医院感染预防与控制评价规范课件

医院感染医院感染预防与控制防与控制评价价规范范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染 医院感染预防及控制评价规范内容内容2、规范性引用文件、规范性引用文件3、术语和定义、术语和定义4、评价基本原则、评价基本原则6、评价内容与要求、评价内容与要求5、评价方法、评价方法1、范围、范围22024/6/24 医院感染预防及控制评价规范内容2、规范性引用文件3、术医院感染预防及控制评价规范1、范范围围本本标标准准规规定定了了医医院院感感染染预预防防及及控控制制的的评评价价基基本本原原则则、评评价价方方法法、评评价价内内容容及及要要求求。本本标标准准适适用用于于医医院院，其其他他有有床床位位的的医医疗疗机机构构可可参参照照执执行行。32024/6/24医院感染预防及控制评价规范1、范围32023/8/10医院感染预防及控制评价规范2、规规范性引用文件范性引用文件WS 310.1WS 310.1 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 1 1 部分：管理规范部分：管理规范WS 310.2WS 310.2 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 2 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3WS 310.3 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 3 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311WS/T 311 医院隔离技术规范医院隔离技术规范WS/T 312WS/T 312 医院感染监测规范医院感染监测规范WS/T 313WS/T 313 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范WS/T 367WS/T 367 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范WS/T 506WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范软式内镜清洗消毒技术规范 抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年新生儿病室建设及管理指南（试行）原卫生部2009 年凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。42024/6/24医院感染预防及控制评价规范2、规范性引用文件WS 310.1医院感染预防及控制评价规范3、术语和定义、术语和定义3.1个案追踪个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。患者。3.2系统追踪系统追踪 individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合及协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现环节之间的整合及协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。及用药管理。52024/6/24医院感染预防及控制评价规范3、术语和定义52023/8/10医院感染预防及控制评价规范3、术语和定义、术语和定义3.3医院感染重点部门医院感染重点部门department of high infection risk 医院感染预防及控制过程中需要重点关注的、具有感染率高医院感染预防及控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如或引发感染风险高等特点的科室，如 重症医学科重症医学科 器官移植病房、骨髓移植病房器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、感染性疾病科、手术部（室）、介入手术室手术部（室）、介入手术室 产房、母婴同室产房、母婴同室 急诊科及其病房急诊科及其病房 口腔科门诊口腔科门诊 临床检验科（实验室，含输血科）临床检验科（实验室，含输血科）内镜中心（室）内镜中心（室）医院消毒供应中心等。（烧伤病房，洁净病房）医院消毒供应中心等。（烧伤病房，洁净病房）62024/6/24医院感染预防及控制评价规范3、术语和定义62023/8/10医院感染预防及控制评价规范4、评价基本原则、评价基本原则医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防及控制医院感染的方法，降低医院感染发生的预防及控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。风险。医院感染监测、预防及控制等管理措施应得当。医院感染监测、预防及控制等管理措施应得当。医院感染预防及控制工作应体现持续质量改进。医院感染预防及控制工作应体现持续质量改进。72024/6/24医院感染预防及控制评价规范4、评价基本原则72023/8/1医院感染预防及控制评价规范5、评价方法、评价方法采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。管理工作进行评价。现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。医院感染管理质量指标宜及同地区同类医院进行比较医院感染管理质量指标宜及同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防及控制工作的持续质量改分析，促进医院感染预防及控制工作的持续质量改进。进。82024/6/24医院感染预防及控制评价规范5、评价方法82023/8/10医院感染预防及控制评价规范6、评价内容及要求、评价内容及要求评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防及控评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防及控制知识的培训及教育、医院感染监测、医院感染预制知识的培训及教育、医院感染监测、医院感染预防及控制措施、重点部门医院感染的预防及控制、防及控制措施、重点部门医院感染的预防及控制、医务人员职业暴露和感染的预防及控制。医务人员职业暴露和感染的预防及控制。具体评价内容及要求见附录具体评价内容及要求见附录 A。92024/6/24医院感染预防及控制评价规范6、评价内容及要求92023/8/1管理2培训及教育3监测4措施6医务人员职业暴露和感染的预防及控制5重点部门医院感染的预防及控制附录A（规范性附录）医院感染预防及控制评价内容及要求10123465附 录A10 医院感染预防及控制评价内容及要求1、管理、管理1.1组织组织建建设设及及职责职责落落实实1.2制度建制度建设设及落及落实实1.3医医院感染管理部院感染管理部门职责门职责及落及落实实1.4医医院感染相院感染相关关部部门门、科室的、科室的医医院感染院感染管理管理职责职责及落及落实实112024/6/24 医院感染预防及控制评价内容及要求1、管理1.1组织建设及职 管理1.组织建组织建设与职设与职责落实责落实临床及医技科室有临床及医技科室有医院感染管理小组医院感染管理小组有医院感染管理委员会，至少每有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记年召开两次工作会议，有会议记录或简报录或简报有三级组织的工作制度及职责并有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进有反馈及持续改进有临床、检验、医院感染有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享机制，信息及时共享相关人员知晓本部门、本岗位相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行医院感染管理相关的职责并履行有医院感染重大事件如医院感染有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并暴发的应急体系及联动机制，并落实落实有医院感染管理部门，专兼有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合医院感职人员配备应符合医院感染管理办法的要求染管理办法的要求及医院相关部门分工协作，及医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量及安全共同推进医疗质量及安全管理及持续改进管理及持续改进12 管理1.组织建设与职责落实临床及医技科室有有医院感染管 2.制度建设及落实 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行有保障制度落实的工作流程、具体措施有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防及控制制度管理医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点13 2.制度建设 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管 3.医医院感染管理院感染管理部部门职责门职责及落及落实实有年度工作总结及计划，有年度工作总结及计划，工作计划有效落实工作计划有效落实开展的工作内容符合开展的工作内容符合医院感染管理办法的医院感染管理办法的要求和医院工作的需要要求和医院工作的需要专职人员每年参加医院感染管理专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训及相关学科知识的培训管理14 3.医院感染管理有年度工作总结及计划，开展的工作内容符 医务部门的医院感染管理职责及落实医务部门的医院感染管理职责及落实护理部门的医院感染管理职责及落实护理部门的医院感染管理职责及落实人力资源部门的医院感染管理职责及落实人力资源部门的医院感染管理职责及落实教育部门的医院感染管理职责及落实教育部门的医院感染管理职责及落实药学部门药学部门后勤或相关主管部门的医院感染管理职责及落实后勤或相关主管部门的医院感染管理职责及落实病区、医技部门的医院感染管理职责及落实病区、医技部门的医院感染管理职责及落实管理医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责及落实医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责及落实可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系4负责组织医院感染管理及相关知识的培训及考核15 医务部门的医院感染管理职责及落实护理部门的医院感染管理a)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；b)有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防及控制的制度及措施；c)当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查及控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理医院感染预防及控制评价内容及要求162024/6/24协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；医院 a)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；b)有监督指导护理人员落实医院感染预防及控制包括消毒及隔离等的制度及措施；c)当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。医院感染预防及控制评价内容及要求172024/6/24 医院感染预防及控制评价内容及要求172023/8/10a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。b)有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。c)协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。d)有定期抗菌药物临床应用的监测及评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。e)督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。医院感染预防及控制评价内容及要求182024/6/24a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。医院感染预a)有医院感染预防及控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度及措施，并落实；b)医院新建、改建及扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5)有医疗废物泄露应急预案。d)有医用织物的管理制度，织物的管理符合 WS/T 508 的要求；e)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；f)有主管部门对制度及岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。医院感染预防及控制评价内容及要求192024/6/24a)有医院感染预防及控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌a)病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；b)医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。医院感染预防及控制评价内容及要求202024/6/24医院感染预防及控制评价内容及要求202023/8/10 1 1、有有针对针对各各级级各各类类人人员员制定的制定的医医院感染管理培院感染管理培训计训计划划和和培培训训内内容。容。2 2、有培有培训责训责任部任部门门，根据不同人，根据不同人员设计员设计相相关关知知识识与与技能技能等培等培训训内内容，容，并并有考核。有考核。3 3、各各级级各各类类人人员应员应掌握本部掌握本部门门、本、本岗岗位相位相应应的的医医院感染院感染预预防防与与控制知控制知识识与与技能技能 2.2.培训与教育培训与教育培训与教育培训与教育医院感染预防及控制评价内容及要求21 1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和 3.监测基本监测要求基本监测要求目标性监测要求目标性监测要求上报监测信息上报监测信息医院感染暴发的报告及处理医院感染暴发的报告及处理其他监测工作其他监测工作按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确应符合WS/T 312的要求22 3.监测基本监测要求目标性监测要求上报监测信息医院感染1.1.有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防及控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方预防及控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。法规范。2.2.对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结及反馈，能体现持续对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结及反馈，能体现持续质量改进。质量改进。3.3.根据需要开展现患率调查，调查方法规范。根据需要开展现患率调查，调查方法规范。4.4.宜开展医院感染预防及控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、宜开展医院感染预防及控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。5.5.有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。基本基本监测要求要求232024/6/24有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预1.1.应有针对医院感染重点部门、重点人群及高风险因素的应有针对医院感染重点部门、重点人群及高风险因素的监测计划及控制措施，并落实。监测计划及控制措施，并落实。2.2.有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。耐药菌感染的监测。3.3.对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析及反馈，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析及反馈，能体现持续质量改进。能体现持续质量改进。目目标性性监测要求要求242024/6/24应有针对医院感染重点部门、重点人群及高风险因素的监测计划及控1.1.有医院感染暴发报告流程及处置预案。有医院感染暴发报告流程及处置预案。2.2.有多种形式及渠道，使医务人员和医院感染的相关管理有多种形式及渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。人员及时获得医院感染的信息。3.3.有医院感染暴发预防及控制的有效措施。有医院感染暴发预防及控制的有效措施。4.4.按要求上报医院感染暴发事件。按要求上报医院感染暴发事件。5.5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%100%。6.6.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。7.7.医院感染暴发的调查及控制，遵循医院感染暴发的调查及控制，遵循WS/T 524WS/T 524的要求。的要求。医院感染暴医院感染暴发的的报告及告及处理理252024/6/24有医院感染暴发报告流程及处置预案。医院感染暴发的报告及处理 4.措施措施多重耐药菌感染预防及控制措施主要感染部位的医院感染预防及控制措施基础性医院感染预防及控制措施26 4.措施多重耐药菌感染预防及控制措施主要感染部位的医手卫生手卫生1清洁、消毒与灭菌清洁、消毒与灭菌2隔离隔离3一次性使用无菌医疗用品管理一次性使用无菌医疗用品管理4基础性医基础性医基础性医基础性医院感染预院感染预院感染预院感染预防及控制防及控制防及控制防及控制措施措施措施措施抗菌药物合理使用的管理抗菌药物合理使用的管理527手卫生1清洁、消毒与灭菌2隔离3一次性使用无菌医疗用品管理41.1.定期开展手卫生知识及技能的培训，医务人员知晓手卫定期开展手卫生知识及技能的培训，医务人员知晓手卫生知识及方法。生知识及方法。2.2.手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T WS/T 313313的要求。的要求。3.3.对手卫生工作有检查、总结及反馈，能达到持续质量改对手卫生工作有检查、总结及反馈，能达到持续质量改进。进。手手卫生生282024/6/24定期开展手卫生知识及技能的培训，医务人员知晓手卫生知识及方法基本要求基本要求有医院清洁、消毒制度，并落实。有医院清洁、消毒制度，并落实。环境、物体表面无尘、无污渍。环境、物体表面无尘、无污渍。医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识及技能。医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识及技能。医院的清洁、消毒工作符合医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367WS/T 367的要求。的要求。对重点部门清洁、消毒和对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析及反或灭菌工作有定期的检查、总结分析及反馈，提出改进措施。馈，提出改进措施。消毒药械的管理消毒药械的管理应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备及消毒剂。医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备及消毒剂。消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析及反馈，能做到对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析及反馈，能做到持续质量改进。持续质量改进。清清洁、消毒及、消毒及灭菌菌292024/6/24基本要求清洁、消毒及灭菌292023/8/101.1.有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。2.2.医务人员知晓本岗位的隔离知识及技能。医务人员知晓本岗位的隔离知识及技能。3.3.医院的隔离工作应符合医院的隔离工作应符合WS/T 311WS/T 311的要求。的要求。4.4.对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析及反馈，对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析及反馈，提出改进措施。提出改进措施。隔离隔离302024/6/24有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。隔离302023/1.1.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。记录。2.2.采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。3.3.有一次性使用无菌医疗用品感染监测及报告制度及程序，有一次性使用无菌医疗用品感染监测及报告制度及程序，有改进措施并得到落实。有改进措施并得到落实。4.4.有定期自查、检查、总结分析及反馈，能做到持续质量有定期自查、检查、总结分析及反馈，能做到持续质量改进。改进。一次性使用无一次性使用无菌医菌医疗用品的用品的管理管理312024/6/24有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。一次1.1.有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。具体措施，并落实。2.2.有主管部门及相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各有主管部门及相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。部门职责分工明确。3.3.有抗菌药物临床应用及细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报有抗菌药物临床应用及细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。4.4.有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。人员知晓相关知识。5.5.感染管理部门参及医院抗菌药物合理使用的管理。感染管理部门参及医院抗菌药物合理使用的管理。6.6.抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。7.7.有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。抗菌抗菌药物合理物合理使用的管理使用的管理322024/6/24有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具主要感染部位的医院感染预防及控制措施呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染手术部位感染手术部位感染33呼吸机相关性肺炎血管导管相关血流感染导尿管相关尿路感染手术部1.1.医院应制定呼吸机相关性肺炎预防及控制相关管理制度和操作流程。医院应制定呼吸机相关性肺炎预防及控制相关管理制度和操作流程。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。4.4.开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有效有效呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎342024/6/24医院应制定呼吸机相关性肺炎预防及控制相关管理制度和操作流程。1.1.医院应制定血管导管相关血流感染预防及控制相关管理制度和操作医院应制定血管导管相关血流感染预防及控制相关管理制度和操作流程，并落实。流程，并落实。2.2.相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作规程。预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。等相关措施。4.4.开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有效。有效。血管血管导管相关管相关血流感染血流感染352024/6/24医院应制定血管导管相关血流感染预防及控制相关管理制度和操作流1.1.医院应制定导尿管相关尿路感染预防及控制制度和操作流程，并落医院应制定导尿管相关尿路感染预防及控制制度和操作流程，并落实。实。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。4.4.开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有效。有效。导尿管相关尿管相关尿路感染尿路感染362024/6/24医院应制定导尿管相关尿路感染预防及控制制度和操作流程，并落实1.1.医院应制定手术部位感染预防及控制制度和操作流程，并落实。医院应制定手术部位感染预防及控制制度和操作流程，并落实。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和操作规程。染预防的有关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。4.4.开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。5.5.目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有有感染预防及控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防及控制有效。效。手术部位感染372024/6/24医院应制定手术部位感染预防及控制制度和操作流程，并落实。手术1.1.针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防及控制措施。工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防及控制措施。2.2.有落实预防及控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳有落实预防及控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁及消毒等。及消毒等。3.3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。物的合理使用。4.4.医务人员知晓多重耐药菌感染预防及控制知识及技能。医务人员知晓多重耐药菌感染预防及控制知识及技能。5.5.有多重耐药菌感染的监测及控制的检查、分析及反馈，多重耐药菌感有多重耐药菌感染的监测及控制的检查、分析及反馈，多重耐药菌感染预防及控制有效。染预防及控制有效。6.6.有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防及控制的合作机制，发医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防及控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。7.7.至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。多重耐药菌感染预防及控制措施382024/6/24针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际通用要求通用要求重症医学科重症医学科新生儿病房及新生儿病房及重症新生儿监护病房重症新生儿监护病房5.重点部门医院感染的预防及控制.感染性疾病科感染性疾病科手术部（室）手术部（室）血液透析中心（室）血液透析中心（室）内镜中心（室）内镜中心（室）临床检验科临床检验科（实验室，含输血科）（实验室，含输血科）医院消毒供应中心医院消毒供应中心其他重点部门其他重点部门应遵循国家相关法律、法规、标准和规范的要求39通用要求重症医学科新生儿病房及5.重点部门医院感染的预防及控1.1.有医院感染管理小组，职责明确，并落实。有医院感染管理小组，职责明确，并落实。2.2.有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。3.3.有落实标准预防的具体措施。有落实标准预防的具体措施。4.4.配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防及控制。床医院感染的预防及控制。5.5.有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施及流程。用、医疗废物管理等的具体措施及流程。6.6.有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防及控制知识及技能。预防及控制知识及技能。7.7.医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防及控制工作医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防及控制工作进行自查、总结分析，进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。能体现持续质量改进。通用要求402024/6/24有医院感染管理小组，职责明确，并落实。通用要求402023/1.1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509WS/T 509的基本的基本设备要求。设备要求。2.2.有单独的隔离房间，隔离工作符合有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311WS/T 311的要求。的要求。3.3.手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313WS/T 313的要求。的要求。4.4.有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。5.5.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析及讨论，尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析及讨论，感染预防及控制有效。感染预防及控制有效。6.6.了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。重症医学科412024/6/24重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509的基1.1.建筑布局符合医院感染预防及控制要求，做到洁污分区，功能流程合建筑布局符合医院感染预防及控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合新生儿病室建设及管理指南（试行）的要求。理，符合新生儿病室建设及管理指南（试行）的要求。2.2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。3.3.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。4.4.有单独的隔离房间，隔离工作符合有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311WS/T 311的要求。的要求。5.5.手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313WS/T 313的要求。的要求。6.6.重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。染等的制度及措施。7.7.重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析及讨论，感染预防及控目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析及讨论，感染预防及控制有效。制有效。8.8.重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。物名称及耐药情况。新生儿病房及重症新生儿监护病房422024/6/24建筑布局符合医院感染预防及控制要求，做到洁污分区，功能流程合1.1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防及控制有关规范。和设施基本符合医院感染预防及控制有关规范。2.2.感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防及控制要求。符合医院感染预防及控制要求。3.3.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4.4.有完善的感染性疾病科各项规章制度及流程、岗位职责，并落有完善的感染性疾病科各项规章制度及流程、岗位职责，并落实。实。感染性疾病科432024/6/24根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施1.1.手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.2.医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。3.3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.4.在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1WS 310.1、WS 310.2WS 310.2和和WS 310.3WS 310.3的要求。的要求。5.5.手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁及手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁及消毒。消毒。6.6.连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。手术部（室）442024/6/24手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。手术1.1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防及控制要求。布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防及控制要求。2.2.有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。等。3.3.有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。4.4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。5.5.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。有记录。6.6.有透析液和透析用水质量监测制度及执行的流程。有透析液和透析用水质量监测制度及执行的流程。7.7.有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染物的监测。物的监测。8.8.透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。9.9.从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。人员。血液透析中心（室）452024/6/24布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防及控制要求。血液透1.1.布局合理，有符合医院感染预防及控制要求的清洗、消毒及储存空间。布局合理，有符合医院感染预防及控制要求的清洗、消毒及储存空间。2.2.内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒及灭菌设备。消毒及灭菌设备。3.3.有内镜清洗、消毒、灭菌及无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果有内镜清洗、消毒、灭菌及无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果的监测并记录。的监测并记录。4.4.有针对内镜诊疗特点的医院感染预防及控制知识培训，并记录，医务有针对内镜诊疗特点的医院感染预防及控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。人员知晓相关内容。5.5.内镜清洗消毒的相关管理要求应符合内镜清洗消毒的相关管理要求应符合WS 507WS 507的要求。的要求。6.6.有医院感染预防及控制包括内镜清洗及消毒工作的自查、检查、总结有医院感染预防及控制包括内镜清洗及消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进。分析及持续质量改进。内镜中心（室）462024/6/24布局合理，有符合医院感染预防及控制要求的清洗、消毒及储存空间1.1.至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。菌药物管理提供依据。2.2.有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度及流程，有培训及考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并及流程，有培训及考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。能正确操作。3.3.有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记、上报。物安全事项的登记、上报。4.4.有适当的生物安全警示标识。有适当的生物安全警示标识。5.5.有微生物菌种、毒株的管理规定及流程。有微生物菌种、毒株的管理规定及流程。6.6.消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。7.7.有医疗废物的处理制度及流程；有落实措施；有明确的责任人。有医疗废物的处理制度及流程；有落实措施；有明确的责任人。8.8.能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。9.9.手卫生设施合格；有针对不同情况的消毒措施并实施，并定期监测各种手卫生设施合格；有针对不同情况的消毒措施并实施，并定期监测各种消毒用品的有效性。消毒用品的有效性。10.10.有定期检查、分析、反馈和持续质量改进。有定期检查、分析、反馈和持续质量改进。临床检验科（实验室，含输血科）472024/6/24至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，1.1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应工作符合工作符合WS 310.1WS 310.1的要求。的要求。2.2.消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。3.3.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。并有间隔。4.4.有基本消毒灭菌设备、设施。有基本消毒灭菌设备、设施。5.5.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。6.6.有清洗、消毒及灭菌技术操作规范，并符合有清洗、消毒及灭菌技术操作规范，并符合WS 310.2WS 310.2的要求。的要求。7.7.有清洗、消毒及灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度及流程，有清洗、消毒及灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度及流程，符合符合WS 310.3WS 310.3的要求，的要求，并落实。并落实。8.8.消毒供应中心清洗、消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录及监消毒供应中心清洗、消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录及监测报告。测报告。9.9.消毒供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能及知识，并执消毒供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能及知识，并执行。行。10.10.消毒供应中心物流管理宜实行全程信息化管理。消毒供应中心物流管理宜实行全程信息化管理。医院消毒供应中心482024/6/24应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器 有医务人员职业暴露及感染的预防及控制的规章制度，并落实医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，防护措施适宜6.6.医务人医务人员职业暴员职业暴露和感染露和感染的预防与的预防与控制控制医务人员使用的防护用品符合国家有关标准配置完整、充足，便于医务人员获取和使用有医务人员发生医院感染的监测、报告制度及处理程序医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识及技能有职业暴露的应急预案，处置流程明确有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作49 有医务人员职业暴露及感染的预防医务人员在诊疗工作中采取 50 Thank You!50谢谢大家！谢谢大家！