心绞痛与急性心肌梗塞课件

心绞痛及心肌梗塞心绞痛及心肌梗塞心绞痛及心肌梗塞1 冠冠 心心 病病冠心病2概 念指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病、亦称缺血性心脏病概念3正常动脉正常动脉粥样硬化粥样硬化纤维化纤维化钙钙 化化正常动脉粥样硬化纤维化钙化4心绞痛与急性心肌梗塞课件5心绞痛与急性心肌梗塞课件6易患因素易患因素 高血压高血压高血脂高血脂高血糖高血糖糖尿病糖尿病高体重高体重肥胖肥胖高年龄高年龄男性多见于岁以上的中年人，男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后女性多见于绝经期后吸烟、酗酒吸烟、酗酒遗传遗传易患因素高血压7 临床分型临床分型 无症状型冠心病无症状型冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病临床分型无症状型冠心病8心心 绞绞 痛痛概念概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床的缺血与缺氧所引起的临床综合征。综合征。心绞痛概念9临床表现临床表现 诱因诱因 体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。部位及放射部位及放射 胸骨中、上胸骨中、上1/31/3交界处后，其次为心交界处后，其次为心 前区，可放射到下颌、左肩、左上前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。肢内侧，直至左腕、无名指、小指。性质性质 是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩 感，重者可伴出汗、濒死感。感，重者可伴出汗、濒死感。持续时间持续时间 一般一般3 3-5-5分钟，超过分钟，超过3030分钟者少见。分钟者少见。缓解方式缓解方式 停止活动、含服硝酸甘油。停止活动、含服硝酸甘油。临床表现诱因体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。10心绞痛放射部位心绞痛放射部位心绞痛放射部位11心绞痛分型心绞痛分型：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛 心绞痛心绞痛 初发型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛 恶化型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛心绞痛分型：12辅助检查辅助检查发作时发作时ECG ECG 一过性一过性STST段水平压低段水平压低（0.1mv），T T 波倒置波倒置.ECGECG负荷试验负荷试验 阳性。阳性。动态动态ECG ECG 发现短暂性缺血性发现短暂性缺血性ST-TST-T改变及心律失常。改变及心律失常。冠脉造影冠脉造影 是诊断冠心病的是诊断冠心病的金指标金指标,可以了解冠状动脉可以了解冠状动脉 病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。辅助检查13急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞的介入治疗冠状动脉造影冠状动脉造影介入治疗前介入治疗前介入治疗后介入治疗后急性心肌梗塞的介入治疗冠状动脉造影介入治疗前介入治疗后14护护 理理 措措 施施 一、心绞痛发作时的护理一、心绞痛发作时的护理 1 1让病人立即卧床休息。让病人立即卧床休息。2.2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg0.5-1.0mg。3.3.给予给予2424L Lminmin氧气吸入，指导病人放松技术氧气吸入，指导病人放松技术,如如缓慢性缓慢性 深呼吸，全身肌内放松等。深呼吸，全身肌内放松等。4.4.作床旁心电图作床旁心电图 护理措施15二、预防二、预防1 1饮食指导饮食指导:低盐、低脂低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、易、适量蛋白质、丰富维生素、易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不饮浓、避免刺激性食物不饮浓 茶、咖啡。茶、咖啡。2.2.活动与休息指导：活动与休息指导：循序渐进循序渐进3.3.用药指导：注意药物的用药指导：注意药物的不良反应不良反应，使用扩管药物会出，使用扩管药物会出 现头昏、头痛、现头昏、头痛、面色潮红、面色潮红、体位性低血压体位性低血压 等副作用。等副作用。4 4心绞痛发作的心绞痛发作的自我保健：自我保健：随身携带硝酸甘油片。随身携带硝酸甘油片。二、预防16急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞17概概 念念 由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的临床有持久的胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛、发热、白、发热、白细胞计数和细胞计数和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心电图进行性改心电图进行性改变变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。；可发生心律失常、休克或心力衰竭。概念由于冠状动脉血供急剧减少或中断18急性心肌梗塞急性心肌梗塞心肌梗塞心电图心肌梗塞心电图急性心肌梗塞血流完全中断心肌坏死心肌梗塞心电图19AMIAMI后心肌的病理变化后心肌的病理变化20-3020-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-121-12小时小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等肿、炎症细胞浸润等1-71-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成组织形成1-21-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕A AsiasiaH HearteartH HospitalospitalAMI后心肌的病理变化20-30分被供血的心肌少数坏死1-120先兆症状先兆症状突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差含服硝酸甘油疗效差伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压先兆症状21临床表现临床表现胸痛胸痛 是是最早最早出现、最出现、最突出突出的症状，疼痛程度较强，难以的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。全身症状全身症状 发热，一般在疼痛发生后发热，一般在疼痛发生后24482448小时出现体温小时出现体温3838左右，持续约左右，持续约1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。临床表现22心律失常心律失常 见于见于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡的病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以主要原因，尤以2424小时内小时内发生率最高，最危险。发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 易发生室性心律失常，当出现室性早搏易发生室性心律失常，当出现室性早搏 频发、成联律、多源性或频发、成联律、多源性或RonTRonT时，常预时，常预 示可能发生室性心动过速或心室颤动。示可能发生室性心动过速或心室颤动。下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神经反射作用常易发生房室传由于迷走神经反射作用常易发生房室传 导阻滞等缓慢心律失常。导阻滞等缓慢心律失常。心律失常23低血压和休克低血压和休克 收缩压低于收缩压低于8080mmHgmmHg，病人烦躁不安、面色苍白、病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝 等休克表现。等休克表现。心力衰竭心力衰竭 表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁烦躁 等左心衰竭表现。等左心衰竭表现。心绞痛与急性心肌梗塞课件24 AMI并发症并发症 心律失常心律失常心源性休克心源性休克心力衰竭心力衰竭机械并发症机械并发症 游离壁穿孔游离壁穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂A AsiasiaH HearteartH HospitalospitalAMI并发症心律失常AsiaHeartHospita25AMIAMI诊断要点诊断要点 一、持续性胸痛一、持续性胸痛 二、二、AMIAMI特征性心电图变化特征性心电图变化缺血缺血-T T波倒置波倒置损伤损伤-STST段抬高段抬高坏死坏死-异常异常Q Q波波A AsiasiaH HearteartH HospitalospitalAMI诊断要点一、持续性胸痛AsiaHeartHosp26心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位梗死部位梗死部位梗死部位梗死部位异常异常异常异常Q Q Q Q波导联波导联波导联波导联V1-V3 V1-V3 V1-V6,I,AVL V1-V6,I,AVL IIII，IIIIII，AvFAvFV7V7，V8V8，V9V9V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R前间壁前间壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁后壁后壁右室壁右室壁心肌梗死心电图定位梗死部位异常Q波导联V1-V327三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物 肌红蛋白肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次心梗。特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。特异性强，持续时间长。CKCKMBMB 作为判断作为判断AMIAMI溶栓治疗效果的无创指标之一溶栓治疗效果的无创指标之一。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌酶谱心肌酶谱参考值范围参考值范围升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB三、心肌损伤标志物肌红蛋白特异性不强，用于判断再次28心绞痛与心梗的鉴别诊断心绞痛与心梗的鉴别诊断临床表现临床表现 心绞痛心绞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在较低位置或上腹 性质 压迫、发闷或紧缩感 相识但更剧烈、可伴濒死感 诱因 劳力、激动、受寒、饱食 不常有明显诱因 时限 短3-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 可频繁发作 发作不频繁 硝甘疗效 含服后显著缓解 作用较差 心电图 正常或暂时性变化 特征性和动态性变化 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无变化 常降低，甚至发生休克 其他表现 无 心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音 心绞痛与心梗的鉴别诊断临床表现心绞痛急性心梗疼痛部位29