急诊科经验性抗感染治疗策略课件

急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经1抗感染治疗原则抗感染治疗原则经验性治疗：经验性治疗：根据最可能感染病原菌指根据最可能感染病原菌指 导下治疗导下治疗确定性治疗：确定性治疗：在有明确的感染病原菌指在有明确的感染病原菌指 导下治疗导下治疗抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指2荷兰荷兰AlkmaarAlkmaar医学中心一项研究：医学中心一项研究：在在262262例例CAPCAP患者，随机分为经验性治疗组患者，随机分为经验性治疗组与病原菌指导治疗组：与病原菌指导治疗组：住院时间为主要研究终点住院时间为主要研究终点 次要终点为抗菌治疗失败，次要终点为抗菌治疗失败，3030天死亡率，天死亡率，抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及 生活质量生活质量 结果二者无统计学差异。结果二者无统计学差异。荷兰Alkmaar医学中心一项研究：在2623经验性抗感染治疗应遵循经验性抗感染治疗应遵循3R3R原则原则Right patientRight patientRight timeRight timeRight antibioticRight antibiotic经验性抗感染治疗应遵循3R原则4Right Patient疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇)Right Patient5Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）6Right Antibiotic参考依据参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用Right Antibiotic参考依据：7常见的耐药菌常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（耐药青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）G G-菌菌产产-内酰胺酶（内酰胺酶（AMPCAMPC酶）酶）G G-菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）8耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本 65%北京上海22.7%ATS建议：对青霉素的对青霉素的MIC2mg/L:MIC4mg/LMIC4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素霉素耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本 65%9MRSA检出40年 美国97年 24.8%我国90年代金葡菌感染MRSA占50%对所有-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感MRSA检出40年 美国97年 24.102002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA11VRE与万古不合理应用有关，美国与万古不合理应用有关，美国19931993年年 7.9%7.9%中中国上海国上海 3%3%临床具有临床具有VanABCDE 5VanABCDE 5种表型种表型VanAVanA可用氨苄西林可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星VanBVanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁喹奴普丁VRE与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9%12ESBL G-ESBL为质粒介导的-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用ESBL G-ESBL为质粒介导的-内酰胺酶13对产对产ESBL G-菌治疗菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平对产ESBL G-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培14AmpC酶酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌单胞菌、不动杆菌欧洲欧洲 1997-2000 1997-2000年：产年：产AmpCAmpC酶细菌占酶细菌占12%12%国内国内1999-20011999-2001年年 阴沟杆菌产阴沟杆菌产AmpCAmpC占占16%16%对青霉素类、对青霉素类、1 1、2 2、3 3代头孢菌素、头霉素及代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及对碳青霉烯类及4 4代头孢菌素敏感代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌15铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位16不动杆菌类不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达诺酮类的耐药率达89.8%89.8%选用碳青霉烯类和头孢哌酮选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌17嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是广泛存在于水、土壤和动物体内是HAPHAP重要致重要致病菌病菌耐药：耐药：泰能、头孢曲松泰能、头孢曲松100%100%阿米卡星阿米卡星 87.5%87.5%头孢他定、舒普深头孢他定、舒普深 50%50%环丙沙星、复方新诺明环丙沙星、复方新诺明 37.5%37.5%替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 25%25%首选首选 替卡西林替卡西林/棒酸棒酸+复方新诺明复方新诺明 有效率有效率 80%80%嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病18药代动力学和药效动力学特点药代动力学和药效动力学特点l l药代动力学（药代动力学（PKPK）和药效动力学（）和药效动力学（PDPD）是临床药理学）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓最低抑菌浓度（度（MICMIC）、最低杀菌浓度为指导）、最低杀菌浓度为指导l l在在PK/PDPK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物药代动力学和药效动力学特点药代动力学（PK）和药效动力学（P19浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物l l包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B B等等l l杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大l l提提高高最最大大药药物物浓浓度度（cMaxcMax）增增强强临临床床疗疗效效，但但不不能能超超过过最最低低毒毒性性剂剂量量，对对治治疗疗窗窗比比较较窄窄的的氨氨基基糖糖甙类药物尤应注意甙类药物尤应注意浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等20时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物l-内酰胺酶类，林可霉素类内酰胺酶类，林可霉素类l抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小度关系小l主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(TMIC)(TMIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积下面积(AUCMIC)(AUCMIC)时间依赖性抗菌药物-内酰胺酶类，林可霉素类21时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物l提高抗菌效能提高抗菌效能：1.1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药2.2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血释放入血3.3.药物联合应用药物联合应用时间依赖性抗菌药物提高抗菌效能：22时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l阿奇霉素等大环内酯类阿奇霉素等大环内酯类l l时间依赖性，但时间依赖性，但PAEPAE较长，因此给药间隔适当延长，较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高也可通过增加给药剂量来提高PK/PDPK/PDl l评价指标：评价指标：Auco-24(Auco-24(药时曲线下面积药时曲线下面积)/MIC)/MIC时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物阿奇霉素等大环内酯类23时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物及药效学特征差异大，酮内酯类药物FelithromycinFelithromycin和和ABT-773ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性间依赖性时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物24时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久放系统，作用持久时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物大环内酯类药物在组织和25药物的组织通透性药物的组织通透性 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 肺肺、泌泌尿尿系系感感染染：选选用用药药物物浓浓度度高高，膜膜通通透透性性强强，组组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类药物的组织通透性26l膈膈上上感感染染革革兰兰阳阳性性菌菌多多见见-青青霉霉素素类类抗抗生生素素，膈膈下下感感染染以以革革兰兰阴阴性性菌菌多多见见-氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素或或第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素l下下消消化化道道、妇妇科科、口口腔腔易易有有厌厌氧氧菌菌感感染染可可加加用用甲硝唑甲硝唑l肝胆道感染用头孢三代肝胆道感染用头孢三代膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌27细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 抗感染治疗遵循的思路：抗感染治疗遵循的思路：细菌感染细菌感染抗生素抗生素细菌耐药细菌耐药开发新抗生素开发新抗生素 抗抗感感染染的的治治疗疗中中只只重重视视抗抗菌菌药药物物选选择择，而而忽忽略略机机体体因因素素。病病原原微微生生物物、机机体体和和抗抗菌菌药药物物三三者者之之间间构构成成一一个个复复杂杂的的系系统统，任任何何2 2者者之之间间均均存存在在双双向向作作用用，均均为为矛矛盾盾的的统统一一体体，所所以以抗抗感感染染治治疗疗时时，应应把把三三者者更好的结合起来更好的结合起来 细菌、抗生素、有机体的关系抗感染治疗遵循的思路：28细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 从从机机体体角角度度出出发发，调调动动机机体体的的抗抗病病能能力力甚甚为为重重要要，包包括括治治疗疗中中给给予予支支持持治治疗疗和和免免疫疫调调节节剂剂。在在合合并并严严重重基基础础疾疾病病的的情情况况下下，全全身身免免疫疫功功能能和和呼呼吸吸道道局局部部防防御御和和免免疫疫功功能能均均下下降降，重重视视机机体体方方面面的的因因素素，也也不不应应忽忽略略继继发发性性免免疫疫缺缺陷陷，如如皮皮质质激激素素和和细细胞胞毒毒药药物物细菌、抗生素、有机体的关系 从机体角度出发，调29细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系机体机体抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄 防御、免疫防御、免疫细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代30细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 机体机体非特异免疫非特异免疫特异性免疫特异性免疫巨噬细胞活化巨噬细胞活化 细胞和体液免疫细胞和体液免疫 治疗效果治疗效果抗菌药物抗菌药物 病原微生物病原微生物 机体机体药效学药效学 药代动力学药代动力学药物剂量药物剂量细菌、抗生素、有机体的关系 机体非特异免疫特异性免疫31碳青霉烯类异同碳青霉烯类异同亚胺培南 美罗培南 厄他培南共性：广谱抗菌广谱抗菌 G G-G G+厌氧菌厌氧菌迅速杀菌迅速杀菌减少内毒素释放减少内毒素释放对对ESBLESBL、AmpCAmpC的水解作用高度稳定的水解作用高度稳定碳青霉烯类异同亚胺培南 美罗培南 厄他培南32对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见肠杆菌发生耐药性选择的危险性小接种反应极小临床疗效好安全性和耐受性很好对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见33差异：抗菌活性：1.厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染2.抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培南、多利培南3.有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染 CS-023差异：34药代动力学药代动力学/药效动力学和用药剂量药效动力学和用药剂量泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H耐药和交叉耐药机制膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类外排泵：影响美罗培南和厄他培南外排泵：影响美罗培南和厄他培南厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性药代动力学/药效动力学和用药剂量泰能 0.5 Q6H 35批准适应症批准适应症亚胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染批准适应症亚胺培南：36头孢类抗生素的特点头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青霉素G产酶金葡菌的抗菌作用优于第2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌无效代表：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青37第2代：对对G+G+、产酶的金葡菌好，加强、产酶的金葡菌好，加强G-G-菌作用，菌作用，厌氧菌有作用、对绿脓无效厌氧菌有作用、对绿脓无效头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等等第3代：对G+弱，对G-作用强，对铜绿假单孢、厌氧菌有作用，组织渗透好，分布广第2代：38三代的特性三代的特性头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢他啶：铜绿假单胞、沙霉菌属最强头孢他啶：铜绿假单胞、沙霉菌属最强头孢三嗪：介于上二者之间，但透过血脑屏障头孢三嗪：介于上二者之间，但透过血脑屏障属头孢三代之首，适用于中枢神经系统，胆道属头孢三代之首，适用于中枢神经系统，胆道系统感染，肾功能不全使用也安全系统感染，肾功能不全使用也安全头孢哌酮：头孢哌酮：70%70%经胆道排泄，用于胆道感染、经胆道排泄，用于胆道感染、肾功能不全肾功能不全头孢曲松：双通道肝肾排泄，肾功能不全适用头孢曲松：双通道肝肾排泄，肾功能不全适用三代的特性头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱39四代：在第四代：在第3 3代母核代母核C-3C-3位引入位引入C-3C-3季胺取代基季胺取代基形成形成特点：针对染色体介导的特点：针对染色体介导的-内酰胺酶特别是内酰胺酶特别是AmpCAmpC基因介导的酶，提高药物耐药水平基因介导的酶，提高药物耐药水平头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰与与3 3代比，对代比，对G G+和和G G-作用平衡，对金葡、铜绿作用平衡，对金葡、铜绿假单胞有好抗菌作用，特别是假单胞有好抗菌作用，特别是AmpCAmpC酶细菌酶细菌四代：在第3代母核C-3位引入C-3季胺取代基形成40头霉素类和氧头孢烯类头霉素类和氧头孢烯类具有与第具有与第2 2、3 3代头孢菌素类似的分子结构和抗代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱，对大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、菌谱，对大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均好。产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均好。最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用很强作用代表：头孢西丁、头孢美唑代表：头孢西丁、头孢美唑 第三代头孢米诺第三代头孢米诺氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢头霉素类和氧头孢烯类具有与第2、3代头孢菌素类似的分子结构和41喹诺酮类药物的新分类及作用喹诺酮类药物的新分类及作用第第1 1代代第第2 2代代第第3 3代代第第4 4代代代表药代表药萘定酸萘定酸环丙沙星环丙沙星加替沙星加替沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星西诺沙星西诺沙星氧氟沙星氧氟沙星格帕沙星格帕沙星左氧氟沙星左氧氟沙星克米沙星克米沙星抗菌活性抗菌活性G G-G G-G G-G G+厌氧厌氧G G-G G+应用范围应用范围尿路、肠尿路、肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染厌氧菌更厌氧菌更强、各系强、各系统感染统感染喹诺酮类药物的新分类及作用第1代第2代第3代第4代萘定酸环丙42PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌谱广，组织穿透力强，半衰期长耐药性：2000年对环丙沙星 17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%PK/PD：43不良反应不良反应胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒性、QT间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速、肝毒性、儿童关节软骨损害不良反应胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒性、QT间期延长、44欧美欧美CAPCAP治疗指南差异治疗指南差异美国感染病协会（IDSA）指南强调针对病原体治疗，ATS和加拿大胸科和感染协会CDS/CIDS强调不同危险因素的CAP与不同致病菌之间的差异在应用抗生素主要差异：北美喜欢广覆盖，即肺炎链球菌和非典型病原体。因此用大环内酯类药物欧美CAP治疗指南差异美国感染病协会（IDSA）指南强调针对45欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非典型病原体，因此抗生素首选-内酰胺类对有基础病CAP北美用-内酰胺类+大环内酯类，或单用喹诺酮类，而欧洲仅在上述药物加量。欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非典型病原体，因此抗生素首选-46HAP分早发和晚发2类早发 入院4天发生肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金葡、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯、军团菌晚发 入院5天发生肺炎：除上述菌外，尚有耐药菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA等，初始治疗药物选择时考虑HAP的时间至关重要HAP分早发和晚发2类47VAP是HAP的一个亚型，使用呼吸机者高达20倍，病原菌与HAP相同医疗机构相关性肺炎（HCAP）是发生于过去3个月内入住急诊时间2天患者，护理院者过去1个月静脉用过抗生素和化疗药物或接受透析治疗者，发生肺炎病原菌耐药的机会大增VAP是HAP的一个亚型，使用呼吸机者高达20倍，病原菌与H48HAP初始抗感染经验治疗方案选择的正确与否对病人的预后影响很大，方案正确，病死率77天天）以以及及近近期期（1515天天）使使用用过过抗抗生生素素，而而导导致致VAPVAP的的主主要要是是多多 重重耐耐药药细细菌菌包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌、嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌、MRSAMRSA，其其中中90%90%的的致致病病菌菌对对亚亚胺胺培培南南、阿阿米米卡卡星星和和万古霉素的联合方案敏感万古霉素的联合方案敏感降阶梯治疗-严重细菌感染新策略VAP由耐药细菌引发的两个危险59降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用疗采用抗生素的联合应用降阶梯治疗-严重细菌感染新策略60降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 起起始始应应用用最最广广谱谱的的抗抗生生素素以以避避免免因因细细菌菌耐耐药药造造成成抗抗生生素素的的反反复复调调试试，以以及及最最大大可可能能地地保保障障抗抗感感染染的的最最佳佳疗疗效效，降降低低病病死死率率的的同同时时应应在在治治疗疗前前留留取取病病原原学学标标本本，获获取取病病原原学学诊诊断断和和药药敏敏结结果果，24-7224-72小小时时内内对对治治疗疗方方案案进进行行调调整整，从从广广谱谱抗抗生生素素降降级级换换用用窄窄谱谱抗抗生生素素从从联联合合治治疗疗过过渡渡到到单单药药治治疗疗，以以避避免免过过重重的的经经济济负负担担以以及及减减少少耐耐药药性性的的发生，优化成本效益比发生，优化成本效益比降阶梯治疗-严重细菌感染新策略起始应用最广谱的抗生素以避免因61 谢谢 谢谢!谢 谢!62Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程63