基本公共卫生服务慢病管理课件

剑川县弥沙卫生院剑川县弥沙卫生院 公卫科公卫科 颜焯坤颜焯坤2015.42015.4基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目（老年人、慢性病、严重精神障碍患者老年人、慢性病、严重精神障碍患者健康管理规范健康管理规范）1谷风书苑剑川县弥沙卫生院基本公共卫生服务项目1谷风书苑主要内容主要内容n6565岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理n慢性病（高血压慢性病（高血压 糖尿病）健康管理糖尿病）健康管理 n严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理管理对象管理对象考核指标考核指标管理内容与频次管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点项目实施的关键点项目培训要点项目培训要点2谷风书苑主要内容65岁及以上老年人健康管理2谷风书苑6565岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理3谷风书苑65岁及以上老年人健康管理3谷风书苑6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理n管理对象：辖区内管理对象：辖区内6565岁以上常住居民岁以上常住居民n6565岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。n考核指标考核指标老年人健康老年人健康管理率管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内6565岁岁及以上常住居民数及以上常住居民数100100辖区内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数=常住人口总数常住人口总数7 7.63.63%4谷风书苑65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民4n服务内容：服务内容：生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导n频次：每年一次频次：每年一次n方式：集中或者入户询问及体检方式：集中或者入户询问及体检n表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表 6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理5谷风书苑服务内容：65岁以上老年人健康管理5谷风书苑生活方式与健康状况评估生活方式与健康状况评估n通过问诊及老年人健康状态自评（通过问诊及老年人健康状态自评（20112011版规范健康体检表老版规范健康体检表老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼、饮）了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。6谷风书苑生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评（2011 包括体温、脉搏、呼吸、血包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。动功能等进行粗测判断。体格检查体格检查7谷风书苑 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。辅助检查辅助检查8谷风书苑 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨服务流程服务流程9谷风书苑服务流程9谷风书苑健康指导健康指导n对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者纳入相型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。应的慢性病患者健康管理。n对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。n进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。措施、意外伤害预防和自救等健康指导。n告知或预约下一次健康管理服务告知或预约下一次健康管理服务 的时间。的时间。10谷风书苑健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应老年人健康管理服务记录表老年人健康管理服务记录表n健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单n老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估表Microsoft Word Microsoft Word 文档文档.doc.docn老年人中医药健康管理服务记录表（中医包）老年人中医药健康管理服务记录表（中医包）n老年人体检反馈表老年人体检反馈表11谷风书苑老年人健康管理服务记录表健康体检表健康体检表Microsof老年人体格检查服务记录表老年人体格检查服务记录表一一般般状状况况体体 温温腋温腋温36.0-37.0 36.0-37.0 脉脉 率率60-100次次/分钟，与年龄、性分钟，与年龄、性别有关别有关呼吸呼吸频率率（次（次/分分钟）16-2016-20次次/分分钟血血 压左左 侧/mmHg右右 侧/mmHg身身 高（高（cmcm）体体 重重kg腰腰 围（cmcm）体体质指数（指数（BMIBMI）18.5/24/28 Kg/m2老年人健康状老年人健康状态自我自我评估估*1 1满意意 2 2基本基本满意意 3 3说不清楚不清楚 4 4不太不太满意意 5 5不不满意意老年人生活自理能力老年人生活自理能力自我自我评估估*1 1 可自理（可自理（0 03 3分）分）2 2轻度依度依赖（4 48 8分）分）3 3 中度依中度依赖（9 91818分分)4)4 不能自理（不能自理（1919分）分）老年人老年人认知功能知功能*1 1粗粗筛阴性阴性2 2粗粗筛阳性，阳性，简易智力状易智力状态检查，总分分 老年人老年人情感状情感状态*1 1粗粗筛阴性阴性2 2粗粗筛阳性，阳性，老年人抑郁老年人抑郁评分分检查，总分分 左右臂血压差别一般左右臂血压差别一般15-20 mmHg15-20 mmHg，左臂高于右臂，左臂高于右臂12谷风书苑老年人体格检查服务记录表一体 温腋温36.0-37.0 老年人体格检查服务记录表老年人体格检查服务记录表辅辅助助检检查查血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L 白细胞白细胞_109/L 血小板血小板_109/L 尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他空腹血糖空腹血糖*_mmol/L 或或 _mg/dL心电图心电图*1正常正常 2异常异常 尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血大便潜血*1阴性阴性 2阳性阳性 糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%乙型肝炎乙型肝炎表面抗原表面抗原*1阴性阴性 2阳性阳性肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/L白蛋白白蛋白 g/L 总胆红素总胆红素 mol/L 结合胆红素结合胆红素 mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L血钾浓度血钾浓度 mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/L血血 脂脂*总胆固醇总胆固醇 mmol/L 甘油三酯甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超超*1正常正常 2异常异常 13谷风书苑老年人体格检查服务记录表辅血常规*血红蛋白_注意事项注意事项1 1、每年一次完整的体检、每年一次完整的体检 体检内容根据当年实施方案和体检内容根据当年实施方案和20112011版规范进行。版规范进行。所有体检表格一律使用所有体检表格一律使用20112011版规范中的表格。版规范中的表格。2 2、带、带“*”“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中“一般一般项目、辅助检查、中医体质辨识项目、辅助检查、中医体质辨识”带带“*”“*”项目需进行项目需进行检查。（检查。（新增老年人生活自理能力评估表）新增老年人生活自理能力评估表）14谷风书苑注意事项1、每年一次完整的体检14谷风书苑3 3、健康体检与健康指导并重。、健康体检与健康指导并重。4 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。人筛查的主要途径。5 5、健康指导要有针对性。、健康指导要有针对性。注意事项注意事项15谷风书苑3、健康体检与健康指导并重。注意事项15谷风书苑慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理16谷风书苑慢性病患者健康管理16谷风书苑慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理n服务对象：服务对象：3535岁以上常住居民岁以上常住居民n常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民n服务内容服务内容高血压高血压/糖尿病糖尿病筛查筛查-管理率管理率每年每年4 4次次随访随访-规范管理率、控制率规范管理率、控制率每年每年1 1次全面次全面健康检查健康检查-控制率控制率17谷风书苑慢性病患者健康管理服务对象：35岁以上常住居民17谷风书苑慢性病患者管理慢性病患者管理n考核指标考核指标高血压高血压/糖尿病患者健康糖尿病患者健康管理率管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/糖尿病人糖尿病人数数/年内辖区内高血压年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数糖尿病患者总人数100100。高血压高血压/糖尿病患者糖尿病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范要求进行高血压/糖糖尿病患者管理的人数尿病患者管理的人数/年内管理高血压年内管理高血压/糖尿病患者人数糖尿病患者人数100100管理人群管理人群血压血压/血糖控制率血糖控制率=最近一次随访血压最近一次随访血压/血糖达标人数血糖达标人数/已管理的高血压已管理的高血压/糖尿病人数糖尿病人数100100。18谷风书苑慢性病患者管理考核指标18谷风书苑筛查：发现病人是前提筛查：发现病人是前提 高血压高血压n筛查途径：筛查途径：3535岁以上首诊测量血压制度岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n高危人群：高危人群：（1 1）父母患高血压；）父母患高血压；（2 2）食盐摄入多的人；）食盐摄入多的人；（3 3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4 4）长期饮酒者；）长期饮酒者；（5 5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；者；（6 6）吸烟、肥胖者。）吸烟、肥胖者。19谷风书苑筛查：发现病人是前提 高血压19谷风书苑 糖尿病糖尿病n筛查途径：筛查途径：6565岁以上老年人体检测空腹血糖岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n高危人群：高危人群：1 1、有糖尿病家族史。、有糖尿病家族史。2 2、4545岁以上。岁以上。3 3、肥胖患者或体重超重者。、肥胖患者或体重超重者。4 4、曾怀有、曾怀有8 8斤以上巨大胎儿的妇女。斤以上巨大胎儿的妇女。5 5、平时极度缺少运动。、平时极度缺少运动。6 6、空腹血糖高于、空腹血糖高于5.65.6毫摩尔毫摩尔/升。升。7 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。筛查：发现病人是前提筛查：发现病人是前提20谷风书苑 糖尿病筛查：发现病人是前提20谷风书苑如何提高慢性病管理率如何提高慢性病管理率n提高重点人群建档率提高重点人群建档率n建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程 首诊测血压首诊测血压-登记登记-确诊确诊-核对管理名单核对管理名单-建立健康建立健康档案档案-随访管理随访管理n6565岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖糖n利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查n试行高血压试行高血压/糖尿病报病登记制度糖尿病报病登记制度21谷风书苑如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率21谷风书苑随访：规范管理是保障随访：规范管理是保障n频次：至少一年频次：至少一年4 4次次n方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊n内容：内容：测量血压测量血压/血糖并评估：危重情况转诊血糖并评估：危重情况转诊-2-2周随访周随访症状询问症状询问体格测量体格测量现患及生活方式现患及生活方式服药情况服药情况干预指导干预指导22谷风书苑随访：规范管理是保障频次：至少一年4次22谷风书苑服务流程（高血压患者随访流程图）服务流程（高血压患者随访流程图）23谷风书苑服务流程（高血压患者随访流程图）23谷风书苑服务流程（糖尿病患者随访流程图）服务流程（糖尿病患者随访流程图）24谷风书苑服务流程（糖尿病患者随访流程图）24谷风书苑随访中的问题随访中的问题n何谓随访？何谓随访？n随随 访：因人而异、因地制宜访：因人而异、因地制宜门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。25谷风书苑随访中的问题何谓随访？25谷风书苑解决之道解决之道n一年几次，多次？如何记录多次随访？一年几次，多次？如何记录多次随访？一年一年4 4次，每季度次，每季度1 1次。血压次。血压/血糖控制不满意血糖控制不满意者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度随访仍需进行。随访仍需进行。n如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键从性、服药率、控制率的关键26谷风书苑解决之道一年几次，多次？如何记录多次随访？26谷风书苑n干预与指导干预与指导制定干预手册与指南，加强制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）康宣传、沟通技巧等）中国高血压防治指南中国高血压防治指南规规范管理范管理中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南规规范管理范管理解决之道解决之道27谷风书苑干预与指导解决之道27谷风书苑健康体检：效果评价是目的健康体检：效果评价是目的可与随访相结合可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照居民健康健康档案管理服务规范健康体具体内容参照居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动免费血糖检测免费血糖检测4 4次次28谷风书苑健康体检：效果评价是目的可与随访相结合28谷风书苑基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图29谷风书苑基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图29谷风书苑食盐的摄入量由定量转为定性食盐的摄入量由定量转为定性摄盐标准判定：轻为日均食盐量小于等于6克；中为日均食盐量大于6克，小于等于12克；重为食盐量大于12克。6克:1啤酒瓶盖（取掉盖里的塑料垫片）建议增加眼底检查建议增加眼底检查30谷风书苑食盐的摄入量由定量转为定性建议增加眼底检查30谷风书苑高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药31谷风书苑高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助原发性高血压治疗方案原发性高血压治疗方案32谷风书苑原发性高血压治疗方案32谷风书苑2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表与与2009年规范相比，对空腹年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求血糖的检测为最硬性要求33谷风书苑2型糖尿病患者随访服务记录表与2009年规范相比，对空腹332 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊34谷风书苑2型糖尿病患者随访服务记录表根据糖尿病患者的症状体征、生活方严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理35谷风书苑严重精神障碍患者健康管理35谷风书苑严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理一、服务对象一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。二、服务内容二、服务内容（一）患者信息管理（一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表（36谷风书苑严重精神障碍患者健康管理一、服务对象36谷风书苑严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理（二）随访评估二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。（三）分类干预三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。37谷风书苑严重精神障碍患者健康管理（二）随访评估37谷风书苑严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理（四）健康体检（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。、转氨酶、血糖、心电图。38谷风书苑严重精神障碍患者健康管理（四）健康体检38谷风书苑严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理主要管理的严重严重精神障碍患者：主要管理的严重严重精神障碍患者：1.1.精神分裂症精神分裂症2.2.分裂情感性障碍分裂情感性障碍3.3.偏执性精神病偏执性精神病4.4.双相情感障碍双相情感障碍5.5.癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍6.6.精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍39谷风书苑严重精神障碍患者健康管理主要管理的严重严重精神障碍患者：39严重精神障碍患者患者管理患者管理考核指标：考核指标：严重精神障碍患者严重精神障碍患者管理率管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数患者患者数/严重精神障碍患者患者总人数严重精神障碍患者患者总人数100100。严重精神障碍患者严重精神障碍患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行管理的严重按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者患者数精神障碍患者患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数者患者数100100严重精神障碍患者患者稳定率严重精神障碍患者患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳最近一次随访时分类为病情稳定的患者数定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数100100。40谷风书苑严重精神障碍患者患者管理考核指标：40谷风书苑管理管理要求要求n基础管理基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。患者基础管理。n个案管理个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区的地区 有条件的其他地区有条件的其他地区 41谷风书苑管理要求基础管理41谷风书苑基础管理基础管理 n发现病人发现病人n登记上报登记上报n复核诊断复核诊断n健康档案健康档案n危险评估危险评估n定期随访定期随访n康复指导康复指导42谷风书苑基础管理 发现病人42谷风书苑如何发现病人？如何发现病人？-线索调查线索调查n使用使用行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单在辖区在辖区常住人口中开展线索调查常住人口中开展线索调查n充分依靠乡镇政府充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。息。43谷风书苑如何发现病人？-线索调查使用行为异常人员线索调查如何发现病人？如何发现病人？-出院病例通知出院病例通知n精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属属同意同意并签署并签署知情同意书知情同意书后，每月定期将患者后，每月定期将患者出院信息单出院信息单转至本机构所在地的精防机构；转至本机构所在地的精防机构；n后者应后者应每月每月定期将定期将出院信息单出院信息单转至患者居住转至患者居住地地的县级精防机构；的县级精防机构；n机构所在地的县级精防机构（县疾控中心）再由机构所在地的县级精防机构（县疾控中心）再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。院。44谷风书苑如何发现病人？-出院病例通知精神病专科医院在征得患者本登记上报登记上报n 在征得监护人在征得监护人同意同意后，将发现的线索情况后，将发现的线索情况填入填入重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表，上，上报县级精防机构。报县级精防机构。45谷风书苑登记上报 在征得监护人同意后，将发现的线索情况45谷风书苑复核诊断复核诊断n县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。镇卫生院。46谷风书苑复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊建立健康档案建立健康档案l社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案l健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。响、关锁情况等。47谷风书苑建立健康档案社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院线索调查线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告患者报告诊断与诊断与诊断复诊断复核核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性全国重性精神疾病精神疾病管理治疗管理治疗信息系统信息系统 48谷风书苑线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾危险性评估分级n0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。n1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。n3 3 级级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。而停止。n4 4 级级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。受劝说而停止。n5 5 级级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。49谷风书苑危险性评估分级0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。49定期随访定期随访n对于纳入管理的患者，对于纳入管理的患者，每年至少随访每年至少随访4 4次次。n随访的主要目的：随访的主要目的：n督导患者服药，督导患者服药，n指导康复，指导康复，n及时发现疾病复发或加重的征兆，及时发现疾病复发或加重的征兆，n给予相应处置或转诊，给予相应处置或转诊，n并并协助协助进行紧急处理。进行紧急处理。50谷风书苑定期随访50谷风书苑随访其他要求随访其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。支持和帮助。n每年应至少进行每年应至少进行1 1 次躯体健康检查次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图等，一般体格检查和视力、听力、活动能力等等，一般体格检查和视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜血、血、B B 超等。超等。n有病情不稳定患者建议增加随访次数和工作内容。有病情不稳定患者建议增加随访次数和工作内容。51谷风书苑随访其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理康复指导康复指导n以训练行为技能的康复措施为中心以训练行为技能的康复措施为中心n辅以适当的维持性药物辅以适当的维持性药物n使患者尽可能恢复参与社会生活的功能使患者尽可能恢复参与社会生活的功能n最大限度重建独立生活能力。最大限度重建独立生活能力。训练生活、工作、学习等方面的行为技能训练生活、工作、学习等方面的行为技能52谷风书苑康复指导以训练行为技能的康复措施为中心训练生活、工作、学习等重性精神疾病患者服务流程重性精神疾病患者服务流程53谷风书苑重性精神疾病患者服务流程53谷风书苑注意事项注意事项1 1、每年一次完整的体检、每年一次完整的体检 老年慢性病患者、严重精神障碍患者每年一次完老年慢性病患者、严重精神障碍患者每年一次完整的体检，体检内容根据当年实施方案和整的体检，体检内容根据当年实施方案和20112011版规范版规范进行。所有体检表格一律使用进行。所有体检表格一律使用20112011版规范中的表格。版规范中的表格。说明：说明：老年慢性病、严重精神障碍患者需增加：老年人老年慢性病、严重精神障碍患者需增加：老年人生活自理能力评估表生活自理能力评估表辅助检查结果粘贴单辅助检查结果粘贴单老年人老年人中医药健康管理服务记录表；另外当年做过辅助检查中医药健康管理服务记录表；另外当年做过辅助检查的的3535岁及以上、岁及以上、6565岁以下的慢性病患者需增加辅助检岁以下的慢性病患者需增加辅助检查结果粘贴单。查结果粘贴单。54谷风书苑注意事项1、每年一次完整的体检54谷风书苑注意事项注意事项2 2、带、带“*”“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况而定。体情况而定。3 3、随访表中患者血压、随访表中患者血压/血糖不能自报自填，需要面血糖不能自报自填，需要面对面询问和测量。对面询问和测量。4 4、随访表中不得出现缺漏空、逻辑错误项。、随访表中不得出现缺漏空、逻辑错误项。55谷风书苑注意事项2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况培训知识要点：培训知识要点：掌握服务内容，能完成对村卫生室人员培训指导掌握服务内容，能完成对村卫生室人员培训指导56谷风书苑培训知识要点：掌握服务内容，能完成对村卫生室人员培训指导56谢谢！谢谢！57谷风书苑谢谢！57谷风书苑