呼吸科医生签发血气分析培训 参考ppt课件

呼吸科医生如何签发血气分析报告深圳龙岗中心医院呼吸科孙俊生1呼吸科医生如何签发血气分析报告深圳龙岗中心22内容概要血气分析各参数的含义动脉血气分析报告呼吸功能诊断酸碱失衡诊断酸碱失衡判断步骤示例3内容概要血气分析各参数的含义血气分析各参数及临床意义pH是反映体液总酸度的指标受呼吸和代谢因素共同影响37(须按体温修正)正常值：动脉血（7.35-7.45）静脉血（较动脉血低0.03-0.05）pH7.35为酸血症；pH7.45为碱血症4血气分析各参数及临床意义pH血气分析各参数及临床意义PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力反映呼吸因素的唯一指标正常值动脉血（35-45mmHg平均值40）静脉血较动脉血高5-7mmHgPCO245mmHg：呼酸或代碱的呼吸代偿PCO245mmHg：呼碱或代酸的呼吸代偿5血气分析各参数及临床意义PCO2血气分析各参数及临床意义PO2指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值：动脉血氧分压80-100mmHg，随着年龄增加而下降；预计PaO2mmHg=102-0.33年龄y10静脉血氧分压（PvO2）40mmHg6血气分析各参数及临床意义PO2血气分析各参数及临床意义血氧饱和度指血红蛋白实际上所结合的氧含量占全部血红蛋白能够结合的氧的百分率血氧饱和度的=动脉SaO2正常范围95%-100%受影响因素：7血气分析各参数及临床意义血氧饱和度血气分析各参数及临床意义红细胞压积男：(40一50)女：(37-45)如果将血液放在一个特殊的试管中(温氏管)按规定的时间和速度进行离心，最终使得红细胞完全压实在试管的底端，红细胞之间互相接触密切，尽可能排除所有血浆，此时血浆会全部被挤出到血细胞的上面，这时红细胞所占全血的百分比就是我们所要得到的红细胞压积，即压实的红细胞所占的体积数(或百分比)，也叫红细胞比积或红细胞比容。8血气分析各参数及临床意义红细胞压积如果将血液放在一个特殊的试血气分析各参数及临床意义Hb血红蛋白成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L指每升红细胞中平均所含血红蛋浓度,以g/L表示。1相对性增多：血浆中水分丢失，血液浓缩，使红细胞和血红蛋白含量相对增多。如连续剧烈呕吐、大面积烧伤、严重腹泻、大量出汗等；另见于慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进等。2绝对性增多：由各种原因引起血液中红细胞和血红蛋白绝对值增多，多与机体循环及组织缺氧、血中促红细胞生成素水平升高、骨髓加速释放红细胞有关。（1）生理性增多：见于高原居民、胎儿和新生儿、剧烈劳动、恐惧、冷水浴等。2）病理性增多：由于促红细胞生成素代偿性增多所致，见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。9血气分析各参数及临床意义Hb血红蛋白1相对性增多：血气分析各参数及临床意义修正酸碱度修正二氧化碳分压修正氧分压因病人各时期体温不同，故比较均以37时测得为标准，如温度不同，则修正。此处数值为可比较的数值。医生填写申请单时应注明患者体温10血气分析各参数及临床意义修正酸碱度医生填写申请单时应注明患者血气分析各参数及临床意义碱剩余代谢因素的指标正常值：3mmol/L，均值为0意义：正值表示缓冲碱增加负值表示缓冲碱减少全血碱剩余=细胞外液碱剩余BEecf11血气分析各参数及临床意义碱剩余血气分析各参数及临床意义细胞外碱剩余细胞内碱剩余12血气分析各参数及临床意义细胞外碱剩余血气分析各参数及临床意义标准碳酸氢盐SB反映代谢因素的指标在二氧化碳分压40mmHg，Hb完全饱和，温度37测得的HCO3-值。正常值22-27mmol/L，均值24mmol/L.实际碳酸氢盐ABABSB且两者均高于正常值代碱或呼酸代偿ABSB且两者均低于正常值代酸或呼碱代偿13血气分析各参数及临床意义标准碳酸氢盐SB血气分析各参数及临床意义肺泡气氧分压PAO2与肺泡通气量，每分钟耗氧量、吸入气氧浓度有关。14血气分析各参数及临床意义肺泡气氧分压PAO2血气分析各参数及临床意义二氧化碳含量（T-CO2，ctCO2）二氧化碳含量是指末接触空气的全血（或血浆）在3738条件下，经酸化后放出的CO2总量反映化学结合二氧化碳的量24mmol/L和物理溶解的二氧化碳的量（0.0340=1.2mmol/L）正常值为：2327mmol/l。代谢因素的指标,意义同HCO3-15血气分析各参数及临床意义二氧化碳含量（T-CO2，ctCO血气分析各参数及临床意义肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2=PAO2肺泡氧分压-PaO2动脉血氧分压临床判断肺换气功能。正常值：吸空气时为20mmHg；吸纯氧时低于70mmHg；临床意义：显著增大表示肺的氧合功能障碍。同时，氧分压明显减低，常低于60mmHg，一般由肺内短路所致，如肺不张和ARDS，吸纯氧不能纠正。中度增加的低氧血症，一般吸入纯氧可望获得纠正，如慢性阻塞性肺部疾病。由于通气不足造成的低氧血症，若肺泡-动脉氧分压差正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经-肌肉病变引起的肺泡通气不足。16血气分析各参数及临床意义肺泡-动脉血氧分压差血气分析各参数及临床意义动脉肺泡氧分压比(a/A)反映肺换气功能的指标,其可去除吸入氧浓度的影响注：在吸氧情况下,PaO2正常只能说明患者此时血氧的水平，并不能反映肺内病变的程度和性质。肺泡气动脉血氧分压差P(A-a)O2作为反映肺换气功能的指标，其应用价值因吸氧而受限。ZetterstrmH.Assessmentoftheefficiencyofpulmonaryoxygenation.Thechoiceofoxygenationindex.ActaAnaesthesiolScand.1988Oct;32(7):579-84.17血气分析各参数及临床意义动脉肺泡氧分压比(a/A)Zett血气分析各参数及临床意义氧合指数（氧分压与吸氧浓度比）PaO2/FIO2通气灌注指数正常值400-500mmHg；如小于300mmHg，可判断为呼吸衰竭18血气分析各参数及临床意义氧合指数（氧分压与吸氧浓度比）PaO血气分析各参数及临床意义呼吸指数RI肺泡-动脉氧压差与动脉氧分压的比值谓之呼吸指数。其计算公式如下：RI=正常值0.15与A-aDO2呈正相关19血气分析各参数及临床意义呼吸指数RI血气分析各参数及临床意义氧容量是指100ml血液充分与氧接触后的最大氧含量。20血气分析各参数及临床意义氧容量血气分析各参数及临床意义动脉脉血血氧氧含含量量（CaO2CaO2）：指指每每升升动脉脉全全血血含含氧氧的的mmolmmol数数或或每每百百毫毫升升动脉脉血血含含氧氧的的毫毫升升数。数。正常正常值：约8.558.559.45mmol/L 9.45mmol/L（191921ml/dl21ml/dl）。）。CaO2=HbCaO2=Hb（g/dlg/dl）1.34SaO2+1.34SaO2+PaO2PaO2（mmHgmmHg）0.00310.003121血气分析各参数及临床意义动脉血氧含量（CaO2）：指每升动脉血气分析各参数及临床意义吸入氧浓度FIO2=21+4氧流量（升/分）%22血气分析各参数及临床意义吸入氧浓度计算算AG值 AG是是血血中中未未测定定阴阴离离子子（UA）与与未未测定定阳离子（阳离子（UC）浓度之差。度之差。即即 AG=Na-（Cl+HCO3-）。）。正常正常值：122 mmol/L血气分析各参数及临床意义23计算AG值血气分析各参数及临床意义比比较血血浆Na与与Cl浓度度、AGAG与与HCO3-浓度和度和Cl与与HCO3-浓度度AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常正常高高CL性代酸性代酸高高AG代酸代酸正常值及临床意义24比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3血气分析报告应包含的内容1.是否为动脉血2.呼吸功能是否正常呼吸功能正常；低氧血症；型呼吸衰竭；型呼吸衰竭3.酸碱是否平衡酸中毒or碱中毒；代偿or失代偿；单纯型or混合型；呼酸or呼碱；代酸or代碱；急性or慢性；25血气分析报告应包含的内容是否为动脉血动脉血、静脉血动脉血颜色较鲜红，且随脉搏搏动可见注射器内液面搏动。但当病人外周循环较差时搏动不明显；严重缺氧时动脉血颜色也较深。危重病人一般都有心电监测和无创氧饱和度监测，记录抽血气时的无创氧饱和度数值，与血气检验结果中的血氧饱和度相比较，相差5以内的视为所抽血为动脉血，否则需要重抽。记录抽血气时的吸氧浓度26动脉血、静脉血动脉血颜色较鲜红，且随脉搏搏动可见注射器内液面这是动脉血吗静脉血（与动脉血比较）pH低0.03-0.05PCO2高5-7mmHgHCO3-大致相等静脉血PO2各处不一（25-45mmHg），心排血量正常时与各部位O2耗量有关；静脉血PCO2受呼吸功能影响，还受循环功能影响；27这是动脉血吗静脉血（与动脉血比较）pH低0.03-当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。28当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭海平面、平静呼吸空气的条件下，PaO260mmHg，PaCO2正常或下降；吸氧条件下，氧合指数300mmHg29呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭吸空气条件下：PaCO250mmHgPaO260mmHg吸氧气条件下：PaCO250mmHgPaO260mmHg30呼吸衰竭的类型型呼吸衰竭酸碱失衡的类型单纯性酸碱失衡性酸碱失衡急或急或慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（呼酸）（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）代代谢性酸中毒（代酸）性酸中毒（代酸）代代谢性碱中毒（代碱）性碱中毒（代碱）31酸碱失衡的类型单纯性酸碱失衡酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡1.呼吸呼吸代代谢紊乱紊乱呼酸呼酸+代酸代酸呼酸呼酸+代碱代碱呼碱呼碱+代酸代酸呼碱呼碱+代碱代碱32酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡 2.混合性代混合性代谢紊乱紊乱代酸代酸+代碱代碱AG代酸代酸+高高Cl代酸代酸混合性混合性AG代酸代酸混合性高混合性高Cl代酸代酸33酸碱失衡的类型混合性酸碱失衡血气分析结果和临床意义PaO2PaCO2P(A-a）O2通气功能衰竭正常换气功能衰竭正常或混合性功能衰竭 34血气分析结果和临床意义PaO2PaCO2P(A-a）O2通气单纯性酸碱失性酸碱失调的原因和的原因和发病机制病机制PH PaCO2 HCO3 常常见原因原因AG酸中毒：酸中毒：1.酮酸、乳酸、酸、乳酸、HPO4、SO4，代代（AG）如糖尿病、如糖尿病、肾衰、心衰、休克、衰、心衰、休克、缺氧等。缺氧等。酸酸2.药物性：如水物性：如水杨酸酸过量、甲醇量、甲醇乙醇等。乙醇等。高高CL性酸中毒：性酸中毒：1.腹泻、腹泻、肠瘘、瘘、肾小管酸中毒小管酸中毒（AG正常）正常）2.药物性：如物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸碳酸酐酶抑制抑制剂、输生理生理盐水等水等酸碱平衡失酸碱平衡失调35单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调单纯性酸碱失性酸碱失调的原因和的原因和发病机制病机制PH PaCO2 HCO3 常常见原因原因1.氯敏感代碱（尿敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：）：呕呕代代吐、胃液引流、吐、胃液引流、利尿利尿剂、高碳酸血症后。、高碳酸血症后。碱碱2.氯不敏感代碱（尿不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：）：皮皮质激素、激素、醛固固酮症、低症、低钾、柯、柯兴氏症。氏症。3.其他：其他：碱碱剂、甲状、甲状旁腺功能降低。旁腺功能降低。酸碱平衡失酸碱平衡失调36单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调单纯性酸碱失性酸碱失调的原因和的原因和发病机制病机制PH PaCO2 HCO3 常常见原因原因通气不足：通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼呼眠眠药、胸廓畸形、胸廓畸形、过度肥胖、度肥胖、酸酸 呼吸机使用不当等。呼吸机使用不当等。过度通气：度通气：如哮喘、肺如哮喘、肺纤维化、缺氧、化、缺氧、呼呼左心衰早期、精神左心衰早期、精神紧张、肝、肝碱碱硬化、妊娠、呼吸机使用不硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。当等。酸碱平衡失酸碱平衡失调37单纯性酸碱失调的原因和发病机制酸碱平衡失调酸碱平衡失酸碱平衡失调的的诊断断 酸酸碱碱平平衡衡的的判判断断主主要要依依据据PH、PCO2、HCO3-三三个参数。个参数。诊断步断步骤如下：如下：1.同同时测定血气和定血气和电解解质。2.对血气血气结果果进行核行核对，排除，排除误差。差。3.根据病史根据病史、临床以及床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改改变一一致致性性原原则，判判定定原原发性性酸酸碱碱失失衡衡的的类型。型。4.计算酸碱失衡的代算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失酸碱平衡失调38酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调血气分析之前，应注意事项1、HCO3-(或CO2CP)如，考虑代碱或代偿性呼酸；如，考虑代酸或代偿性呼硷2、K+如，考虑酸血症，如，考虑硷血症3、Cl-如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷如，考虑代硷或代偿性呼酸4、首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-最易错。PaCO20.6=HCO3-（二氧化碳分压计算值）(PH=7.4时成立)39血气分析之前，应注意事项1、HCO3-(或CO2CP)血气分析的步骤一看pH定酸、碱。根据pH的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。40血气分析的步骤一看pH定酸、碱。根据pH的变化，可判断是酸血气分析的步骤二看原发因素定代、呼。根据病史和原发性失衡可判断为呼吸性失衡还是代谢性失衡。因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素为远。PaCO20.6=HCO3-（二氧化碳分压计算值）(PH=7.4时成立)a.PaCO2、HCO3-上述较大的一侧为原发指标b.PaCO2、HCO3-上述较小的一侧为原发指标c.如PaCO2HCO3-呼酸+代酸PaCO2HCO3-呼碱+代碱41血气分析的步骤二看原发因素定代、呼。根据病史和原发性失衡可血气分析的步骤三看继发变化定单、混。根据代偿情况可判断为单一性酸碱失衡还是混合性酸碱失衡。单纯型酸碱紊乱时，机体的代偿变化应在一个适宜的范围内，如超过代偿范围，即为混合性酸碱失衡，可通过公式判断。呼吸性酸碱失衡主要靠肾代偿，代谢性酸碱失衡主要靠肺代偿；单一性酸碱失衡继发性代偿变化与原发性失衡同向；但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。PaCO2与HCO3变化方向一致者，为酸碱混合型酸碱失衡，如酸中毒碱中毒。PaCO2与HCO3变化方向相反者，为酸碱一致型混合型酸碱失衡，如代酸呼酸。42血气分析的步骤三看继发变化定单、混。应用酸碱失衡代偿预计公式判断：43应用酸碱失衡代偿预计公式判断：血气分析的步骤四看AG定二、三。AGNa+-HCO3-CL-，大于16提示代酸。44血气分析的步骤四看AG定二、三。AGNa+-HCO3-血气分析的步骤五看临床表现作参考。盐水反应性代碱见于呕吐，胃液丢失，应用利尿剂，治疗以补CL为主，常补盐水，必要时补钾。盐水抵抗性代碱，见于水肿，醛固酮分泌增多，低血钾，cushing综合征，治疗应少用速尿的双克，乙酰唑胺可促HCO3排出，肾上腺皮质激素过多采用安体舒通和补钾，治疗后如尿液碱化则说明治疗有效。45血气分析的步骤五看临床表现作参考。例1例一男性，一男性，65岁，COPD伴感染伴感染 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO27.3658323.2135 9211670.29诊断断为单纯性慢性呼酸性慢性呼酸分分析析：患患者者为COPD伴伴感感染染，临床床上上以以慢慢性性呼呼酸酸最最常常见。结合合病病人人PH、PaCO2、HCO3-变化化，PH和和PaCO2一一致致，应诊断断为“呼酸代呼酸代偿期期”。是急性或是慢性？。是急性或是慢性？据据急急性性公公式式推推断断：HCO3-应为25.8，据据慢慢性性应为31.2，符符合慢性呼酸合慢性呼酸是是单纯性性还是是混混合合性性？因因代代偿31.2约等等于于实际32，AG正正常，故常，故为单纯性性46例1一男性，65岁，COPD伴感染PHPaCO2HC例证2 男男性性，65岁，慢慢性性肺肺心心病病合合并并肺肺部部感感染染，经抗抗炎炎、利利尿尿治治疗后后分析：分析：PaCO250，诊断型呼吸衰竭患患者者为COPD伴伴感感染染，结合合病病人人有有PaCO2，PHPH正正常常范范围，应诊断断为呼酸代呼酸代偿。是是急急性性还是是慢慢性性？慢慢性性公公式式=HCO3-达34，8，实际值为40，故是慢性呼酸，且合并代碱诊断断为慢性呼酸合并代碱慢性呼酸合并代碱PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO27.4067404.31409010570.2947例证2男性，65岁，慢性肺心病合并肺部感染，经抗炎、利尿例例3 女性79岁，慢性肺心病肺脑3天pH 7.13pH 7.13PaCOPaCO2 2 70mmHgHCOHCO3 3-29mmol/LK+5.2mmol/LNa+124mmol/LCICI-70mmol/LAG25mmol/LPaO2 33mmHg 7.35 7.35 56mmHg 31mmol/L 4.6mmol/L122mmol/L 79mmol/L12mmol/L 58mmHg60h呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱48例3女性79岁，慢性肺心病肺脑3天pH提示患者入院患者入院时为急性急性呼酸呼酸,因为因为AGAG增高增高,还合还合并代酸并代酸,又因为又因为 AG HCOHCO3 3-,而且而且CICI-低低,所以所以还同同时合并代碱合并代碱.经过抗感染并抗感染并输液液补充充氯化化钾等等,呼酸好呼酸好转,代酸代酸纠正正.虽然然 pH 7.13pH 7.13但并没有补碱，否则将加重但并没有补碱，否则将加重代碱。呼酸患者，肾回收代碱。呼酸患者，肾回收HCOHCO3 3-增加，增加，因此因此即使即使pH 7.20,pH 35.236+12=48 35.2，故，故还有代碱存在。有代碱存在。呼酸呼酸+高高AGAG性代酸性代酸+代碱代碱例552呼酸+高AG性代酸+代碱例5酸碱紊乱的治酸碱紊乱的治疗类型类型治疗指征治疗指征方法和剂量方法和剂量呼酸呼酸急性：哮喘急性：哮喘慢性：慢性：COPD呼吸道通畅呼吸道通畅(气管插管气管插管/切开等切开等)呼吸机、呼吸机、BiPAP呼碱呼碱pH7.65治疗原发病治疗原发病/增加死腔增加死腔/吸入含吸入含5%CO2氧气氧气/补钙补钙/机械通气机械通气代酸代酸pH7.20HCO3-7.60补酸量补酸量mmol=(103-Cl实测值实测值)体重体重(kg)0.2 10%盐酸精氨酸为盐酸精氨酸为950mmol/L,内含内含Cl-475mmol,滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿Cl-出现，提示补出现，提示补Cl-恰到好处。恰到好处。53酸碱紊乱的治疗类型治疗指征方法和剂量呼酸急性：哮喘呼吸道通畅54THANK YOUTHANK YOU54