呼吸机治疗技术讲义课件

呼吸机治疗技术呼吸机治疗技术呼吸机治疗技术1内容提要内容提要 pp 1、呼吸病理生理；pp 2、机械通气原理；pp 3、机械通气对机体影响；pp 4、机械通气具体应用qq 5、基本通气模式参数设置及波形分析、基本通气模式参数设置及波形分析内容提要 1、呼吸病理生理；2自主呼吸过程肺容积变化肺容积变化血气变化血气变化反馈反馈呼吸中枢呼吸中枢神经传导神经传导神经肌肉神经肌肉接头接头肌纤维收肌纤维收缩缩胸腔内压胸腔内压降低降低O2和和CO2肌腱及肌肌腱及肌梭张力变梭张力变化化自主呼吸过程肺容积变化血气变化反馈呼吸中枢神经传导神经肌肉接3呼吸生理呼吸生理呼吸机起作用呼吸机起作用细细 胞胞通气通气分布分布弥散弥散弥散弥散运输运输缓冲作用缓冲作用运输运输氧合作用氧合作用血液运输血液运输CO2产生产生弥弥散散氧利用氧利用COCO2 2O O2 2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸一、正常呼吸生理、正常呼吸生理呼吸生理呼吸机起作用细 胞通气分布弥散运输缓冲作用运输氧合4呼吸病理生理呼吸病理生理二、呼吸病理n n1、通气功能障碍；n n2、弥散功能障碍；n n3、通气血流比失调，（V/Q比例失调）。呼吸病理生理二、呼吸病理5机械通气的病理生理目的机械通气的病理生理目的q支持肺泡通气支持肺泡通气q改善和维持动脉氧合改善和维持动脉氧合q维持和增加肺容积维持和增加肺容积q减少呼吸功减少呼吸功机械通气的病理生理目的支持肺泡通气6内容提要内容提要 pp 1、呼吸病理生理；pp 2、机械通气原理；pp 3、机械通气对机体影响；pp 4、机械通气具体应用qq 5、基本通气模式参数设置及波形分析、基本通气模式参数设置及波形分析内容提要 1、呼吸病理生理；7机械通气定义机械通气定义 n n是借助人工装置（呼是借助人工装置（呼吸机吸机 或机械通气机），或机械通气机），产生或辅助患者的呼产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强或吸动作，达到增强或改善呼吸功能、以纠改善呼吸功能、以纠正缺氧或二氧化碳储正缺氧或二氧化碳储留为目的一种治疗措留为目的一种治疗措施或方法。施或方法。机械通气定义 是借助人工装置（呼吸机 或机械通气机），产生或8机械通气的临床目标机械通气的临床目标q纠正低氧血症纠正低氧血症q纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒q缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫q防止或改善肺不张防止或改善肺不张q保证镇静和肌松的安全性保证镇静和肌松的安全性q防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳q减少全身和心肌的氧耗减少全身和心肌的氧耗q维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性机械通气的临床目标纠正低氧血症9n n通气功能异常通气功能异常呼吸肌功能异常呼吸肌功能异常呼吸肌功能异常呼吸肌功能异常 呼吸驱动力下降呼吸驱动力下降呼吸驱动力下降呼吸驱动力下降 气道阻力增加或气道阻塞气道阻力增加或气道阻塞气道阻力增加或气道阻塞气道阻力增加或气道阻塞 n n氧合异常氧合异常难治性低氧血症难治性低氧血症难治性低氧血症难治性低氧血症需要需要需要需要 PEEPPEEP呼吸做功明显增加呼吸做功明显增加呼吸做功明显增加呼吸做功明显增加机械通气支持的适应征呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳胸壁顺应性异常胸壁顺应性异常神经肌肉病变神经肌肉病变FCCS,Society of Critical Care Medicine通气功能异常机械通气支持的适应征呼吸肌疲劳FCCS,Soc10机械通气的禁忌机械通气的禁忌q机械通气无绝对的禁忌症机械通气无绝对的禁忌症q一些特殊疾病应首先作必要的处理一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 机械通气前尽可能清除机械通气前尽可能清除肺大泡肺大泡 限制气道平台压、密切监测限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全严重的心功能不全 血流动力学监测，维持血流动力学监测，维持合合适的心脏前负荷适的心脏前负荷 机械通气的禁忌机械通气无绝对的禁忌症11呼吸机治疗技术讲义课件12增加胸腔内压，减少静脉回流，右室回流减少增加胸腔内压，减少静脉回流，右室回流减少;肺泡压超过肺静脉压时增加肺血管阻力和右室后负荷肺泡压超过肺静脉压时增加肺血管阻力和右室后负荷;ARDS 患者，患者，PEEP可导致右室心衰，左室顺应性下降可导致右室心衰，左室顺应性下降;在在COPD患者可使患者可使通气血流比例失调，使缺氧加重通气血流比例失调，使缺氧加重;单侧肺疾病单侧肺疾病PEEP能致肺血流再分布，加重氧合失调能致肺血流再分布，加重氧合失调;对血流动力学的影响对血流动力学的影响1 112453正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反。增加胸腔内压，减少静脉回流，右室回流减少;肺泡压超过肺静脉压13对脏器功能的影响对脏器功能的影响2 2n n对肝脏影响：长时间机械通气或调节不适当可引起肝功能损害及对肝脏影响：长时间机械通气或调节不适当可引起肝功能损害及肝肿胀，其原因为：肝肿胀，其原因为：1 1、中心静脉压升高、中心静脉压升高肝淤血；肝淤血；2 2、心输出量、心输出量下降下降血压下降血压下降肝动脉供血不足；肝动脉供血不足；3 3原发性低氧、原发性低氧、CO2CO2潴留时潴留时肝脏的损伤。肝脏的损伤。n n对消化系统的影响对消化系统的影响:不适当的机械通气不适当的机械通气下腔静脉淤血下腔静脉淤血胃肠静胃肠静脉充血脉充血门脉高压。加上机械通气可引起应激反应，发生消化性门脉高压。加上机械通气可引起应激反应，发生消化性溃疡，最后常发生消化道出血。机械通气期间的禁食、胆汁返流、溃疡，最后常发生消化道出血。机械通气期间的禁食、胆汁返流、腹内压升高等也是消化道出血的促发因素。腹内压升高等也是消化道出血的促发因素。n n中枢神经系统中枢神经系统:PaCO2PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。对脏器功能的影响214内容提要内容提要 pp 1、呼吸病理生理；pp 2、机械通气原理；pp 3、机械通气对机体影响；pp 4、机械通气具体应用qq 5、基本通气模式参数设置及波形分析、基本通气模式参数设置及波形分析内容提要 1、呼吸病理生理；15 一、呼吸系统n n （1）慢性阻塞性疾病呼吸治疗；n n （2）ARDS机械通气治疗；n n （3）重症哮喘呼吸治疗。一、呼吸系统16二、循环系统n n 1、心功能衰竭机械通气治疗；n n 2、急性心梗的呼吸治疗。二、循环系统17三、中枢及外周神经系统n n 1、脑外伤、脑出血机械通气治疗；n n 2、格林巴利综合症、重症肌无力呼吸支持。三、中枢及外周神经系统18内容提要内容提要 pp 1、呼吸病理生理；pp 2、机械通气原理；pp 3、机械通气对机体影响；pp 4、机械通气具体应用qq 5、基本通气模式参数设置及波形分析、基本通气模式参数设置及波形分析内容提要 1、呼吸病理生理；19基本机械通气模式基本机械通气模式nVCV （Volume Controlled Ventilation）nPCV （Pressure Controlled Ventilation）nPSV (Pressure Support Ventilation)基本机械通气模式VCV20VCVn n无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气n n自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气n n需设定的基本参数 包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 时间切换VCV无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气21VCV 不足不足n n 气道压不恒定n n 峰值流速不足可能导致空气饥饿感 及呼吸做功增加n n 固定VT、Ti、RR固定可能人机协调性不佳n n 设置不当可能产生PEEPiVCV 不足22VCV时间时间(s)流速（流速（L/min)压力压力 (cm H2O)容积容积(ml)VCV时间(s)流速（L/min)压力(cm H2O)容积23PCVn n无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气n n自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC、Ti送气n n需设定的基本参数 包括PC、Ti、RR 减速气流 时间切换PCV无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气24PCV时间时间(s)容积容积(ml)压力压力 (cm H2O)流速流速L/min)PCV时间(s)容积(ml)压力(cm H2O)流速L/m25PSVn n预设压力n n流速切换的辅助通气 (流速降至峰流速的一定比例切换 eg 25)n n呼吸形式由患者控制n n需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气PSV预设压力26PSV 不足不足n n VT不恒定 (呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力)n n 要求呼吸中枢功能完整 PSV 不足27PSV时间时间(s)容积容积(ml)压力压力(cm H2O)流速流速L/min)吸气峰流速吸气峰流速25%25%PSV时间(s)容积(ml)压力(cm H2O)流速L/m28基本模式选择原则基本模式选择原则 n n呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择择VCVVCV、PCVPCVn n自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择机可选择PSVPSV 基本模式选择原则 呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选29机械通气设置步骤机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物大量气道分泌物 分钟通气量超过分钟通气量超过12L/min12L/min 漏气量大于输出漏气量大于输出VTVT的的1515 气道内出血气道内出血机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 30机械通气设置步骤机械通气设置步骤n n开机开机(先空气压缩机后主机先空气压缩机后主机)n n选择患者选择患者(成人成人/儿童儿童)，输入理想体重，输入理想体重n n选择应用的通气模式选择应用的通气模式(模式选择原则模式选择原则)n n基本参数设置基本参数设置机械通气设置步骤开机(先空气压缩机后主机)31机械通气参数设置机械通气参数设置n nFiO2n nVT设定n nRR设定n nPEEP设定n n触发灵敏度设定n n其他参数设定机械通气参数设置FiO232机械通气参数设置机械通气参数设置n nF Fi iOO2 2 设定设定设定设定 初始机械通气时初始机械通气时F Fi iOO2 2 100 100 然后根据氧合的情况滴定然后根据氧合的情况滴定F Fi iOO2 2水平水平 一般情况下一般情况下SPOSPO2 292929494 在严重在严重ARDSARDS时为避免时为避免VILIVILI，SPOSPO2 288%88%即可即可n nVTVT设定设定 VT VT设置为设置为8 810ml/kg10ml/kg ARDS ARDS应采用小潮气量通气应采用小潮气量通气 VT VT在在5 58ml8ml以避免以避免P Pplatplat30cmH30cmH2 2OOn nRRRR设定设定 根据患者的自主呼吸情况设定合适的根据患者的自主呼吸情况设定合适的RRRR 以满足患者通气需求以满足患者通气需求(MVMV一般达到一般达到7 78L/min8L/min)根据目标根据目标pHpH和和PCOPCO2 2对对RRRR进行滴定调节进行滴定调节机械通气参数设置FiO2 设定33机械通气初始设置机械通气初始设置n n检查并设置合适的报警参数检查并设置合适的报警参数n n当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松应考虑镇静、镇痛甚至肌松n n如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助求助机械通气初始设置检查并设置合适的报警参数34Casen n43岁，60 kg，因车祸致重度颅脑损伤入院 入急诊室时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU 入ICU后你应该如何设置机械通气参数n n患者意识情况恶化、呼吸不稳定 再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确 判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式Case43岁，60 kg，因车祸致重度颅脑损伤入院35连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过开机，等待自检通过选择患者选择患者(同一病人同一病人/新病人新病人)选择模式选择模式A/CA/CFiO2设置设置(100(100)VT设置设置(500ml)PEEP设定设定(4mmHg)吸气流速吸气流速30L/min触发灵敏度触发灵敏度 (2L/min)确认连接模肺机器运转正常后接病人确认连接模肺机器运转正常后接病人监测并滴定式调节参数设置监测并滴定式调节参数设置检查并设置合适的报警参数检查并设置合适的报警参数呼吸频率呼吸频率(15次次/分分)输入理想公斤体重并按继续键输入理想公斤体重并按继续键设置恒定流速设置恒定流速平台时间平台时间0.2s(吸气时间吸气时间1.2s，I:E=1:2.3)气道峰压上限气道峰压上限40cmH2O连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过选36机械通气监测机械通气监测n n患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等n nSPOSPO2 2监测：机械通气患者应常规进行监测：机械通气患者应常规进行SPOSPO2 2 监测实时了解氧合状况监测实时了解氧合状况n n血气分析：机械通气开始后应测血气分析血气分析：机械通气开始后应测血气分析 此后根据患者情况间断监测此后根据患者情况间断监测 根据根据P Pa aO2O2滴定调节滴定调节PEEPPEEP、FiOFiO2 2等等 根据根据P Pa aCOCO2 2滴定滴定VTVT、PCPC、RRRR等等机械通气监测患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等37机械通气监测机械通气监测n n机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 (产生PEEPi)回心血量减少可能出现ACS及心率失常机械通气监测机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化38机械通气监测机械通气监测n nCO及氧动力学监测n n初始机械通气时应行X光胸片 此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片机械通气监测CO及氧动力学监测39呼吸力学监测呼吸力学监测压力时间波形压力时间波形(峰压、平台压、峰压、平台压、PEEPPEEP及其意义及其意义)n n PIP PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统 弹性阻力的压力之和弹性阻力的压力之和n n P Pplatplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力反映克服呼吸系统弹性阻力的压力 是反映肺泡内峰值压的良好指标是反映肺泡内峰值压的良好指标 在患者无自主呼吸时监测在患者无自主呼吸时监测P Pplatplat才可能才可能 是准确的是准确的 P Pplatplat 30cmH30cmH2 2OOn n PIP PIP与与P Pplatplat的差值反映克服气道阻力的压力的差值反映克服气道阻力的压力呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)40呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测41气道阻力增加气道阻力增加n n增加气道阻力观察气道压变化 处理导致阻力增高的因素气道阻力增加增加气道阻力观察气道压变化42肺顺应性降低肺顺应性降低n n降低肺顺应性观察气道压变化 处理导致肺顺应性降低的因素 必要时调整呼吸参数肺顺应性降低降低肺顺应性观察气道压变化43PEEPi的产生的产生n n根据流速波形判断PEEPi的产生PEEPi的产生根据流速波形判断PEEPi的产生44PEEPi的处理的处理n n减少设置的RR后给患者充分的镇静以 降低呼吸频率-最有效n n吸气流速不变情况下降低VT 缩短吸气时间延长呼气时间n nVT不变情况下增加吸气流速 使吸气时间缩短呼气时间延长 PEEPi的处理减少设置的RR后给患者充分的镇静以45呼吸机报警呼吸机报警n nMVMV量报警：患者通气情况异常量报警：患者通气情况异常(不足或过度不足或过度)n nPIPPIP报警报警 通常设置为基础气道峰压加通常设置为基础气道峰压加10cmH10cmH2 2OO。如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道 情况以及肺顺应性明显变化时情况以及肺顺应性明显变化时,PIPPIP可能会急剧上升可能会急剧上升并并 出现出现PIPPIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设报警时，意味着吸气结束时未能达到预设 的潮气量的潮气量n nVTeVTe低限报警：低限报警：VTVT不足，漏气不足，漏气n n气道压低限报警气道压低限报警 可提示呼吸回路漏气或管路脱落可提示呼吸回路漏气或管路脱落 呼吸机报警MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度)46