呼吸治疗全套课件

呼吸治疗呼吸治疗急诊科 马 遂呼吸治疗急诊科 马 遂难点难点呼吸并发症高发病率呼吸并发症高发病率老年人老年人ICU危重症危重症急诊临床急诊临床传染病传染病呼吸并发症难治呼吸并发症难治引发全身衰竭引发全身衰竭引发全身感染引发全身感染高死亡率高死亡率难点呼吸并发症高发病率脏器特点脏器特点管道复杂（管道复杂（23级）、面积巨大（级）、面积巨大（100m2）直接对外直接对外全身静脉血的滤器全身静脉血的滤器-代谢功能代谢功能上呼吸道有菌上呼吸道有菌上开口与消化道相同上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗容易受伤，不容易治疗脏器特点管道复杂（23级）、面积巨大（100m2）呼吸治疗任务呼吸治疗任务维持气体交换维持气体交换PaO2PaCO2呼吸道治疗呼吸道治疗分泌物及时排除分泌物及时排除气道通畅气道通畅肺要张：肺要张：V/Q适配适配肺水适度肺水适度呼吸治疗任务维持气体交换气体交换-目标PaO2D O2=CaO2 x COCaO2=Hb x SaO2 x 1.34+PaO2 x 0.003SaO2 90%PaO2 60-65mmHgPaCO2pH7.2PaCO2 35-55mmHg气体交换-目标PaO2维持气体交换-手段氧疗法氧疗法FiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创液体通气液体通气ECMO促促CO2排出排出增加肺泡通气增加肺泡通气呼吸锻炼呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创呼吸机：有创/无创无创ECLA装置装置减少减少CO2生成生成营养营养维持气体交换-手段氧疗法促CO2排出呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy呼吸道治疗-手段湿化氧疗法实施氧疗法实施PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首选单腔或双腔鼻导管监测和维持适当SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持续吸，不要间断，除非SaO2氧疗法实施PaO2 0.80O2 Flow Rate(L/M)FiO2鼻导管20.28CPAP SV+PEEP三种技术Demand valve 有有PEEP阀的呼吸机阀的呼吸机Reservoir bag 1.5-2 L、高、高C 80100ml/cmH2OHigh flow 60 L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放阀即使吸气相仍开放两种面罩：口鼻/鼻FiO2可随意调21 100%产生PEEP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱密闭扣紧：胃管？对ALI/ARDS好对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静对COPD急发临床价值有限CPAP SV+PEEP三种技术无创CPAP无创CPAP无创CPAP临床应用 通常只要通常只要 5 cm H5 cm H2 2o of PEEPo of PEEP显著临床改善常在显著临床改善常在1 1小时后出现小时后出现ET ET 只在只在 10%10%以下的病人中需要以下的病人中需要通常耐受好通常耐受好无创CPAP临床应用 通常只要 5 cm H2o of PE氧帐氧帐7 10L/M 60 80%解决出气通风氧帐7 10L/M 气管内吸氧气管内吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGENTRANS-TRACHEAL OXYGEN可能改善病人对氧疗法的反应减少解剖死腔100ml增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加喷射与震荡功效改善对运动负荷的耐受减少住院需求COPD/OSAS也可用 气管内吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN可机械辅助呼吸机械辅助呼吸IPPB无创呼吸机：无创呼吸机：BiPAP有创呼吸机：多种呼吸机模式有创呼吸机：多种呼吸机模式提高提高mPAP和改进肺泡通气和改进肺泡通气配合配合FiO2改进气体交换改进气体交换机械辅助呼吸IPPBIPPBIntermittent Positive Pressure Breathing，也无创，也无创IPP Ventilation？简易麻醉机简易麻醉机+密闭面罩密闭面罩手工捏皮球，同步辅助手工捏皮球，同步辅助短时间，短时间，30 Q4-8HIPPBIntermittent Positive Pres无创通气无创通气(NIIPPV)Noninvasive intermittent positive pressure Noninvasive intermittent positive pressure ventilationventilationDEM必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR 7.25无创通气(NIIPPV)Noninvasive int有的地方也称有的地方也称BiPAP概念：概念：PS+CPAP，不是，不是APRV实施：无创呼吸机实施：无创呼吸机+密闭面罩密闭面罩高压支持吸气、低压支持氧合高压支持吸气、低压支持氧合对医务人员要求高对医务人员要求高随时调整随时调整对病人要求高对病人要求高通常不作镇静，要求病人配合机器通常不作镇静，要求病人配合机器已在心源性肺水肿和已在心源性肺水肿和COPD广泛应用，作为无创广泛应用，作为无创CPAP补充补充有的地方也称BiPAP概念：PS+CPAP，不是APRV有创通气指征有创通气指征严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或 10 BPM极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和呼酸pH 7.25嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效有创通气指征严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸保护保护SVDiaphragm Position during Tidal BreathingAwake spontaneousParalyzed吸入气在肺内分布不同吸入气在肺内分布不同保护SVAwake spontaneousParalyzed有创通气目标有创通气目标SaO2将 PaCO2 在24 48 HRS内逐渐降到 50MM Hg 而维持PaO2 在 60 休息，最好 4天PSV+SIMV+PEEP可解决可解决95%浅麻醉浅麻醉必要必要有创通气目标SaO2呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy呼吸道治疗-手段湿化湿化保护呼吸道黏膜保护呼吸道黏膜稀释分泌物稀释分泌物AIR50%HUMIDIFIED20 C 10 mg/LALVEOLI100%HUMIDIFIED37 C44 mg/LNose湿化保护呼吸道黏膜AIRALVEOLINose湿化技术湿化罐入口温度35-3695-100%饱和吸氧的水瓶不行热水面盆 上呼吸道雾化器超声、喷射冷的人工鼻 热湿交换器湿化技术湿化罐颗粒大小与到达部位颗粒大小与到达部位颗粒大小与到达部位雾化器将水和液体药物雾化颗粒size 2-5 m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使颗粒合适、方法正确约 80%落在口咽部10%留在雾化器和管道壁上10%进入肺内雾化器将水和液体药物雾化超声雾化超声原理可达 6 ml/1 分钟颗粒 2 m可能引起水摄入过多主用于药物吸入超声雾化超声原理喷射原理喷射原理喷射原理 Nebulizer LocationNebulizer Outlet Nebulizer Nebulizer 人工鼻交换效率，可留下 70%呼吸阻力细菌污染?人工鼻交换效率，可留下 70%呼吸道清理分泌物滞留会导致肺不张肺炎V/Q 不配低氧血症呼吸道清理分泌物滞留会导致呼吸道清理技术经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗清理和吸引鼻腔经鼻盲插，直接吸引主气管经直达喉镜，直视下吸引主气管有人工气道时，同样原理没有人工气道时清理需注意深部有人工气道时清理需注意浅部呼吸道清理技术经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗纤维气管镜直视吸引最后一招肺不张采深部痰到肺段开口连冲带吸纤维气管镜直视吸引最后一招气管镜吸痰不利创伤肺泡萎陷迷走张力注意预氧合气管镜与吸痰管口径时间必须再过充气管镜吸痰不利胸部物理治疗 新专业咳嗽辅助Cough assist吸气辅助Incentive Spirometry胸肺物理治疗Chest PhysiotherapyPercussionVibration：机械震荡器Shaking体位引流Postural drainage 胸部物理治疗 新专业咳嗽辅助Cough assist吸气练习器吸气练习器Incentive spirometry吸气练习器Incentive spirometryPercussionPercussionVibrationVibration呼吸治疗中的药物支气管扩张药减轻黏膜水肿的药物液化分泌物的药物呼吸治疗中的药物支气管扩张药气管内给药的装置气管内给药的装置雾化器雾化器Nebulizer计量吸入器计量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入间隔装置吸入间隔装置 Spacer气管内给药的装置雾化器Nebulizer两种不同技术雾化器的比较两种不同技术雾化器的比较喷射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小两种不同技术雾化器的比较喷射JET超声ULTRASONICMDI 及与及与Spacer合用合用优点优点方便，药物已经配好方便，药物已经配好比比nebulizer准备时间短准备时间短比比nebulizer价格便宜价格便宜无污染无污染喷出颗粒速度快喷出颗粒速度快30m/s缺点缺点有溶剂有溶剂MDI 及与Spacer合用优点机械通气条件下应用机械通气条件下应用MDI无创MV不能用机械通气条件下应用MDI无创MV经经ETT雾化影响效果的因素雾化影响效果的因素气管插管与气管切开管不同ETT材料粗细口径静电雾化器种类及与呼吸机连接位置操作者经验呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等呼吸机管道条件，干燥好经ETT雾化影响效果的因素气管插管与气管切开管不同气管内给药方式的选择婴幼儿婴幼儿 4 years 雾化器雾化器Nebulizer儿童慢性儿童慢性4 y/oMDI/Spacer7 y/oMDI成人慢性成人慢性MDICOPD急发急发Nebulizer呼吸机呼吸机Nebulizer/MDI 气管内给药方式的选择婴幼儿70%40-70%25-40%70%12 hours副作用:心动过速,颤抖,低钾，高血糖Beta 2 肾上腺素能受体兴奋剂受体兴奋-支气管平滑肌2 2 受体兴奋剂气道内应用受体兴奋剂气道内应用药物雾化MDI应用频度Salbutamol2.5-5.0 mg90g/puff(2 puffs)4-6 HrlyMetaproterenol 5%0.3 ml0.65mg/puff4-6 Hrly2 受体兴奋剂气道内应用药物雾化MDI应用频度Salbut临床湿化与雾化吸入支气管扩张药临床湿化与雾化吸入支气管扩张药所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-4/日 30/次抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM爱全乐(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）2-兴奋剂Fenoterol 非诺特罗0.5%20ml,0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全乐宁 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次 Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次MDI 定量喷雾剂:爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol()临床湿化与雾化吸入支气管扩张药所有COPD急发应常规支气管扩可用于雾化器吸入的其它药可用于雾化器吸入的其它药糖皮质激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊虫:pentamidine祛痰药:acetyl cysteine乙酰半胱胺酸可用于雾化器吸入的其它药糖皮质激素:budesonide（肾上腺皮质激素小气道的炎症&水肿发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs6-8 hs甚至更长雾化吸入或IVIV肾上腺皮质激素小气道的炎症&水肿皮质激素 雾化吸入药物雾化MDI倍氯米松Beclomethasone Q6h-42 g/puff(2 puffs)地塞米松Dexamethasone Q6h1mg-氟羟强的松龙Triamcinalone tid-100g/puff(2 puffs)皮质激素 雾化吸入药物雾化MDI倍氯米松Beclometh气管内糖皮质激素的吸入气管内糖皮质激素的吸入改善肺功减少全身激素使用抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感气管内糖皮质激素的吸入改善肺功静脉皮质激素氢化可的松 2mg/kg St.and 2mg/kg Q4h甲基强的松龙 80-125 mg St.and 80 mg Q6h静脉皮质激素氢化可的松肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素IV冲击冲击甲强龙Methylprednisone0.5mg/kg iv Q6H 连3天琥珀酸氢考2-4mg/kg iv Q4-6H 连3天喷雾吸入肾上腺皮质激素IV冲击甲强龙Methylprednisone茶碱类磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制剂氨茶碱老药，口服或IV治疗血浓度:10mg/L中毒浓度 20 mg/L效果差，尤其急诊安全性差，副作用多急诊不推荐茶碱类磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制氨茶碱IV用法负荷以前没用过6 mg/kg正在用TD-TP/0.6 kg注射速度 0.2 mg/kg/hr氨茶碱IV用法负荷以前没用过6 mg/kg正在用TD-氨茶碱IV维持剂量标准0.5 mg/kg/hr低心排0.2 mg/kg/hr吸烟者0.8 mg/kg/hr氨茶碱IV维持剂量标准0.5 mg/kg/hr低心排0.2 抗胆碱药异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿拟交感（Sympathomimetics）的辅助药抗胆碱药异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium异丙阿托品,异丙托溴铵IPRATROPIUM BROMIDEIPRATROPIUM BROMIDE雾化 -0.5 mg/次MDI-18 g/puff(2 puffs)Q4h可与 stimulants混用如有作用，约用后 20分钟起效效果有限异丙阿托品,异丙托溴铵IPRATROPIUM BROMID临床临床IV应用支气管扩张药应用支气管扩张药氨茶碱500mg bolus 20mg/min,then 2-6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15，监测血浓度其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服2-兴奋剂Sabutamol 5g/分开始，3-20 g/分维持Isoprenaline异丙肾/Mexyphamine 甲氧苯丙胺/麻黄素已少用抗胆碱药溴化异丙托品/IPRATROPIUM无IV临床IV应用支气管扩张药氨茶碱500mg bolus 5 3/日日痰易净（乙酰半胱氨酸痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉剂，注射用水稀释至瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴），雾化吸入或气管内滴入入 1-2ml/次次 3-4/日日靡蛋白酶（靡蛋白酶（-Chymotrypsin）稀释成稀释成0.5mg/ml，雾化吸，雾化吸3-5ml/次或气管内滴入次或气管内滴入3-4/日日雾化可达细支气管，滴入仅在大气道雾化可达细支气管，滴入仅在大气道如雾化应与其它雾化药分别进行如雾化应与其它雾化药分别进行祛痰药气管内及IV应用沐舒坦（盐酸氨溴索Ambroxol H粘膜动力治疗MUCOKINETIC THERAPYMUCOKINETIC THERAPY雾化吸入 Bland aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine(NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）粘膜动力治疗MUCOKINETIC THERAPY雾化吸入非药物雾化吸入BLAND AEROSOLS使粘稠分泌物稀释易于排出盐水 高渗、低渗、等渗蒸馏水Distilled water高渗-激发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea非药物雾化吸入BLAND AEROSOLS使粘稠分泌物稀释半胱氨酸局部用N-ACETYL CYSTEINE10%and 20%溶液雾化或直接滴入气管味道不好 恶心&呕吐局部刺激 咳嗽&支气管痉挛半胱氨酸局部用N-ACETYL CYSTEINE10 其它药物其它药物呼吸兴奋药：无证据证明有用血管扩张药：心衰时使用镇咳药：禁忌麻醉镇静药：无MV时避免免疫调节药：不推荐使用其它药物呼吸兴奋药：无证据证明有用其它呼吸治疗NO（Nitric Oxide）吸入营养部分液体通气氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA（Extra Pulmonary Respiratory techniques）其它呼吸治疗NO（Nitric Oxide）吸入NO吸入改善吸入改善V/QNO吸入改善V/Q营养营养低碳水化合物，高热卡，肠内Mixture of Eicosapentaenoic acid(EPA)+Gamma linolenic acid(GLA)+Antioxidants+Essential vitamins营养低碳水化合物，高热卡，肠内好的护理胸部物理治疗 Physiotherapy一旦有指征，不要错过正压支持时机 治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症肺要动、肺要张、肺要干呼吸治疗关键好的护理呼吸治疗关键谢谢！谢谢！谢谢！