胺、多多巴巴胺胺、阿托品、多巴酚丁胺等。阿托品、多巴酚丁胺等。7 7）改善微循改善微循环。126.处理原则治疗休克的关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。【辅助助检查】1.周周围血血检查。2.动脉血气分析。脉血气分析。3.动脉血乳酸脉血乳酸盐测定。定。4.血血浆电解解质测定。定。5.DIC的的检测。中心静脉中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其力，其变化可反映化可反映血容量和右心功能。正常血容量和右心功能。正常值为0.59-1.18KPA，（，（6-12cmH2O），低于），低于5cmH2O表示血容量不足，高于表示血容量不足，高于15cmH2O表示有心功能不全，高于表示有心功能不全，高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。下面有提示充血性心力衰竭。下面有详细的的CVP和和补液的关系。液的关系。13二、失血性休克病人的护理。【辅助检查】13CVPBP原因原因处处理原理原则则低低低低血容量血容量严严重不足重不足充分充分补补液液低低正常正常血容量不足血容量不足适当适当补补液液高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相容量相对过对过多多（急性左心衰）（急性左心衰）给给强强心心药药，纠纠正正酸中毒，舒酸中毒，舒张张血血管管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补补液液试验试验*14CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足，继续补液。若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，测提示心功能不全，停液，用强心剂。15二、失血性休克病人的护理。*补液试验：取等渗盐水250ml，二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。7.肺毛细血管楔压。8.心排血量和心脏指数。【处理原则】迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。16二、失血性休克病人的护理。7.肺毛细血管楔压。16二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。【护理评估】1.健康史。了解引起休克的各种原因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。2.身体状况。评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。1)意识和表情2)皮肤色泽和温度3)血压与脉压4)脉搏5)呼吸6)体温7)尿量及尿比重3.心理社会状况。评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度，休克病人起病急，进展快，加之抢救中使用的检测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。17二、失血性休克病人的护理。【护理评估】17二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。1.体液不足 与大量失血、失液有关2.心输出量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险 与免疫力降低有关6.体温过低 与周围组织血流减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关 18二、失血性休克病人的护理。1.体液不足与大量失血、失液有关二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。【护理目标】1.病人能维持体液平衡，生命体征平稳。2.能维持正常的心排血量。3.组织灌注量等得到改善。4.呼吸道通畅，气体交换正常。5.增强免疫力，预防感染发生。6.无感染表现。7.未发生意外损伤。19二、失血性休克病人的护理。【护理目标】19二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。【护理措施】（一）补充血容量，恢复有效循环血量。1.专人护理休克病人病情严重，应置于ICU，并设专人护理。2.建立静脉通路迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测CVP。3.合理补液先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。并可根据血压及血流动力学检测情况调整输液速度。4.记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类，数量，时间，速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。5.严密观察病情变化没15-30min测体温，脉搏，呼吸，血压一次。观察意识表情，面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量30ml/h，提示休克好转。20二、失血性休克病人的护理。【护理措施】20二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。（二）改善组织灌注1.休克体位将病人头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流，减轻呼吸困难。2.抗休克裤的使用抗休克裤充气后再腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。3.血管活性药物的应用为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中，以监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度，慢速度开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿，疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。21二、失血性休克病人的护理。（二）改善组织灌注21二、失血性休克病人的二、失血性休克病人的护护理。理。（三）增强心肌功能对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气。遵医嘱给予吸氧。鼻导管给氧用40%-50%的浓度，6-8L/min，以提高肺静脉血氧浓度，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2.昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。22二、失血性休克病人的护理。（三）增强心肌功能22谢谢谢谢23