呼吸机相关肺炎的预防与治疗南京课件

呼吸机相关肺炎的预防与治疗复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰6/24/20241Dr.HUBijie呼吸机相关肺炎的预防与治疗复旦大学附属中山医院8/10/20什么是呼吸机相关肺炎（什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？）？1.需要使用呼吸机的肺炎需要使用呼吸机的肺炎2.使用呼吸机后发生的肺炎使用呼吸机后发生的肺炎3.建立人工气道病人发生的肺炎建立人工气道病人发生的肺炎4.人工气道人工气道+机械通气病人发生的肺炎机械通气病人发生的肺炎5.以上都不是以上都不是6/24/20242Dr.HUBijie什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？需要使用呼吸机的肺炎8/10定义与流行病学6/24/20243Dr.HUBijie定义与流行病学8/10/20233Dr.HUBijie2005 ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染医院内获得性下呼吸道感染hospitalacquiredlowerrespiratorytractinfections,HALRTI医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎/医院内肺炎医院内肺炎/院内肺炎院内肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associatedpneumonia，VAP6/24/20244Dr.HUBijie2005ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染8/1呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP定义定义ventilator-associatedpneumonia定义：启动定义：启动MV24h后发后发生的感染性肺炎，包括生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工撤停呼吸机和拔除人工气道导管后气道导管后48h内发生的内发生的肺炎。肺炎。NNIS对对VAP的定义进行的定义进行了严格的限定，即病人了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制管插管接受支持或控制呼吸呼吸6/24/20245Dr.HUBijie呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associVAP发病率发病率MVMV中中VAPVAP累积发病率累积发病率18186060最初最初5 5天的机率为天的机率为3%/d3%/d；第；第5-105-10天为天为2%/d2%/d；第；第1010天以后为天以后为1%/d1%/d；半数；半数VAPVAP发生于发生于MVMV的最初的最初4 4天之内天之内按机械通气日（按机械通气日（VDsVDs）计，内外科）计，内外科ICUICU成成年年VAPVAP发病率发病率15-2015-20例例/1000VDs/1000VDs；ARDSARDS达达4242例例/1000VDs/1000VDs6/24/20246Dr.HUBijieVAP发病率MV中VAP累积发病率18608/10/2ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 我国我国VAP发病率是美国发病率是美国(NHSN)的的510倍倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.6/24/20247Dr.HUBijieICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.HAP的发生率统计结果差别大的发生率统计结果差别大VAP与化脓性气管支气管炎与化脓性气管支气管炎流行病学调查时肺炎的定义流行病学调查时肺炎的定义采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的分泌物定量培养诊断的HAP要多要多2倍以上倍以上6/24/20248Dr.HUBijieHAP的发生率统计结果差别大VAP与化脓性气管支气管炎8/HAP易感人群易感人群教学医院是非教学医院的教学医院是非教学医院的2倍；倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的胸腹部手术是其他手术的38倍；倍；机械通气是非机械通气的机械通气是非机械通气的72l倍；倍；老年人为普通住院病人的老年人为普通住院病人的5倍；倍；美国骨髓移植美国骨髓移植HAP发病率发病率20实质脏器移植后最初实质脏器移植后最初3个月个月4发生细菌性肺炎发生细菌性肺炎（心肺（心肺22，肝，肝17，心脏，心脏5，肾，肾12）6/24/20249Dr.HUBijieHAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；8/10/2023HAP病死率病死率平均平均20205050（CAP5CAP56.36.3）中国中国MetaMeta分析分析5151篇报告篇报告44684468例中死亡例中死亡10761076例，例，病死率为病死率为24.0824.08感染致死病例中感染致死病例中HAPHAP占占6060VAP 25VAP 2576%76%，归因病死率，归因病死率24245454危重危重HAPHAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症死亡与菌血症(特别是铜绿和不动特别是铜绿和不动)、内科原发、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关的抗生素治疗有关6/24/202410Dr.HUBijieHAP病死率平均2050（CAP56.3）8/1临床与病原学诊断6/24/202411Dr.HUBijie临床与病原学诊断8/10/202311Dr.HUBijie某男某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后伤后5天，人工气道机械通气，发热天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景临床情景氧合指数氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变VAP vs ARDS6/24/202412Dr.HUBijie某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音对于对于VAPVAP很少有很少有诊断意义诊断意义脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而发现气道脓性分泌物而X X线阴性，可以是一种线阴性，可以是一种肺炎前期征象肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、分泌物、白细胞增高和白细胞增高和X X线异常线异常，诊断特异性，诊断特异性不足不足5050经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培细菌培养养，特异性也不理想。，特异性也不理想。6/24/202413Dr.HUBijie现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎过敏性肺曲霉菌病过敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤淋巴瘤白血病肺内浸润白血病肺内浸润6/24/202414Dr.HUBijie肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞8/10Sensitivity%Specificity%Positivepredictivevalue%Negativepredictivevalue%Tracheobronchialaspirate(105cfu/ml)69929073Bronchoalveolarlavage(104cfu/ml)77586770Protectedspecimenbrushing(103cfu/ml)62757364CXR+twoofthreeclinicalcriteria发热，白细胞增加，脓痰发热，白细胞增加，脓痰69757569临床表现、临床表现、X线检查和微生物诊断技术线检查和微生物诊断技术对对VAP诊断的准确性比较诊断的准确性比较6/24/202415Dr.HUBijieSensitivitySpecificity%Positi临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X X线浸润线浸润 无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4104109 9/L,/L,111011109 9/L/L410111011109 9/L/L410111011109 9/L/L，且杆状，且杆状核细胞核细胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS气管吸出物气管吸出物细菌培养细菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能种且革兰染色也能发现相同细菌发现相同细菌1 1种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP6/24/202416Dr.HUBijie临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多临床肺部感染评分临床肺部感染评分在确定和处理在确定和处理VAP的价值的价值目的目的:对比评估临床肺部感染评分对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary clinical pulmonary infection score(CPIS)infection score(CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理和支气管镜采样标本在确定和处理VAPVAP中的价值中的价值设计和病人设计和病人:Retrospective cohort study.:Retrospective cohort study.法国法国3131个个ICUICU，201 201临床怀疑临床怀疑VAPVAP，在多中心临床随机试验中进行支气管，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算采用和定量培养。回顾性计算CPISCPIS。测量与结果测量与结果:计算第计算第1 1和第和第3 3天的天的CPISCPIS确定是否发生确定是否发生VAPVAP，与，与支气管镜结果比较支气管镜结果比较.第第3 3天天201201例中有例中有138(69%)CPIS138(69%)CPIS大于大于6 6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅8888例例(44%)(44%)显示有显示有 VAP(kappa coefficient for concordance,0.33).CPISVAP(kappa coefficient for concordance,0.33).CPIS的敏感性的敏感性 89%,89%,而特异性仅而特异性仅47%,47%,导致导致113 113 例中的例中的6060例例 (53%)(53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP VAP 结论结论:与支气管镜采样培训结果相比，与支气管镜采样培训结果相比，CPISCPIS会增加和延长不会增加和延长不必要使用抗生素的机会必要使用抗生素的机会IntensiveCareMed,May1,2004;30(5):844-526/24/202417Dr.HUBijie临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值目的:对比评估临重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准次要标准：次要标准：3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC 4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部）体温（深部）36C低血容量性休需要大量低血容量性休需要大量静脉补液静脉补液主要标准：主要标准：1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管急性呼吸衰竭，需要气管插管插管/机械通气机械通气 肾衰？肾衰？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)6/24/202418Dr.HUBijie重症肺炎诊断标准次要标准：3条主要标准：1条IDSA/AT呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养HAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养要常规作血培养（敏感性敏感性3838，考虑感染所致，同时伴有以考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：下一种情况，应抽血培养：(1)(1)对于留置深静脉导管超过对于留置深静脉导管超过4848小时的患者；小时的患者；(2)(2)医院内医院内肺炎患者肺炎患者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。门和医护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。6/24/202420Dr.HUBijie上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标1病原学检测特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度致细菌种类和浓度2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式方式6/24/202421Dr.HUBijie特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告8/10/202321D呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养HAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（要常规作血培养（敏感性敏感性25%;阳性也可能肺外感染阳性也可能肺外感染)咳痰标本分离的咳痰标本分离的CoNSCoNS、除奴卡菌外的其他、除奴卡菌外的其他GPBGPB、除流感嗜、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如展稍带创伤的病原学采样技术如PSBPSB采样和防污染采样和防污染BALBAL。ICHICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMVCMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。6/24/202422Dr.HUBijie呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养HAP特别是VA下列多重耐药菌（下列多重耐药菌（MDROs）中，）中，哪种毒力最强？哪种毒力最强？1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌4.白色念珠菌白色念珠菌5.大肠杆菌大肠杆菌6/24/202423Dr.HUBijie下列多重耐药菌（MDROs）中，哪种毒力最强？金黄色葡萄球菌AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityPathogenicityHostdebilitationHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization6/24/202424Dr.HUBijieAcinetobacteronlyinfectshig两肺弥漫性浸润病灶两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？感染病原体？衣原体衣原体军团菌军团菌CMV肺孢子菌肺孢子菌流感流感/副流感病毒副流感病毒6/24/202425Dr.HUBijie两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？8/10/202325Dr.H下列预防下列预防VAP方法中，哪项最重要？方法中，哪项最重要？1.翻身拍背翻身拍背2.室内通风室内通风3.半卧位半卧位4.注射疫苗注射疫苗5.抗生素抗生素6/24/202426Dr.HUBijie下列预防VAP方法中，哪项最重要？翻身拍背8/10/2023发病机制与预防6/24/202427Dr.HUBijie发病机制与预防8/10/202327Dr.HUBijie发病机制与发病机制与危险因素危险因素口咽和胃腔细菌吸入口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染直接接种与交叉污染血道播撒血道播撒6/24/202428Dr.HUBijie发病机制与危险因素口咽和胃腔细菌吸入8/10/202328发病机制要点发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者和患者患者-医务人员中传播。医务人员中传播。在在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在塞，在VAP发病中起重要作用。发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。但它们的重要性尚有争议。6/24/202429Dr.HUBijie发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者我国医院感染管理工作需要新思路我国医院感染管理工作需要新思路组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测推广组合推广组合(Bundle)干预方法和干预方法和SOP，科学预防医院感染，科学预防医院感染改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费6/24/202430Dr.HUBijie我国医院感染管理工作需要新思路组建高素质、多学科的管理团队，1847195819701980199020001863Didier Pittet国际上医院感染管理团队的变迁国际上医院感染管理团队的变迁6/24/202431Dr.HUBijie1847195819701980199020001863Di美国感控已经进入美国感控已经进入循证干预循证干预阶段阶段1960s 开始探索阶段开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段规则和指南阶段Regulations&Guidelines 2000s 干预流行病阶段干预流行病阶段Interventional Epidemiology 6/24/202432Dr.HUBijie美国感控已经进入循证干预阶段1960s开始探索阶段Begi采取何种方法可以使采取何种方法可以使医院内肺炎医院内肺炎的发病率降下来的发病率降下来?保暖保暖室内通风室内通风翻身拍背翻身拍背增加抵抗力增加抵抗力注意营养和休息注意营养和休息加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作?6/24/202433Dr.HUBijie采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖8/10/2预防医院内肺炎的有效方法预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率6/24/202434Dr.HUBijie预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植8/10/2美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动始于始于2004年年12月月14日日目的是改善操作规程，在目的是改善操作规程，在2006年年6月前避免月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI6/24/202435Dr.HUBijie美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日8/10/美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle床头抬高至少床头抬高至少30度度Headofbed-30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oralcare深静脉血栓预防深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）6/24/202436Dr.HUBijie美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度He仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）6/24/202437Dr.HUBijie仰卧位与半卧位VAP预防措施的证据Lancet1999;6/24/202438Dr.HUBijie8/10/202338Dr.HUBijieOralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p0.016/24/202439Dr.HUBijieOralCarePreinterventionMean使使用用气气囊囊上上方方带带侧侧腔腔的的气气管管插插管管，有有利利于于积积存存于于声声门门下下气气囊囊上上方方分分泌泌物物的的引流引流气气囊囊放放气气或或拔拔除除气气管管插插管管前前应应确确认认气气囊囊上上方方的的分分泌泌物物已已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展6/24/202440Dr.HUBijie使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸机回路管道更换呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ6/24/202441Dr.HUBijieMeta-analysisofRCTinvestiga闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。结论。结论:闭合痰液吸引系统不能降低闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺发病率，包括外源性肺炎。炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-96/24/202442Dr.HUBijie闭合式气管内Ventilator-associatedpn酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾酒精酒精类手消毒液是手消毒液是卫生保健的生保健的标准准6/24/202443Dr.HUBijie酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性酒精类手消毒液是卫生保健的推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染1 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2 2正确的口腔护理正确的口腔护理3 3尽量使用锁骨下静脉留置尽量使用锁骨下静脉留置4 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5 5设计评价表，对于建立人工气道设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过机械通气超过7272小时的患者，从小时的患者，从第第4 4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6 6设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时的患者，从第小时的患者，从第4 4天开始，天开始，每天评估是否可以拔除导管每天评估是否可以拔除导管7 7设计评价表，对于留置导尿管超过设计评价表，对于留置导尿管超过7272小时的患者，从第小时的患者，从第4 4天开始，天开始，每天评估是否可以拔除导管每天评估是否可以拔除导管8 8超声波室感染控制措施与探头消毒方法超声波室感染控制措施与探头消毒方法9 9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法1010对对MRSAMRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚应有隔离制度和措施，隔离标识清楚6/24/202444Dr.HUBijie推行有效的干预方法，预防医院感染1重症或其他原因不能下床鼻面罩无创通气鼻面罩无创通气无无创创性性经经面面罩罩机机械械通通气气治治疗疗呼呼吸吸衰衰竭竭技技术术（卫卫生生部部面面向向农农村村和和基基层层推推广广医医药药卫卫生生适适宜宜技技术术“十十年年百百项项计划计划”）多多功功能能通通气气面面罩罩获获得得专专利利。专利号：专利号：9723510516/24/202445Dr.HUBijie鼻面罩无创通气无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面形式化感控：注重形式，忽视效果形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关员配备，运行质量和人员素质关注不够；注不够；采集大量监测数据，没有真正被采集大量监测数据，没有真正被有效利用；有效利用；广泛、多条线的感染管理督查广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够不够科研论文很多，但高质量的缺少科研论文很多，但高质量的缺少6/24/202446Dr.HUBijie形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响6/24/202447Dr.HUBijie美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforM新思路：新思路：停止支付部分医院感染的诊疗费用停止支付部分医院感染的诊疗费用让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，真正让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，真正重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动；重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动；可以使可以使“投投1 1份的预防费用，可避免份的预防费用，可避免100100份的治疗份的治疗费用费用”的理念成为现实，降低医疗费用；的理念成为现实，降低医疗费用；形式化感控将成为历史形式化感控将成为历史6/24/202448Dr.HUBijie新思路：停止支付部分医院感染的诊疗费用让医院领导和临床医务新的付费原则，可以救命和省钱新的付费原则，可以救命和省钱Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新规则的目的是鼓励采纳循证新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在旧在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多ModernHealthcareMagazine,March2008.6/24/202449Dr.HUBijie新的付费原则，可以救命和省钱Thepurposeoft哪些医院感染可以预防？哪些医院感染可以预防？2008年美国年美国CMS先实施的部分先实施的部分 插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染 血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎美国计划将停止支付的部分美国计划将停止支付的部分 全膝关节置换术后全膝关节置换术后全膝关节置换术后全膝关节置换术后SSISSISSIsfollowingtotalkneereplacementSSIsfollowingtotalkneereplacement 军团菌病军团菌病军团菌病军团菌病LegionnairesdiseaseLegionnairesdisease 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associatedpneumoniasVentilator-associatedpneumonias 金葡菌败血症金葡菌败血症金葡菌败血症金葡菌败血症Staph aureusStaph aureussepticemiasepticemia 艰难梭菌病艰难梭菌病艰难梭菌病艰难梭菌病Clostridium difficileClostridium difficile-AssociatedDisease-AssociatedDisease6/24/202450Dr.HUBijie哪些医院感染可以预防？2008年美国CMS先实施的部分8/1建议设立专门课题进行政策分析建议设立专门课题进行政策分析循序渐进地确立停止付费的医院感染种类和比例循序渐进地确立停止付费的医院感染种类和比例成立专门课题进行政策分析、调研成立专门课题进行政策分析、调研组织专家到美国考察新付费制度与实施状况组织专家到美国考察新付费制度与实施状况提升到深化我国医院质量管理的高度提升到深化我国医院质量管理的高度希望能结合到我国医疗体制改革的高度，降低医希望能结合到我国医疗体制改革的高度，降低医疗花费尤其危重病人的巨额开支疗花费尤其危重病人的巨额开支6/24/202451Dr.HUBijie建议设立专门课题进行政策分析循序渐进地确立停止付费的医院感染病原谱与治疗原则6/24/202452Dr.HUBijie病原谱与治疗原则8/10/202352Dr.HUBijieVAP病原体病原体细菌占细菌占90%以上以上复数菌（或混合）感染占复数菌（或混合）感染占40革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌，革兰阳性球菌52早早发发性性VAP以以肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌常常见见，晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见近近年年来来革革兰兰阳阳性性球球菌菌引引起起的的VAP有有增增加加趋趋势势，特特别是别是MRSA6/24/202453Dr.HUBijieVAP病原体细菌占90%以上8/10/202353Dr.HU6/24/2024Dr.HUBijie54医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS）10201020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）116/24/202454Dr.HUBijie8/10/2023Dr.HUBijie54医院内肺炎的病原6/24/2024Dr.HUBijie55医院内肺炎病原医院内肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数6/24/202455Dr.HUBijie8/10/2023Dr.HUBijie55医院内肺炎病原早SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成（20032005年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成%株数株数构成构成%株数株数构成构成%金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001006/24/202456Dr.HUBijieSICU64例VAP病原谱构成（20032005年复旦大HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗（早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 6/24/202457Dr.HUBijieHAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗本次住院时间本次住院时间5天天所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现出现HAP的危险因素的危险因素 90天内住院时间天内住院时间2天天 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析天内进行慢性透析 家庭清创家庭清创 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗6/24/202458MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗（晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 6/24/202459Dr.HUBijieHAP、VAP、HCAP初期经验性治疗（晚发、MDR危险恰当治疗恰当治疗N=82不恰当治疗不恰当治疗N=696/24/202460Dr.HUBijie恰当治疗N=82不恰当治疗N=698/10/206/24/2024Dr.HUBijie61病原构成病原构成治疗不足治疗不足绿脓杆菌绿脓杆菌31%37%金葡菌金葡菌18%29%不动杆菌不动杆菌10%50%VAP/NP病人病人最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 Alvarez-Lerma,et al.Alvarez-Lerma,et al.6/24/202461Dr.HUBijie8/10/2023Dr.HUBijie61病原构成治疗不VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20006/24/202462Dr.HUBijieVAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA重症感染如何起始治疗重症感染如何起始治疗一种一种一种一种b-lactamb-lactam：抗铜绿的碳青霉烯类抗铜绿的碳青霉烯类,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一种非加一种非加一种非加一种非b-lactamb-lactam：环丙沙星，阿米卡星环丙沙星，阿米卡星怀疑金葡菌感染时，加怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide（万古）（万古）不要忘记可能的真菌感染不要忘记可能的真菌感染Jean-Claude PechreJean-Claude Pechre，University of GenevaUniversity of Geneva6/24/202463Dr.HUBijie重症感染如何起始治疗一种b-lactam：抗铜绿的碳青霉烯类呼吸机相关肺炎的经验治疗呼吸机相关肺炎的经验治疗针对针对MRSA进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率*病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗多种多样，包括：多种多样，包括：肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌军团菌军团菌肠道杆菌肠道杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌不动杆菌不动杆菌厌氧菌厌氧菌万古霉素万古霉素1.0 IV q12h+(左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星)或者或者亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物利奈唑胺利奈唑胺+(左氧氟沙左氧氟沙星或莫西沙星星或莫西沙星)或者或者头孢吡肟或大剂量哌头孢吡肟或大剂量哌拉西林拉西林/三唑巴坦三唑巴坦+妥妥布霉素布霉素怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,20066/24/202464Dr.HUBijie呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死VAP的治疗原则的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。选择抗生素。可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用应联合应用-内酰胺和内酰胺和氨基糖甙氨基糖甙/氟喹诺酮。氟喹诺酮。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。防止耐药性发生。多数专家认为，除多数专家认为，除 PSA 或或 MRSA 外，多数外，多数VAP仅需仅需7天的抗生天的抗生素治疗。素治疗。6/24/202465Dr.HUBijieVAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延