医疗行为规范与病历书写基本要求培训ppt课件

医医疗疗行行为规为规范与病范与病历历书书写基本要求写基本要求医疗行为规范与病历书写基本要求1 1*医疗行为规范在病历书写中表现的相医疗行为规范在病历书写中表现的相关法规关法规l l政策法规政策法规政策法规政策法规l l医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2002.8.22002.8.22002.8.22002.8.2）l l病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（2002.8.162002.8.162002.8.162002.8.16）2010 2010 2010 2010病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范l l处方管理办法（处方管理办法（处方管理办法（处方管理办法（2007.5.12007.5.12007.5.12007.5.1）l l抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2004.8.192004.8.192004.8.192004.8.19）l l关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200920092009200938383838号号号号）l l毒麻药品与精神药品管理办法（成套）毒麻药品与精神药品管理办法（成套）毒麻药品与精神药品管理办法（成套）毒麻药品与精神药品管理办法（成套）l l药物不良反应的监测与报告等等药物不良反应的监测与报告等等药物不良反应的监测与报告等等药物不良反应的监测与报告等等l l诊疗护理常规诊疗护理常规诊疗护理常规诊疗护理常规l l人民卫生出版社的权威教材人民卫生出版社的权威教材人民卫生出版社的权威教材人民卫生出版社的权威教材l l权威学会的指南权威学会的指南权威学会的指南权威学会的指南l l医疗服务质量整体评估手册医疗服务质量整体评估手册医疗服务质量整体评估手册医疗服务质量整体评估手册l l过渡检查和过度治疗的问题过渡检查和过度治疗的问题过渡检查和过度治疗的问题过渡检查和过度治疗的问题l l物价政策的执行情况物价政策的执行情况物价政策的执行情况物价政策的执行情况 医疗行为规范与病历书写基本要求2*医疗行为规范在病历书写中表现的相关法规政策法规医疗行为规范*发达国家与我国病历书写的区别发达国家与我国病历书写的区别l l高度诚信高度诚信高度诚信高度诚信l l高度信息化高度信息化高度信息化高度信息化l l简单和要点的记录简单和要点的记录简单和要点的记录简单和要点的记录l l医疗秘书的部分替代医疗秘书的部分替代医疗秘书的部分替代医疗秘书的部分替代l l医护人员把时间让给医护人员把时间让给医护人员把时间让给医护人员把时间让给病人病人病人病人l l低成本高效率的质量低成本高效率的质量低成本高效率的质量低成本高效率的质量管理体制管理体制管理体制管理体制l l医院管理体制的优势医院管理体制的优势医院管理体制的优势医院管理体制的优势l l诚信危机诚信危机诚信危机诚信危机l l尚属尝试阶段尚属尝试阶段尚属尝试阶段尚属尝试阶段l l八股文的记录八股文的记录八股文的记录八股文的记录l l尚无尚无尚无尚无l l占据了医护人员的大占据了医护人员的大占据了医护人员的大占据了医护人员的大量的时间量的时间量的时间量的时间l l高成本低效率的质量高成本低效率的质量高成本低效率的质量高成本低效率的质量管理体制管理体制管理体制管理体制l l难以改观医院管理体难以改观医院管理体难以改观医院管理体难以改观医院管理体制制制制医疗行为规范与病历书写基本要求3*发达国家与我国病历书写的区别高度诚信诚信危机医疗行为规范与*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵律内涵l l病历是临床工作过程的全面记录病历是临床工作过程的全面记录l l只有在完成行为规范的医疗过程后才能记只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录录l l记录内容：病人的发病、演变、转归和诊记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况疗及护理情况l l病历完成手段：问诊、体检、病历完成手段：问诊、体检、Lab、特检、特检、归纳、分析等归纳、分析等l l意义：法律、医疗质量、科研、教学等意义：法律、医疗质量、科研、教学等医疗行为规范与病历书写基本要求4*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程的基本要求基本要求l l客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。l l墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。珠笔。珠笔。珠笔。l l打印的病历应当符合病历保存的要求。打印的病历应当符合病历保存的要求。打印的病历应当符合病历保存的要求。打印的病历应当符合病历保存的要求。l l语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。l l规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。l l实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。注册的医务人员审阅、修改并签名。注册的医务人员审阅、修改并签名。注册的医务人员审阅、修改并签名。l l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。认定后书写病历。认定后书写病历。认定后书写病历。l l时间：阿拉伯数字书写日期和时间（时间：阿拉伯数字书写日期和时间（时间：阿拉伯数字书写日期和时间（时间：阿拉伯数字书写日期和时间（2424小时制）。小时制）。小时制）。小时制）。医疗行为规范与病历书写基本要求5基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗行为规范与病病历记录的文字规整要求病历记录的文字规整要求l l*从从从从“病历的法律效应病历的法律效应病历的法律效应病历的法律效应”来理解来理解来理解来理解l l*权威人士权威人士权威人士权威人士“纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故”l l修修修修改改改改：双双双双线线线线划划划划（保保保保留留留留原原原原记记记记录录录录清清清清楚楚楚楚、可可可可辨辨辨辨），修修修修改改改改时时时时间间间间，修修修修改改改改人人人人签签签签名名名名。上上上上级级级级医医医医务务务务人人人人员员员员有有有有责责责责任任任任审审审审查修改下级医务人员书写的病历。查修改下级医务人员书写的病历。查修改下级医务人员书写的病历。查修改下级医务人员书写的病历。l l*书写时错误的修改书写时错误的修改书写时错误的修改书写时错误的修改l l*事后发现错误的修改事后发现错误的修改事后发现错误的修改事后发现错误的修改l l*上级医师的修改上级医师的修改上级医师的修改上级医师的修改l l*极限极限极限极限l l*重抄病历页的处理重抄病历页的处理重抄病历页的处理重抄病历页的处理医疗行为规范与病历书写基本要求6病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解医疗行为规住院病历的内容住院病历的内容l l病案首页、入院记录、病程记录病案首页、入院记录、病程记录l l手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书l l病危（重）通知书病危（重）通知书l l医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等影像检查资料、病理资料等 医疗行为规范与病历书写基本要求7住院病历的内容病案首页、入院记录、病程记录医疗行为规范与病历病历首页病历首页l l卫生部关于修订下发住院病案首页的通卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发知（卫医发2001286号）号）l l首页填写的意义首页填写的意义l l首页填写的基本要求首页填写的基本要求l l首页评分首页评分l l问题：问题：ICD编码滞后于医学进展编码滞后于医学进展医疗行为规范与病历书写基本要求8病历首页卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2出院记录与知情权及告知义务出院记录与知情权及告知义务1.1.1.1.一般项目一般项目一般项目一般项目;2.;2.;2.;2.入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断;3.3.3.3.入院时情况和诊疗经过：入院时情况和诊疗经过：入院时情况和诊疗经过：入院时情况和诊疗经过：前者前者前者前者包括主诉症状、体查情况包括主诉症状、体查情况包括主诉症状、体查情况包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（和重要辅检结果（和重要辅检结果（和重要辅检结果（*三要素），三要素），三要素），三要素），后者后者后者后者包括诊断经过（如包括诊断经过（如包括诊断经过（如包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.4.4.4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。要意义的辅检结果。要意义的辅检结果。要意义的辅检结果。5.5.5.5.出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断;6.6.6.6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.7.7.7.签名（签名（签名（签名（*上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）24h24h24h24h内完成（内完成（内完成（内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需在病人离院前完成）医疗行为规范与病历书写基本要求9出院记录与知情权及告知义务1.一般项目;2.死亡记录死亡记录l l入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院日期、死亡时间（具体到分钟）l l入院情况、入院诊断入院情况、入院诊断l l诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）l l死亡原因死亡原因l l死亡诊断等。死亡诊断等。l l签名（签名（*上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）医疗行为规范与病历书写基本要求10死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）医疗行为规范与病历书其它小结与行为要求其它小结与行为要求l l如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际（经治医师发生变更之际（经治医师发生变更之际（经治医师发生变更之际*7*7*7*7天）天）天）天）、病情介绍等、病情介绍等、病情介绍等、病情介绍等l l一般项目：时间（入、小一般项目：时间（入、小一般项目：时间（入、小一般项目：时间（入、小orororor转转转转orororor交交交交orororor接接接接orororor介）、介）、介）、介）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄转出和转入科室，姓名、性别、年龄转出和转入科室，姓名、性别、年龄转出和转入科室，姓名、性别、年龄l l主诉、入院时情况和入院诊断主诉、入院时情况和入院诊断主诉、入院时情况和入院诊断主诉、入院时情况和入院诊断l l诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（*含转归）含转归）含转归）含转归）l l目前情况、目前诊断目前情况、目前诊断目前情况、目前诊断目前情况、目前诊断l l诊疗计划（转科目的及注意事项诊疗计划（转科目的及注意事项诊疗计划（转科目的及注意事项诊疗计划（转科目的及注意事项orororor交或转交或转交或转交或转入入入入orororor接诊疗计划）接诊疗计划）接诊疗计划）接诊疗计划）l l签名签名签名签名医疗行为规范与病历书写基本要求11其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（医疗行为规范与病历书写基本要求12医疗行为规范与病历书写基本要求12入院记录与问诊体检要求入院记录与问诊体检要求医疗行为规范与病历书写基本要求13入院记录与问诊体检要求医疗行为规范与病历书写基本要求13一般项目一般项目l l姓名、性别姓名、性别姓名、性别姓名、性别l l年龄（年龄（年龄（年龄（单位）单位）单位）单位）l l民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、出出出出生地生地生地生地、职业、职业、职业、职业l l入院时间（入院时间（入院时间（入院时间（以体温单以体温单以体温单以体温单为准）为准）为准）为准）l l记录时间、病史陈述记录时间、病史陈述记录时间、病史陈述记录时间、病史陈述者者者者医疗行为规范与病历书写基本要求14一般项目姓名、性别医疗行为规范与病历书写基本要求14主诉主诉l l主要症状主要症状+时间时间l l有症状有症状l l无症状无症状l l导致第一诊断导致第一诊断医疗行为规范与病历书写基本要求15主诉主要症状+时间医疗行为规范与病历书写基本要求15现病史现病史l l要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方注意计时方式统一）式统一）l l内容：发病情况、主要症状特点及其发展内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。医疗行为规范与病历书写基本要求16现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时发病情况发病情况现病史现病史l l发病的时间发病的时间l l地点地点l l起病缓急起病缓急l l前驱症状前驱症状l l可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。医疗行为规范与病历书写基本要求17发病情况现病史发病的时间医疗行为规范与病历书写基本要求17主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 现病史现病史l l按发生的先后顺序描述按发生的先后顺序描述l l主要症状的部位、性质、持续时间、程度、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。缓解或加剧因素，以及演变发展情况。医疗行为规范与病历书写基本要求18主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状现病史现病史l l记录伴随症状记录伴随症状l l描述伴随症状与主要症状之间的相互关系描述伴随症状与主要症状之间的相互关系医疗行为规范与病历书写基本要求19伴随症状现病史记录伴随症状医疗行为规范与病历书写基本要求1发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果现病史现病史l l区间：发病后到入院前区间：发病后到入院前l l内容：在院内、外接受检查与治疗的详细内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。医疗行为规范与病历书写基本要求20发病以来诊治经过及结果现病史区间：发病后到入院前医疗行为规发病以来一般情况发病以来一般情况现病史现病史l l简要记录简要记录l l内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体重等情况。医疗行为规范与病历书写基本要求21发病以来一般情况现病史简要记录医疗行为规范与病历书写基本要其他其他现病史现病史l l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。以记录。l l与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料l l*阴性症状阴性症状 l l*并发症症状并发症症状 l l*其它疾病的症状其它疾病的症状 医疗行为规范与病历书写基本要求22其他现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况既往史既往史l l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。l l内容内容内容内容l l既往一般健康状况既往一般健康状况既往一般健康状况既往一般健康状况l l疾病史疾病史疾病史疾病史l l传染病史传染病史传染病史传染病史l l预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史l l手术外伤史手术外伤史手术外伤史手术外伤史l l输血史输血史输血史输血史l l食物食物食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等医疗行为规范与病历书写基本要求23既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。医疗行为规范与病历个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史l l个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l l婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。有无子女等。有无子女等。有无子女等。l l月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育等情况。l l家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。医疗行为规范与病历书写基本要求24个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长期居留地，生体检体检l l体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），管），腹部（肝、脾等），直肠直肠肛门，外肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。l l*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官漏系统和器官l l*重要阳性和阴性体征重要阳性和阴性体征 医疗行为规范与病历书写基本要求25体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋专科情况专科情况l l根据各专业需要记录专科特殊情况根据各专业需要记录专科特殊情况l l*几种写法几种写法l l专科体征专科体征l l三要素三要素l l医疗行为规范与病历书写基本要求26专科情况根据各专业需要记录专科特殊情况医疗行为规范与病历书写辅助检查辅助检查l l指入院前所作的与本次疾病相关的主要检指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。查及其结果。l l分类、时间顺序、结果分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目）结论或主要项目）l l院外结果，应当写明该机构名称及检查号。院外结果，应当写明该机构名称及检查号。l l*医疗机构检查结果的互认问题医疗机构检查结果的互认问题医疗行为规范与病历书写基本要求27辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。医疗入院诊断（入院诊断（*初步诊断初步诊断)l l是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。明。明。明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。l l*确诊的不打问号确诊的不打问号确诊的不打问号确诊的不打问号l l*不能确诊的打问号不能确诊的打问号不能确诊的打问号不能确诊的打问号l l*所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。l l*最后诊断、修正诊断、补充诊断最后诊断、修正诊断、补充诊断最后诊断、修正诊断、补充诊断最后诊断、修正诊断、补充诊断l l记录者签名记录者签名记录者签名记录者签名l l*上级医师上级医师上级医师上级医师48484848小时查房的同时修改下级医师病历并小时查房的同时修改下级医师病历并小时查房的同时修改下级医师病历并小时查房的同时修改下级医师病历并签名。签名。签名。签名。医疗行为规范与病历书写基本要求28入院诊断（*初步诊断)是指经治医师根据患者入院时情况，综合分再次或多次入院记录再次或多次入院记录l l是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。机构时书写的记录。机构时书写的记录。机构时书写的记录。l l要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。l l主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。及持续时间。及持续时间。及持续时间。l l现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l l*第几次住院病历第几次住院病历第几次住院病历第几次住院病历l l*时间顺序的描述方式时间顺序的描述方式时间顺序的描述方式时间顺序的描述方式l l*四史可略（有变化者如行月经例外）四史可略（有变化者如行月经例外）四史可略（有变化者如行月经例外）四史可略（有变化者如行月经例外）医疗行为规范与病历书写基本要求29再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗实例分析实例分析CRF病例（病例（1）医疗行为规范与病历书写基本要求30实例分析CRF病例（1）医疗行为规范与病历书写基本要求3实例分析实例分析 CRF病例（病例（2）病因？病理？医疗行为规范与病历书写基本要求31实例分析 CRF病例（2）病因？病理？医疗行为规范与病历实例分析实例分析 CRF病例（病例（3）医疗行为规范与病历书写基本要求32实例分析 CRF病例（3）医疗行为规范与病历书写基本要求24小时入出院记录小时入出院记录l l书写时机：入院不足书写时机：入院不足24小时的患者，出院小时的患者，出院24h内完成（内完成（*交病人者在其离院前完成）交病人者在其离院前完成）l l作用：作用：*替代入院记录、首记、病程记录、替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。出院小结。其他病历要求内容不能少。l l书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。断、出院医嘱、医师签名等。医疗行为规范与病历书写基本要求3324小时入出院记录书写时机：入院不足24小时的患者，出院2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录l l书写时机：入院不足书写时机：入院不足书写时机：入院不足书写时机：入院不足2424小时死亡的患者，死亡小时死亡的患者，死亡小时死亡的患者，死亡小时死亡的患者，死亡24h24h内完成（内完成（内完成（内完成（*与抢救记录合并时立即完成）。与抢救记录合并时立即完成）。与抢救记录合并时立即完成）。与抢救记录合并时立即完成）。l l作用：作用：作用：作用：*替代入院记录、首记、病程记录、死亡记替代入院记录、首记、病程记录、死亡记替代入院记录、首记、病程记录、死亡记替代入院记录、首记、病程记录、死亡记录（可包括抢救记录）。其他病历要求内容不能录（可包括抢救记录）。其他病历要求内容不能录（可包括抢救记录）。其他病历要求内容不能录（可包括抢救记录）。其他病历要求内容不能少。少。少。少。l l书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过 、*与与与与抢救记录合并时参加抢救的医护人员姓名和专业抢救记录合并时参加抢救的医护人员姓名和专业抢救记录合并时参加抢救的医护人员姓名和专业抢救记录合并时参加抢救的医护人员姓名和专业技术职称）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。技术职称）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。技术职称）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。技术职称）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。医疗行为规范与病历书写基本要求3424小时内入院死亡记录书写时机：入院不足24小时死亡的患者，*思维狭窄和机械思维的医生思维狭窄和机械思维的医生l l思维狭窄（管状视野）思维狭窄（管状视野）不注重病史不注重病史不注重病史不注重病史鉴别鉴别忽略体征忽略体征忽略体征忽略体征鉴别鉴别l l机械思维（傻瓜照相机）机械思维（傻瓜照相机）生搬照套生搬照套生搬照套生搬照套依靠依靠依靠依靠仪检仪检l l基本功较差基本功较差医疗行为规范与病历书写基本要求35*思维狭窄和机械思维的医生思维狭窄（管状视野）医疗行为规范与病程记录内容病程记录内容l l病情变化情况病情变化情况l l重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义l l上级医师查房意见、会诊意见、医师分析上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见讨论意见l l所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果l l医嘱更改及理由医嘱更改及理由l l向患者及其近亲属告知的重要事项等向患者及其近亲属告知的重要事项等医疗行为规范与病历书写基本要求36病程记录内容病情变化情况医疗行为规范与病历书写基本要求36首次病程记录首次病程记录*时间要具体、一般项目、因时间要具体、一般项目、因时间要具体、一般项目、因时间要具体、一般项目、因“主诉主诉主诉主诉”入院入院入院入院 病例特点：对病例特点：对病例特点：对病例特点：对“三要素三要素三要素三要素”进行全面分析、归纳和整理的本病进行全面分析、归纳和整理的本病进行全面分析、归纳和整理的本病进行全面分析、归纳和整理的本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）等）等）等）诊断：根据病例特点，提出初步诊断（诊断：根据病例特点，提出初步诊断（诊断：根据病例特点，提出初步诊断（诊断：根据病例特点，提出初步诊断（*入院诊断）入院诊断）入院诊断）入院诊断）诊断依据：按病例特点挖掘依据诊断依据：按病例特点挖掘依据诊断依据：按病例特点挖掘依据诊断依据：按病例特点挖掘依据*主要诊断和次要诊断的依据主要诊断和次要诊断的依据主要诊断和次要诊断的依据主要诊断和次要诊断的依据 *依据在符合各病的诊断标准依据在符合各病的诊断标准依据在符合各病的诊断标准依据在符合各病的诊断标准 *不能简化（如不能简化（如不能简化（如不能简化（如“病史、体征、辅检）病史、体征、辅检）病史、体征、辅检）病史、体征、辅检）鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。*鉴别疾病名称鉴别疾病名称鉴别疾病名称鉴别疾病名称*支持点支持点支持点支持点*不支持点不支持点不支持点不支持点*下一步诊治措施）下一步诊治措施）下一步诊治措施）下一步诊治措施）诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排具体的检查及治疗措施安排具体的检查及治疗措施安排具体的检查及治疗措施安排 医疗行为规范与病历书写基本要求37首次病程记录*时间要具体、一般项目、因“主诉”入院医疗行为日常病程记录日常病程记录 l l要求：记录时间，另起一行记录内容；病要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少危每天至少1 1次，病重至少次，病重至少2 2天一次，稳定天一次，稳定至少至少3 3天一次，前者时间到分钟。天一次，前者时间到分钟。（5 5天天1 1次次被取消）被取消）l l*内容：内容：a a、病人主观感觉（症状）、病人主观感觉（症状）b b、体、体检情况检情况 c c、仪检结果、仪检结果 d d、综合分析、综合分析 e e、下一步诊疗措施下一步诊疗措施医疗行为规范与病历书写基本要求38日常病程记录 要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少上级医师查房记录上级医师查房记录l l对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。效的分析及下一步诊疗意见等的记录。效的分析及下一步诊疗意见等的记录。效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l l主治医师首次查房：入院主治医师首次查房：入院主治医师首次查房：入院主治医师首次查房：入院48h48h内。姓名、专业技内。姓名、专业技内。姓名、专业技内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。断的分析及诊疗计划等。断的分析及诊疗计划等。断的分析及诊疗计划等。l l主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（疗意见等。（疗意见等。（疗意见等。（*注意减负）注意减负）注意减负）注意减负）l l科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。医疗行为规范与病历书写基本要求39上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录l l由科主任或副主任医师以上主持，有关医由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。例讨论的记录。l l内容包括讨论日期、主持人（内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（意见（*包括病史报告简要）包括病史报告简要）及主持人小结及主持人小结意见意见等。等。医疗行为规范与病历书写基本要求40疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参抢救记录抢救记录l l是指患者病情危重，采取抢救措施时作的是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注内补记并注明明)。l l内容内容:病情变化情况、抢救时间及措施、病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。到分钟。医疗行为规范与病历书写基本要求41抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录l l即时完成。即时完成。l l内容：操作名称、操作时间、操作步骤、内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。者说明，操作医师签名。医疗行为规范与病历书写基本要求42有创诊疗操作记录即时完成。医疗行为规范与病历书写基本要求42医疗行为规范与病历书写基本要求43医疗行为规范与病历书写基本要求43会诊记录会诊记录l l会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。l l申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（理由和目的。（理由和目的。（理由和目的。（*三要素三要素三要素三要素+诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况+理由理由理由理由+目的）目的）目的）目的）l l会诊意见记录：会诊意见记录：会诊意见记录：会诊意见记录：常规会诊常规会诊常规会诊常规会诊48h48h内完成，急会诊内完成，急会诊内完成，急会诊内完成，急会诊10m10m内到场。内到场。内到场。内到场。包括会诊意见包括会诊意见包括会诊意见包括会诊意见(*(*三要素三要素三要素三要素+分析分析分析分析+诊诊诊诊断断断断+处理处理处理处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名、会诊医师所在的科别或者医疗机构名、会诊医师所在的科别或者医疗机构名、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。称、会诊时间及会诊医师签名等。称、会诊时间及会诊医师签名等。称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师申请会诊医师申请会诊医师申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。应在病程记录中记录会诊意见执行情况。应在病程记录中记录会诊意见执行情况。应在病程记录中记录会诊意见执行情况。医疗行为规范与病历书写基本要求44会诊记录会诊记录应另页书写。医疗行为规范与病历书写基本要求4医疗行为规范与病历书写基本要求45医疗行为规范与病历书写基本要求45术前小结术前小结l l经治医师完成经治医师完成经治医师完成经治医师完成l l内容内容内容内容l l简要病情简要病情简要病情简要病情(*(*三要素）三要素）三要素）三要素）l l术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断l l手术指征手术指征手术指征手术指征l l拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式l l拟施麻醉方式拟施麻醉方式拟施麻醉方式拟施麻醉方式l l注意事项注意事项注意事项注意事项l l手术者术前查看患者相关情况等手术者术前查看患者相关情况等手术者术前查看患者相关情况等手术者术前查看患者相关情况等医疗行为规范与病历书写基本要求46术前小结经治医师完成医疗行为规范与病历书写基本要求46医疗行为规范与病历书写基本要求47医疗行为规范与病历书写基本要求47术前讨论记录术前讨论记录l l病情较重或手术难度较大，上级医师主持，病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。及应对措施所作的讨论。l l内容：术前准备情况、手术指征、手术方内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意具体讨论意见及主持人小结意见见及主持人小结意见、讨论日期、记录者、讨论日期、记录者的签名等。的签名等。医疗行为规范与病历书写基本要求48术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手麻醉同意书的内容麻醉同意书的内容l l患者姓名、性别、年龄、病案号、科别患者姓名、性别、年龄、病案号、科别l l术前诊断、拟行手术方式术前诊断、拟行手术方式l l拟行麻醉方式拟行麻醉方式l l基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况风险、可能发生的并发症及意外情况l l患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期写日期医疗行为规范与病历书写基本要求49麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别医疗行为规麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录l l对拟施麻醉进行风险评估。另页对拟施麻醉进行风险评估。另页or在病程在病程记录中。记录中。(*建议表格设定栏目建议表格设定栏目)l l内容内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史患者一般情况、简要病史(*症状症状+体征体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。签字并填写日期。医疗行为规范与病历书写基本要求50麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行风险评估。另页or在病程记录中医疗行为规范与病历书写基本要求51医疗行为规范与病历书写基本要求51麻醉记录麻醉记录l l麻醉经过及处理措施的记录。另页。麻醉经过及处理措施的记录。另页。l l内容：一般情况、内容：一般情况、术前特殊情况术前特殊情况、麻醉前、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开麻醉诱导及各项操作开始及结束时间始及结束时间、麻醉期间用药、麻醉期间用药名称、方式名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。医疗行为规范与病历书写基本要求52麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。医疗行为规范与病历书麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录l l对术后麻醉恢复情况进行访视。另页对术后麻醉恢复情况进行访视。另页or病病程记录中。程记录中。l l内容内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱术后医嘱(*麻醉相关医嘱麻醉相关医嘱)、是否拔除气管、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。医师签字并填写日期。医疗行为规范与病历书写基本要求53麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。另页or病程记录医疗行为规范与病历书写基本要求54医疗行为规范与病历书写基本要求54医疗行为规范与病历书写基本要求55医疗行为规范与病历书写基本要求55手术记录手术记录l l反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。等情况的特殊记录。等情况的特殊记录。等情况的特殊记录。(24h(24h内、另页内、另页内、另页内、另页)l l书写者：术者书写者：术者书写者：术者书写者：术者oror一助一助一助一助(术者签名）术者签名）术者签名）术者签名）l l内容内容内容内容l l一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）住院病历号或病案号）住院病历号或病案号）住院病历号或病案号）l l手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法术者及助手姓名、麻醉方法术者及助手姓名、麻醉方法术者及助手姓名、麻醉方法l l手术经过手术经过手术经过手术经过l l术中出现的情况及处理等术中出现的情况及处理等术中出现的情况及处理等术中出现的情况及处理等(*(*含送检标本、出血量含送检标本、出血量含送检标本、出血量含送检标本、出血量估计、并发症等估计、并发症等估计、并发症等估计、并发症等)医疗行为规范与病历书写基本要求56手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特医疗行为规范与病历书写基本要求57医疗行为规范与病历书写基本要求57医疗行为规范与病历书写基本要求58医疗行为规范与病历书写基本要求58手术安全核查记录手术安全核查记录l l实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施共同实施l l时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前室前l l内容：病人身份、手术部位、手术方式、内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等，麻醉及手术风险、手术使用物品清点等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。方核对、确认并签字。医疗行为规范与病历书写基本要求59手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施科科 别：别：患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：病案号：病案号：麻醉方式：麻醉方式：手术方式：手术方式：术术 者：者：手术日期：手术日期：手术安全核查表手术安全核查表医疗行为规范与病历书写基本要求60科 别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：核查时机核查时机核查时机核查时机核查内容核查内容核查内容核查内容麻醉麻醉麻醉麻醉实实施前施前施前施前手手手手术术开始前开始前开始前开始前病人离室前病人离室前病人离室前病人离室前病人身份病人身份病人身份病人身份手手手手术术部位部位部位部位手手手手术术方式方式方式方式麻醉麻醉麻醉麻醉风险风险（见见麻醉同意麻醉同意麻醉同意麻醉同意书书）手手手手术风险术风险（见见手手手手术术同意同意同意同意书书）手手手手术术使用物品清点使用物品清点使用物品清点使用物品清点血型血型血型血型（限（限（限（限输输血患者核血患者核血患者核血患者核查查）用血量用血量用血量用血量手手手手术术医医医医师师、麻醉医、麻醉医、麻醉医、麻醉医师师和巡回和巡回和巡回和巡回护护士三方士三方士三方士三方签签字字字字签签字字字字时间时间（年月日（年月日（年月日（年月日时时分）分）分）分）患者姓名：性别：年龄：岁 科别：病房：床号：住院号：深圳市人民医院手术安全核查记录深圳市人民医院手术安全核查记录医疗行为规范与病历书写基本要求61 核查时机麻醉实施前手术开始前病人离室前病人身手术清点记录手术清点记录l l完成者：巡回护士。即时完成。另页。完成者：巡回护士。即时完成。另页。l l清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。l l记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术器械护士签名等。医疗行为规范与病历书写基本要求62手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。医疗行为规范与医疗行为规范与病历书写基本要求63医疗行为规范与病历书写基本要求63术后首次病程记录术后首次病程记录l l完成者：参加手术的医师。即时。完成者：参加手术的医师。即时。l l内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后应当特别注意观察的事项等。医疗行为规范与病历书写基本要求64术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。医疗行为规范与死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录l l主持：科主任或副主任医师以上。主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内。l l内容：内容：l l讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务技术职务l l具体讨论意见具体讨论意见(*含病史报告含病史报告)l l主持人小结意见主持人小结意见l l记录者签名等。记录者签名等。医疗行为