心血管内科的基本培训ppt课件

心血管内科的基本心血管内科的基本心血管内科的基本1内内 容容n慢性心力衰竭基本治疗慢性心力衰竭基本治疗n高血压病基本治疗高血压病基本治疗n冠心病基本治疗冠心病基本治疗n心房颤动基本治疗心房颤动基本治疗心血管内科的基本2内 容慢性心力衰竭基本治疗心血管内科的基本2慢性心力衰竭基本治疗慢性心力衰竭基本治疗心血管内科的基本3慢性心力衰竭基本治疗心血管内科的基本3u 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征组临床综合征心衰的定义心衰的定义心血管内科的基本4 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力心衰的主要临床表现心衰的主要临床表现n 呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限n 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心血管内科的基本5心衰的主要临床表现 呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限心血管内 心功能的分级心功能的分级 （NYHANYHA的分级方法）的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级根据诱发症状的用力程度分级n 级：正常人活动水平时出现症状级：正常人活动水平时出现症状n 级：日常活动后有症状级：日常活动后有症状 （心衰（心衰级）级）n 级：轻微活动后即有症状（心衰级：轻微活动后即有症状（心衰级）级）n 级：静息状态下有心衰症状（心衰级：静息状态下有心衰症状（心衰级）级）心血管内科的基本6 心功能的分级 （NYHA的分级方法）根据诱发症心衰的分期心衰的分期(一一)nA A期期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）nB B期期:有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死既往心肌梗死)心血管内科的基本7心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心血心衰的分期心衰的分期(二二)nC C期期:有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰症状心衰症状nD D期期:需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者心衰治疗者)心血管内科的基本8心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心血管心衰分期的优点心衰分期的优点 u充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础病基础u将心衰作为一个病将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段反映了病情的不同阶段u分期与预后相关分期与预后相关心血管内科的基本9心衰分期的优点 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础心心衰患者临床评估心衰患者临床评估(一）一）n 病史及体格检查病史及体格检查n 二维超声心动图二维超声心动图n 核素心室造影及核素心肌灌注核素心室造影及核素心肌灌注n X线胸片线胸片n 心电图心电图n 冠脉造影冠脉造影n 判断心肌存活的方法：判断心肌存活的方法：n 多巴酚丁胺超声心动图试验多巴酚丁胺超声心动图试验n 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像心肌核素显像n PET心血管内科的基本10心衰患者临床评估(一）病史及体格检查心血管内科的基本10心衰患者临床评估心衰患者临床评估(二二)n 液体潴留的评估液体潴留的评估n 体重体重n 颈静脉怒张颈静脉怒张n 下肢及骶部水肿下肢及骶部水肿n 腹水、腹水、胸水胸水心血管内科的基本11心衰患者临床评估(二)液体潴留的评估心血管内科的基本11心衰高危患者的治疗建议心衰高危患者的治疗建议 （A A期）期）类类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据根据ATP 建议，控制高脂血症（建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（酒和使用违禁药物）（C）*有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心 血管危险因素病史的患者应用血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（定期评估心衰的体征与症状（C）心血管内科的基本12心衰高危患者的治疗建议 （A期）类*根据对无症状左心功能不全者的治疗建议对无症状左心功能不全者的治疗建议 （B B期）期）u心肌梗死者，无论心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用多少，均应用 ACEI（A）u LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）u 近期心梗史者，无论近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用多少，均应用阻断剂（阻断剂（A）u LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（阻断剂（B）u 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（术（B）心血管内科的基本13对无症状左心功能不全者的治疗建议 对有症状左心室收缩功能不全治对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（疗的建议（C C期）期）类类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予所有患者给予ACEI，除非有禁忌症，除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂阻断剂,除非有禁忌症除非有禁忌症(A)*洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症(A）心血管内科的基本14对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）类.*对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 （C C期）期）u 近期或目前有近期或目前有级症状，肾功能和血钾级症状，肾功能和血钾 正常者正常者 使用螺内酯（使用螺内酯（B）u 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用者，使用 ARB（A）u 在应用洋地黄、利尿剂和在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用阻断剂基础上联合应用 肼屈嗪和硝酸盐类（肼屈嗪和硝酸盐类（B）心血管内科的基本15对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 终末期难治性心衰患者的治疗建议终末期难治性心衰患者的治疗建议 （期）（期）类类*仔细评价和控制液体潴留（）仔细评价和控制液体潴留（）*合适患者考虑作心脏移植（）合适患者考虑作心脏移植（）*专门心衰的方案专门心衰的方案*列入、期的列入、期的类建议类建议b类*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）类类 *部分左心室切除（）部分左心室切除（）*常规间歇滴注正性肌力药物（）常规间歇滴注正性肌力药物（）心血管内科的基本16终末期难治性心衰患者的治疗建议 CRTCRT治疗治疗(三腔同步起搏治疗三腔同步起搏治疗)u心功能心功能III-IVIII-IV级级(非卧床非卧床)，LVEF35%LVEF35%，QRSQRS时限时限0.12s,0.12s,窦性心律（窦性心律（I I类，类，A A）。）。u心功能心功能III-IVIII-IV级，级，LVEF35%LVEF35%，QRS QRS时限时限0.12s0.12s，房颤患者（，房颤患者（IIaIIa，B B）。）。u心功能心功能III-IVIII-IV级，级，LVEF35%LVEF35%，依赖心依赖心脏起搏者。脏起搏者。2008ACC/AHA/HRS guideline心血管内科的基本17CRT治疗(三腔同步起搏治疗)心功能III-IV级(非卧床)心血管内科的基本18心血管内科的基本18高血压病的治疗高血压病的治疗心血管内科的基本19高血压病的治疗心血管内科的基本19pp中国的患病率中国的患病率 In 1959,5.11%In 1979,7.73%In 1991,11.88%1/8pp 随年龄而增加随年龄而增加.pp 北方高于南方北方高于南方 流行病学流行病学 心血管内科的基本20中国的患病率流行病学 心血管内科的基本20category SBP（mmHg）DBP（mmHg）optimal 120 80 normal 130 85 high normal 130139 8589hypertension grade1(mild)140159 9099 grade2(moderate)160179 100109 grade3(severe)180 110Isolated systolic hypertensiongrade1 140159 90grade2 160 级级心血管内科的基本23 2、靶器官损害/临床疾病心血管内科的基本23预后危险分层预后危险分层危险因素和病史危险因素和病史血压血压(mmHg)1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因个以上危险因素、或糖尿病或素、或糖尿病或靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危1010年内发生心脑血管事件的概率：年内发生心脑血管事件的概率：15%(30%(),30%(极高危极高危)心血管内科的基本24预后危险分层危险因素和病史血压(mmHg)1级2级3级无其他高血压病的治疗高血压病的治疗n非药物治疗非药物治疗n药物治疗药物治疗n血压控制的目标值：血压控制的目标值：一般主张一般主张140/90mmHg心血管内科的基本25高血压病的治疗非药物治疗心血管内科的基本25合理膳食合理膳食：戒烟限酒戒烟限酒 低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果减轻体重减轻体重：体重指数（体重指数（IMB）（）（kg/m2）10001000万万n20202020年：年：20002000万万n增加原因：增加原因：n老龄化老龄化n心梗存活率提高心梗存活率提高n心脏手术增加心脏手术增加流行病学现状流行病学现状（中国中国）心血管内科的基本422004年调查：房颤发生率0.7%流行病学现状（中国）心血管房颤按发生时间分类房颤按发生时间分类(3p)初发房颤初发房颤阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤永久性房颤永久性房颤48h-748h-7天天,能自能自动转为窦律动转为窦律不能自动不能自动转为窦律转为窦律心血管内科的基本43房颤按发生时间分类(3p)初发房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤的主要危害房颤的主要危害 临床症状临床症状 心力衰竭（房室搏动不协调）心力衰竭（房室搏动不协调）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓，外周血栓栓塞占栓塞占20%20%）心血管内科的基本44房颤的主要危害 临床症状心血管内科的基本44临床症状临床症状n心悸、心慌心悸、心慌n心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙房颤伴长间隙心血管内科的基本45临床症状心悸、心慌房颤伴长间隙心血管内科的基本45 正常人的正常人的5 5倍倍,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19%阵发性和慢性房颤同样危险阵发性和慢性房颤同样危险栓栓 塞塞心血管内科的基本46 正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%栓 塞心血管内科心血管内科的基本培训ppt课件47房颤卒中的危险因素房颤卒中的危险因素1.4心衰心衰(C Chronic heart failure)hronic heart failure)2.5既往脑卒中或既往脑卒中或TIATIA发作（发作（S Stroketroke）1.6高血压高血压(H Hypertension)ypertension)1.4年龄年龄(Age)1.7糖尿病糖尿病(D Diabetes mellitus)iabetes mellitus)相对危险度相对危险度 （RR）危险因素危险因素(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.)心血管内科的基本48房颤卒中的危险因素1.4心衰(Chronic heart fn维持窦律治疗维持窦律治疗抗心律失常药物抗心律失常药物射频消融射频消融外科治疗外科治疗n 非复律治疗非复律治疗控制心室率控制心室率抗栓治疗抗栓治疗药物药物非药物非药物治治 疗疗心血管内科的基本49维持窦律治疗抗心律失常药物射频消融外科治疗 非复律治疗控制心（一）控制心室率药物（一）控制心室率药物心血管内科的基本50（一）控制心室率药物心血管内科的基本50 指指 南南 n -受体阻滞剂：受体阻滞剂：AAn 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB：AA 异搏定，地尔硫卓异搏定，地尔硫卓n 洋地黄：洋地黄：B-B-心衰首选心衰首选n 胺碘酮：胺碘酮：BB休息心率休息心率60-8060-80次次/分分,轻微活动轻微活动不超过不超过9090次次/分分心血管内科的基本51 指 南 休息心率60-80次/分,轻微抗栓治疗抗栓治疗u 药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板u非药物治疗非药物治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎外科结扎LAA心血管内科的基本52抗栓治疗 药物治疗心血管内科的基本52ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南20062006l无论何种类型房颤，也无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状无论是否有严重症状l治疗上首要考虑的问题治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝之一即是是否需要抗凝心血管内科的基本53ACC/AHA/ESC无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状肝素肝素抗血小板药物华法林抗血小板药物华法林复合抗血小板药物复合抗血小板药物单个抗血小板药物单个抗血小板药物华法林华法林直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗房颤的抗栓药物治疗心血管内科的基本54肝素抗血小板药物华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法ACC/AHA/ESC2006指南指南瓣膜狭窄瓣膜狭窄2008ACC/AHA心血管内科的基本55ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狭窄2008ACC/A卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 CHADS2 计分计分(非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤)CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)近期心衰史近期心衰史 CHF 1高血压病史高血压病史 HP 1 75岁岁 AGE 1糖尿病糖尿病 DM 1脑卒中脑卒中TIA Stroke 2CHADS2 1，华法林，华法林，ASAASA 危险因素危险因素 记分记分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 心血管内科的基本56卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤)CHADS 监测频繁监测频繁出血风险出血风险干扰因素多干扰因素多治疗窗口窄治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的原因华法林抗凝治疗依从性差的原因监测监测INR 2.0-3.0心血管内科的基本57监测频繁出血风险干扰因素多治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的n阿斯匹林阿斯匹林n效果不及华法林，尤其高危人群效果不及华法林，尤其高危人群n华法林华法林n有效降低栓塞，但个体差异大，须监测有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INRINR；n新型的口服抗凝剂新型的口服抗凝剂 达比加群达比加群n方便方便n有效有效n出血率低出血率低抗栓药物总结抗栓药物总结非药物抗栓治疗非药物抗栓治疗华法林的终结者？华法林的终结者？心血管内科的基本58阿斯匹林抗栓药物总结非药物抗栓治疗华法林的终结者？心血管内科（二）维持窦律治疗（二）维持窦律治疗心血管内科的基本59（二）维持窦律治疗理想的治疗终点心血管内科的基本59类类n氟卡尼、多非利特、氟卡尼、多非利特、普罗帕酮普罗帕酮或伊布利特（或伊布利特（A A）naa类类n胺碘酮是合理选择（胺碘酮是合理选择（A A）nbb类类 n可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C C）n类类 n地高辛地高辛和索他洛尔不建议用来复律（和索他洛尔不建议用来复律（A A）n不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（在院外转复（B B）2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC指南指南心血管内科的基本60类2006ACC/AHA/ESC指南心血管内科的基本60房颤的节律控制房颤的节律控制导管消融导管消融 VS 抗心律失常药物抗心律失常药物窦律才是硬道理！窦律才是硬道理！心血管内科的基本61房颤的节律控制导管消融 VS 抗心律失常药物窦律才是硬道房颤导管消融的干预靶点（房颤导管消融的干预靶点（2002200620022006）-肺静脉前庭肺静脉前庭心血管内科的基本62心血管内科的基本62国内新版房颤国内新版房颤“认识和建议认识和建议”建议如下：建议如下：1.年龄年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径左房径50mm反复反复发作的作的阵发性房性房颤,有有经验的电生理中心经验的电生理中心,可考虑作为一线治疗手可考虑作为一线治疗手段段2.对药物治物治疗无效的伴或不伴器无效的伴或不伴器质性心性心脏病病的持的持续性或永久性房性或永久性房颤,也应积极导管消融也应积极导管消融治疗。治疗。心血管内科的基本63国内新版房颤“认识和建议”建议如下：心血管内科的基本63心血管内科的基本64谢谢心血管内科的基本64