基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范课件

基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范基本公共卫生肺结核患者1一、服一、服务对象象辖区内确区内确诊的肺的肺结核患者。核患者。注：注：结核性胸膜炎及肺外核性胸膜炎及肺外结核不核不纳入入统计一、服务对象2二、服二、服务内容内容（一）（一）筛查及推介及推介转诊（二）第一次入（二）第一次入户随随访（三）督（三）督导服服药和随和随访管理管理（四）（四）结案案评估估二、服务内容（一）筛查及推介转诊3（一）（一）筛查及推介及推介转诊筛查对象：象：辖区内前来就区内前来就诊的居民或患者，如的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，周，咯血、血痰，或或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者核可疑症状者在在鉴别诊断（断（X线）的基）的基础上，登上，登记肺科肺科门诊登登记本，填写本，填写“双向双向转诊单”及及传染病染病报告告卡，上卡，上报结防医生登防医生登记转诊报告登告登记本并本并24小小时以内以内进行网行网络直直报。推荐其到推荐其到结核病定点医核病定点医疗机构机构进行行结核病核病检查（提醒病人第二天（提醒病人第二天带痰至市人医）。痰至市人医）。1周内周内进行行电话随随访，看是否前去就，看是否前去就诊，督促其及，督促其及时就医就医(追踪追踪)。（一）筛查及推介转诊筛查对象：辖区内前来就诊的居民或患者，4（二）（二）第一次入第一次入户随随访乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）接到上中心（站）接到上级专业机构管理肺机构管理肺结核患者的通知核患者的通知单后，要在后，要在72小小时内内访视患者。患者。注：每礼拜一注：每礼拜一统计上周定点医院确上周定点医院确诊肺肺结核患者通核患者通过QQ反反馈给乡镇，乡镇登登记结核病人管核病人管理登理登记本，按要求落本，按要求落实管理管理（二）第一次入户随访5（1）确定督）确定督导人人员,督督导人人员优先先为医医务人人员，也可，也可为患者家属。若患者家属。若选择家属，家属，则必必须对家属家属进行培行培训。同。同时与患者确定服与患者确定服药地点和服地点和服药时间。按照化。按照化疗方案，告知督方案，告知督导人人员患者的患者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”或或“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”的填写方法、取的填写方法、取药的的时间和地点，提醒和地点，提醒患者按患者按时取取药和复和复诊。（2）对患者的居住患者的居住环境境进行行评估，告估，告诉患者及家属做好防患者及家属做好防护工作，防止工作，防止传染。染。（3）对患者及家属患者及家属进行行结核病防治知核病防治知识宣宣传教育。教育。（4）告）告诉患者出患者出现病情加重、病情加重、严重不良反重不良反应、并、并发症等异常情况症等异常情况时，要及，要及时就就诊。若若72小小时内内2次次访视均未均未见到患者，到患者，则将将访视结果向上果向上级专业机构机构报告。告。具体内容如下：具体内容如下：具体内容如下：6督督导服服药 随随访评估估 分分类干干预（三）督（三）督导服服药和随和随访管理管理（三）督导服药和随访管理 7督督导服服药（1）医）医务务人人员员督督导导：患者服：患者服药药日，医日，医务务人人员对员对患者患者进进行直接面行直接面视视下督下督导导服服药药（2）家庭成）家庭成员员督督导导：患者每次服：患者每次服药药要在家属的面要在家属的面视视下下进进行行督导服药8随随访评估估对于由医于由医务人人员督督导的患者，医的患者，医务人人员至少每月至少每月记录1次次对患者的随患者的随访评估估结果；果；对于由家于由家庭成庭成员督督导的患者，基的患者，基层医医疗卫生机构要在患者的生机构要在患者的强化期或注射期内每化期或注射期内每10天随天随访1次，次，继续期或非注射期内每期或非注射期内每1个月随个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有估是否存在危急情况，如有则紧急急转诊，2周内主周内主动随随访转诊情况。情况。（2）对无需无需紧急急转诊的，了解患者服的，了解患者服药情况（包括服情况（包括服药是否是否规律，是否有不良反律，是否有不良反应），），询问上上次随次随访至此次随至此次随访期期间的症状。的症状。询问其他疾病状况、用其他疾病状况、用药史和生活方式。史和生活方式。随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录9分分类干干预（1）对于能于能够按按时服服药，无不良反，无不良反应的患者，的患者，则继续督督导服服药，并，并预约下一次随下一次随访时间。（2）患者未按定点医）患者未按定点医疗机构的医嘱服机构的医嘱服药，要，要查明原因。若是不良反明原因。若是不良反应引起的，引起的，则转诊；若；若其他原因，其他原因，则要要对患者患者强化健康教育。若患者漏服化健康教育。若患者漏服药次数超次数超过1周及以上，要及周及以上，要及时向上向上级专业机构机构进行行报告。告。（3）对出出现药物不良反物不良反应、并、并发症或合并症的患者，要立即症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随周内随访。（4）提醒并督促患者按）提醒并督促患者按时到定点医到定点医疗机构机构进行复行复诊。分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续10（四）（四）结案案评估估当患者停止抗当患者停止抗结核治核治疗后，要后，要对其其进行行结案案评估估记录患者停止治患者停止治疗的的时间及原因及原因对其全程服其全程服药管理情况管理情况进行行评估估收集和上收集和上报患者的患者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”或或“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”同同时将患者将患者转诊至至结核病定点医核病定点医疗机构机构进行治行治疗转归评估，估，2周内周内进行行电话随随访，看是否前，看是否前去就去就诊及确及确诊结果果（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估11三、服三、服务流程流程 三、服务流程 12 肺肺结核患者核患者筛查与推介与推介转诊流程流程图 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 13肺肺结核患者第一次入核患者第一次入户随随访流程流程图 肺结核患者第一次入户随访流程图 14肺肺结核患者督核患者督导服服药与随与随访管理管理流程流程图 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 15四、服四、服务要求要求（一）在（一）在农村地区，主要由村医开展肺村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服核患者的健康管理服务。（二）肺（二）肺结核患者健康管理医核患者健康管理医务人人员需接受上需接受上级专业机构的培机构的培训和技和技术指指导。（三）患者服（三）患者服药后，督后，督导人人员按上按上级专业机构的要求，在患者服完机构的要求，在患者服完药后在后在“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”/“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”中中记录服服药情况。患者完成情况。患者完成疗程后程后,要将要将“肺肺结核患核患者治者治疗记录卡卡”/“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”交上交上级专业机构留存。机构留存。（四）提供服（四）提供服务后及后及时将相关信息将相关信息记入入“肺肺结核患者随核患者随访服服务记录表表”，每月，每月记入入1次，存次，存入患者的健康档案入患者的健康档案,并将并将该信息与上信息与上级专业机构共享。机构共享。（五）管理期（五）管理期间如如发现患者从本患者从本辖区居住地迁出，要及区居住地迁出，要及时向上向上级专业机构机构报告。告。四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康16五、考核指五、考核指标1、肺、肺结核患者管理率核患者管理率2、肺、肺结核患者核患者规则服服药率率五、考核指标17肺肺结核患者管理率核患者管理率肺肺结核患者管理率核患者管理率=已管理的肺已管理的肺结核患者人数核患者人数/辖区同期内区同期内经上上级定点医定点医疗机构确机构确诊并通知基并通知基层医医疗卫生机构管理的肺生机构管理的肺结核患者人数核患者人数100分母肺分母肺结核患者核患者应管理人数是管理人数是统计期限内期限内“经上上级定点医定点医疗机构确机构确诊并通知管理的肺并通知管理的肺结核患核患者人数者人数”，来源于，来源于传染病染病报告信息管理系告信息管理系统（确（确认患者数据）患者数据）分子分子为管理肺管理肺结核患者数（已建立健康档案核患者数（已建立健康档案进行治行治疗管理），来源于社区肺管理），来源于社区肺结核患者登核患者登记管管理本、医生工作日志、患者治理本、医生工作日志、患者治疗记录卡卡肺结核患者管理率肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数18肺肺结核患者核患者规则服服药率率肺肺结核患者核患者规则服服药率率=按照要求按照要求规则服服药的肺的肺结核患者人数核患者人数/同期同期辖区内已完成治区内已完成治疗的肺的肺结核患者人数核患者人数100%分子是已分子是已规则完成完成疗程的患者数，数据来源于治程的患者数，数据来源于治疗记录卡卡分母分母为同期已完成治同期已完成治疗的患者数，数据来源于信息系的患者数，数据来源于信息系统登登记已完成治已完成治疗的患者数。治的患者数。治疗情况情况只能跨年只能跨年统计（本年度在管患者），初治（本年度在管患者），初治6个月、复治个月、复治8个月个月规则服服药：在整个：在整个疗程中，患者在程中，患者在规定的服定的服药时间实际服服药次数占次数占应服服药次数的次数的90%以上以上肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的19六、健康教育及培六、健康教育及培训的的主要内容主要内容 六、健康教育及培训的主要内容 20肺肺结核治核治疗疗程程只要配合医生、遵从医嘱，只要配合医生、遵从医嘱，严严格格坚坚持持规规律服律服药药，绝绝大多数肺大多数肺结结核是可以核是可以彻彻底治愈的底治愈的服用抗服用抗结结核核药药物物1个月以后，个月以后，传传染性一般就会消失染性一般就会消失一般情况下，初治肺一般情况下，初治肺结结核患者的治核患者的治疗疗疗疗程程为为6个月，复治肺个月，复治肺结结核患者核患者为为8个月，耐多个月，耐多药药肺肺结结核核患者患者24个月个月肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，21不不规律服律服药危害危害如果不遵从医嘱，不按如果不遵从医嘱，不按时时服服药药，不完成全，不完成全疗疗程治程治疗疗，就会，就会导导致初次治致初次治疗疗失失败败，严严重者会重者会发发展展为为耐多耐多药结药结核病。核病。治治疗疗疗疗程明程明显显延延长长，治愈率也会大大降低，甚至，治愈率也会大大降低，甚至终终生不愈。生不愈。治治疗费疗费用也会大幅度增加。用也会大幅度增加。如果如果传传染染给给其他人，被其他人，被传传染者一旦染者一旦发发病也是耐病也是耐 不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程22服服药方法及方法及药品存放品存放抗抗结结核核药药物宜采用空腹物宜采用空腹顿顿服的服服的服药药方式，一日的方式，一日的药药量要在同一量要在同一时间时间一次服用一次服用应应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室夏天宜放在冰箱的冷藏室服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一23服服药后不良反后不良反应及及处理理常常见的不良反的不良反应有：胃有：胃肠道不舒服、道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，痛、手脚麻木等，严重者可能会重者可能会呕吐、呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等物不清、皮疹、听力下降等当出当出现上述任何情况上述任何情况时，应及及时和医生和医生联系，不要自行停系，不要自行停药或更改治或更改治疗方案方案服用利福平后出服用利福平后出现尿液尿液变红、红色眼泪色眼泪现象象为正常正常现象，不必担心象，不必担心为及及时发现并干并干预不良反不良反应，每月，每月应到定点医到定点医疗机构机构进行血常行血常规、肝、肝肾功能复功能复查服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心24治治疗期期间复复诊查痰痰查痰的目的是痰的目的是让医生及医生及时了解患者的治了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要状况、是否有效，是否需要调整治整治疗方案。方案。初治肺初治肺结核患者核患者应在治在治疗满2、5、6月月时、复治肺、复治肺结核患者在治核患者在治疗满2、5、8月月时、耐多、耐多药肺肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深次，用力从肺部深处咳出痰液咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，将咳出的痰液留置在痰盒中，并并拧紧痰盒盖。痰盒盖。复复查的肺的肺结核患者核患者应收集两个痰收集两个痰标本（夜本（夜间痰、清晨痰）。夜痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第口、第3口痰液。口痰液。如果患者在留痰前吃如果患者在留痰前吃过东西，西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第口、第3口痰液；装有口痰液；装有义齿的患者在留取痰的患者在留取痰标本前本前应先将先将义齿取出。唾液或口水取出。唾液或口水为不合格不合格标本。本。治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况25外出期外出期间如何如何坚持服持服药？如果患者需要短如果患者需要短时间时间的外出，的外出，应应告知医生，并告知医生，并带够带够足量的足量的药药品品继续继续按按时时服服药药，同，同时时要注意将要注意将药药品低温、避光保存品低温、避光保存如果改如果改变变居住地，居住地，应应及及时时告知医生，以便能告知医生，以便能够够延延续续 外出期间如何坚持服药？26生活生活习惯及注意事及注意事项患者患者应注意保持良好的注意保持良好的卫生生习惯。避免将疾病。避免将疾病传染他人，最好住在染他人，最好住在单独的光独的光线充足的房充足的房间，经常开窗通常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在把痰吐在纸中包好后焚中包好后焚烧，或吐在有消毒液，或吐在有消毒液的痰盂中；不要的痰盂中；不要对着他人大声着他人大声说话、咳嗽或打、咳嗽或打喷嚏；嚏；传染期内染期内应尽量少去公共尽量少去公共场所，如需外所，如需外出出应佩戴口罩。佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。抗抗结核核药物大部分物大部分经肝肝脏代代谢，并且，并且对肝肝脏有不同程度的有不同程度的损害，害，饮酒会加重酒会加重对肝肝脏的的损害，害，降低降低药物物疗效，因此在治效，因此在治疗期期间应严格戒烟、禁酒。格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活要注意休息，避免重体力活动，加，加强营养，多吃奶养，多吃奶类、蛋、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃多吃绿叶蔬菜、水果以及叶蔬菜、水果以及杂粮等富含粮等富含维生素和无机生素和无机盐的食品，避免吃的食品，避免吃过于刺激的食物。于刺激的食物。生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾27密切接触者密切接触者检查 密切接触者：患者的家人、同班、同宿舍同学、同密切接触者：患者的家人、同班、同宿舍同学、同办办公室同事或公室同事或经经常接触的好友等常接触的好友等密切接触者及密切接触者及时时到定点医到定点医疗疗机构机构进进行行结结核菌感染和肺核菌感染和肺结结核核筛查筛查密切接触者检查 28Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程29