华法林治疗指南(讲解培训ppt课件

华法林治疗指南（讲华法林治疗指南（讲解解华法林治疗指南（讲解1 1一、药理学华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。华法林治疗指南（讲解2一、药理学华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的作用机制（一）华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K环环氧化物还原酶，阻止维生素氧化物还原酶，阻止维生素K K还原形式还原形式KH2KH2的形成。的形成。KH2KH2通过对维生素通过对维生素K K依赖性依赖性凝血因子凝血因子、氨氨基末端谷氨酸残基的基末端谷氨酸残基的 羧羧化作用，使其具有生物活性，化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素抑制抗凝蛋白调制素C C和和SS的羧化作用。的羧化作用。华法林治疗指南（讲解3作用机制（一）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。华法林治疗指南（讲解4作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗药代动力学华法林是等量消旋酸异构体华法林是等量消旋酸异构体R R和和S S的混合物。的混合物。胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服9090分分钟后血浆浓度达高峰。钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为消旋酸的华法林半衰期为36-4236-42小时，与血浆蛋白小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。功能不全的病人不必调整华法令的剂量。华法林治疗指南（讲解5药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。华法林治疗影响药效的因素遗传因素编码细胞色素P450的基因突变肝脏酶遗传多态性与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。华法林治疗指南（讲解6影响药效的因素遗传因素编码细胞色素P450的基因突变华法影响药效的因素药物的相互影响（一）药物的相互影响（一）消胆胺消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。影响药效学。催眠药催眠药、利福平利福平、灰黄素灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。林代谢。雌激素雌激素和和口服避孕药口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。可使血中凝血因子含量增加。保泰松保泰松、苯磺唑酮苯磺唑酮、甲硝唑甲硝唑和和甲氧卞氨嘧啶甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑磺胺甲异恶唑能抑制能抑制S-S-华法林异构体代谢清除（华法林异构体代谢清除（S-S-华法林异构体比华法林异构体比R-R-华法华法林异构体抗凝效率高林异构体抗凝效率高5 5倍，因此临床上抑制倍，因此临床上抑制S-S-华法林异构体华法林异构体的代谢尤为重要）。的代谢尤为重要）。与之相反与之相反西米替丁西米替丁和和奥美拉唑奥美拉唑能抑制能抑制R-R-华法林异构体代谢清华法林异构体代谢清除，适当延长除，适当延长PTPT。胺碘酮胺碘酮对对S-S-和和R-R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用华法林异构体代谢清除都有抑制作用。华法林治疗指南（讲解7影响药效的因素药物的相互影响（一）消胆胺等药物通过减少华影响药效的因素药物的相互影响（一）药物的相互影响（一）有些药物通过抑制维生素有些药物通过抑制维生素K K依赖凝血因子合成、加快清除，依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代代头孢菌素头孢菌素、甲状腺素甲状腺素、每天、每天1.5g1.5g的的水杨酸水杨酸和和对乙酰氨基对乙酰氨基酚酚、肝素肝素等。等。阿司匹林阿司匹林、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药和高剂量和高剂量盘尼西林盘尼西林，能抑制血小，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。清。食物中维生素食物中维生素K K摄入不足时，摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素磺胺和广谱抗菌素能加强华法能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。华法林治疗指南（讲解8影响药效的因素药物的相互影响（一）有些药物通过抑制维生素影响药效的因素饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K K的变的变化非常敏感。维生素化非常敏感。维生素K K主要来自植物中的叶绿醌，主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成途径生成KH2KH2，抵消华法林的抗凝作用。，抵消华法林的抗凝作用。富含维生素富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素k k的含量为，菠菜的含量为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌豆豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。华法林治疗指南（讲解9影响药效的因素饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食影响药效的因素疾病状态肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。华法林治疗指南（讲解10影响药效的因素疾病状态华法林治疗指南（讲解10抗血栓作用华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子减少比因子、减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。华法林治疗指南（讲解11抗血栓作用华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作抗血栓作用的监测多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比负荷量更合理。华法林治疗指南（讲解12抗血栓作用的监测 多数专家建议用凝血酶原浓度二、口服抗凝治疗策略华法林治疗指南（讲解13二、口服抗凝治疗策略 华法林治疗指南（讲解13抗凝强度监测、PTPT是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素维生素K K依赖凝血因子（依赖凝血因子（、）的减少，但）的减少，但不够精确。不够精确。、INRINR标准模型在标准模型在19821982年被采用，计算公式为年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISIISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）华法林治疗指南（讲解14抗凝强度监测、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映INR监测存在的一些问题INRINR测定的准确性与试剂的测定的准确性与试剂的ISIISI有关。凝血活酶试剂有关。凝血活酶试剂的的ISIISI值越高，值越高，INRINR测定的变异系数越大。测定的变异系数越大。不同仪器系统对不同仪器系统对ISIISI值有影响，因此应在每个仪器系值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的统重新测定和矫正凝血活酶的ISIISI（LocalISILocalISI），以），以进一步减少误差。进一步减少误差。INRINR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（INRINR是是规律的抗凝治疗规律的抗凝治疗6 6周后根据周后根据ISIISI计算所得出）。计算所得出）。华法林治疗指南（讲解15 INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI剂量与监测（一）华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天始剂量平均为每天5mg5mg，治疗，治疗4-54-5天后天后INR2.0INR2.0。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应始剂量应4-5mg/d4INR4时出血危险时出血危险性增加，性增加，55时危险性急剧增加。时危险性急剧增加。以下三种方法可降低以下三种方法可降低INRINR：停用华法林治疗停用华法林治疗使用维生素使用维生素K1K1输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。要根据临床选择治疗方法。华法林治疗指南（讲解21高INR治疗策略（一）INR和出血危险性密切相关。当INR高INR治疗策略（二）停用华法林停用华法林INRINR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素维生素K1K1，INRINR将在将在2424小时内降到正常。小时内降到正常。高剂量的维生素高剂量的维生素K1K1（如：（如：10mg10mg）可过度降低）可过度降低INRINR，并在一，并在一周内引起华法林抵抗。周内引起华法林抵抗。静脉输注静脉输注维生素维生素K1K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素维生素K1K1皮下注射皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。效果不可预测，有时起效延迟。与之相比与之相比口服给药口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素服低剂量的维生素K1K1能有效降低华法林引起的高能有效降低华法林引起的高INRINR，INRINR在在4-104-10之间时，口服之间时，口服1.0-2.5mg1.0-2.5mg维生素维生素K1K1已足够，当已足够，当INR10INR10时需口服时需口服5mg5mg维生素维生素K1K1。华法林治疗指南（讲解22高INR治疗策略（二）停用华法林INR可在几天后降到正常。2001年美国心胸内科医生协会（年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低高对降低高INR的建议（一）的建议（一）INR5INR9INR9但临床上无明显出血，可口服维生素但临床上无明显出血，可口服维生素K1K1（3-5mg3-5mg），），INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要时小时内降低，必要时可重复使用；可重复使用；有严重出血或华法林过量（有严重出血或华法林过量（INR20INR20）时，可根据）时，可根据情况应用维生素情况应用维生素K1K1（10mg10mg），新鲜血浆和凝血酶），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每原浓缩物缓慢静脉输注。每1212小时可重复给予维生小时可重复给予维生素素K1K1；出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注静注维生素维生素K1K1（10mg10mg），必要时重复使用。），必要时重复使用。华法林治疗指南（讲解242001年美国心胸内科医生协会对降低高INR的建议（二）出血问题最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。危险程度和抗凝强度有关。其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素其它影响维生素K K依赖凝血因子合成的药物。依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（严重出血和高龄（6565岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。能不全、贫血等危险因素有关。7575岁以上者剂量需减少岁以上者剂量需减少1mg/d1mg/d。INR3.0INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果手的问题。换瓣的病人如果INRINR在目标范围内发生出血，可在目标范围内发生出血，可将将INRINR维持在维持在2.0-2.52.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.01.5-2.0或者或者用阿司匹林代替华法林治疗。用阿司匹林代替华法林治疗。华法林治疗指南（讲解25出血问题最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。华法林治疗手术病人的抗凝治疗多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（11次的特发次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第因子因子LeidenLeiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶抗凝血酶、蛋白质、蛋白质C C、S S缺乏，实验室检查有血栓缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。形成倾向者。华法林治疗指南（讲解34、深部静脉血栓和肺栓塞（二）抗凝疗程可参考以下原则：华法林、缺血性冠脉事件一级预防血栓预防实验评价了血栓预防实验评价了45-6945-69岁岁54995499病人口服华法林（平病人口服华法林（平均剂量是均剂量是4.1mg/d4.1mg/d，INR1.3-1.8INR1.3-1.8）和阿司匹林（）和阿司匹林（75mg/d75mg/d）后，）后，首次患心肌梗死的危险性。首次患心肌梗死的危险性。华法林和阿司匹林华法林和阿司匹林联合治疗组联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率冠脉事件相对危险度年发生率减少减少34%34%（P=0.006P=0.006）；华法林和阿司匹林）；华法林和阿司匹林单独治疗组单独治疗组相对相对危险度年发生率分别减少危险度年发生率分别减少22%22%和和23%23%，二者疗效相似。，二者疗效相似。联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需需INRINR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。低剂量的华法林并不优于阿司匹林。在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显疗效。疗效。华法林治疗指南（讲解35、缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验、急性心肌梗死（一）关于急性心肌缺血的多个研究结果表明：关于急性心肌缺血的多个研究结果表明：高强度抗凝治疗（高强度抗凝治疗（INR3.0-4.0INR3.0-4.0）比阿司匹林有效，但）比阿司匹林有效，但出血增多；出血增多；阿司匹林和中等强度华法林（阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3INR2.0-3）联合治疗比）联合治疗比阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加；阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加；阿司匹林和中等强度华法林（阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3INR2.0-3）联合治疗和）联合治疗和高强度华发林一样有效，出血危险性相似；高强度华发林一样有效，出血危险性相似；尚无证据证明中等强度华法林（尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）在预防）在预防猝死和再梗方面比阿司匹林有效；猝死和再梗方面比阿司匹林有效；没证据显示阿司匹林和低强度华法林（没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR2.0INR80%80%。大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为出血华法林组发生率偏高为3%3%。阿司匹林阿司匹林75mg/d75mg/d不能明显减少血栓形成不能明显减少血栓形成,阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d能使年轻病人脑卒中年危险度下降能使年轻病人脑卒中年危险度下降44%44%。华法林治疗指南（讲解39、房颤（一）五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的研究、房颤（二）华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。有效。华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率6%6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。人绝对危险度降低有限。INRINR维持在维持在2-32-3时高危病人获益最大（时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验）。高危房颤病人有以下特征：中风或血栓前状态；年高危房颤病人有以下特征：中风或血栓前状态；年龄龄6565岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功能不全。示中重度左室功能不全。华法林治疗指南（讲解40、房颤（二）华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围INR2.0INR2.03.03.0，目标值，目标值2.52.5预防静脉血栓形成；治疗预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞预防体循环栓塞；生物瓣换瓣；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤塞）；瓣膜病房颤 INR2.5INR2.53.53.5，目标值，目标值3.03.0机械瓣换瓣（高危）；机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症脂抗体综合症INR2.0INR2.03.03.0，目标值，目标值2.52.5主动脉双叶机械性瓣膜主动脉双叶机械性瓣膜华法林治疗指南（讲解41ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 、其它口服抗凝治疗指征、瓣膜病引起的房颤、窦性心率的二尖瓣狭窄、一次或多次发生体循环栓塞华法林治疗指南（讲解42、其它口服抗凝治疗指征华法林治疗指南（讲解42半个世纪以来华法林的第一个替代品（西米拉坦）口服直接凝血酶抑制剂；剂量固定，无须监测；用口服直接凝血酶抑制剂；剂量固定，无须监测；用药起效快，停药失效迅速药起效快，停药失效迅速；没有严重的药物食物相；没有严重的药物食物相互作用。互作用。降低急性冠脉综合征患者主要心脏事件的危险降低急性冠脉综合征患者主要心脏事件的危险（ESTEEMESTEEM）；预防静脉血栓栓塞（）；预防静脉血栓栓塞（THRIVETHRIVE）；降）；降低房颤患者发生缺血性卒中和其他体循环栓塞事件低房颤患者发生缺血性卒中和其他体循环栓塞事件的危险的危险（SPORTIFVSPORTIFV）。）。一过性肝酶升高；出血。一过性肝酶升高；出血。凝血酶除了参与凝血过程，还与平滑肌增生、血管凝血酶除了参与凝血过程，还与平滑肌增生、血管生成、肿瘤细胞转移扩散等有关生成、肿瘤细胞转移扩散等有关尚需长期临床尚需长期临床试验的观察。试验的观察。华法林治疗指南（讲解43半个世纪以来华法林的第一个替代品THEEND华法林治疗指南（讲解44THE END华法林治疗指南（讲解44