小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗课件

1小肠动力障碍性疾病鉴别诊断小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗与治疗.1小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗.2概述概述小肠全长小肠全长3-5m，为适应不同生理情，为适应不同生理情况，产生各种各样的运况，产生各种各样的运动，空腹时平均动，空腹时平均90-150min收缩收缩1 1次，持续次，持续6-8min，速度为，速度为2-8cm/min；另有一大幅；另有一大幅度的推进性收缩，称移度的推进性收缩，称移动性大收缩，发生在远动性大收缩，发生在远端小肠。端小肠。2概述小肠全长3-5m，为适应不同生理情况，产生各种各样的运3小肠动力障碍性疾病小肠动力障碍性疾病小肠淤积小肠淤积肠道积气肠道积气慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3小肠动力障碍性疾病小肠淤积4小肠淤积小肠淤积常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性疾病等。全身性疾病等。4小肠淤积常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖5小肠淤积小肠淤积小肠系膜上动脉压小肠系膜上动脉压迫综合征（迫综合征（Wilkie syndrome）又称十）又称十二指肠淤积症，系二指肠淤积症，系指肠系膜上动脉及指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、神其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠经等压迫十二指肠水平部，引起十二水平部，引起十二指肠淤积。指肠淤积。5小肠淤积小肠系膜上动脉压迫综合征（Wilkie syndr6小肠淤积小肠淤积诊断诊断1.1.多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。6小肠淤积诊断7小肠淤积小肠淤积2.2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短3.3.轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感压重感4.4.典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐，症状与体位有关作的餐后呕吐，症状与体位有关7小肠淤积2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短8小肠淤积小肠淤积5.5.腹痛多位于上腹或脐腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或仅为轻度似胆绞痛或仅为轻度不适感不适感6.6.呕吐严重时造成脱水呕吐严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质、电解质紊乱和氮质血症血症7.7.发作性头痛、便秘、发作性头痛、便秘、结肠激惹等结肠激惹等8小肠淤积5.腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或9小肠淤积小肠淤积8.8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等9.9.体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声声10.10.并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等炎、急性胃扩张、结肠过敏等9小肠淤积8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等10小肠淤积小肠淤积钡剂检查：肠系膜压迫钡剂检查：肠系膜压迫十二指肠水平部的压迹十二指肠水平部的压迹，可见十二指肠逆蠕动，可见十二指肠逆蠕动，受阻近端十二指肠肠，受阻近端十二指肠肠管扩张管扩张选择性肠系膜上动脉造选择性肠系膜上动脉造影：显示与十二指肠在影：显示与十二指肠在解剖角度的关系解剖角度的关系10小肠淤积11小肠淤积小肠淤积鉴别诊断鉴别诊断1.1.先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠，成人少见，成人少见2.2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶可发生于成人，偶可发生于成人，X X线钡剂造影有助诊断线钡剂造影有助诊断3.3.粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成 11小肠淤积鉴别诊断12小肠淤积小肠淤积4.4.十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰腺肿瘤和囊肿等，腺肿瘤和囊肿等，X X线钡剂造影或必要时线钡剂造影或必要时ERCP5.5.腹主动脉瘤腹主动脉瘤:少见，少见，X X线钡剂造影或血管造影线钡剂造影或血管造影6.6.十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠，、异物、肿瘤及肠套叠，X X线钡剂造影或必要线钡剂造影或必要时低张造影时低张造影 12小肠淤积13小肠淤积小肠淤积7.7.消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二者可并存有时二者可并存8.8.幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅9.9.其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的13小肠淤积14小肠淤积小肠淤积治疗治疗1.1.内科疗法：内科疗法：症状不严重：少食多餐症状不严重：少食多餐，流质饮食，膝肘位或，流质饮食，膝肘位或俯卧位，防止内脏下垂俯卧位，防止内脏下垂，加强腹肌锻炼，加强腹肌锻炼 症状严重：卧床休息，症状严重：卧床休息，短期禁食、输液短期禁食、输液 14小肠淤积治疗15小肠淤积小肠淤积2.2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同药物治疗：与幽门梗阻基本相同1 1）纠正水电解质代谢紊乱）纠正水电解质代谢紊乱2 2）补充营养）补充营养3 3）必要时鼻饲）必要时鼻饲4 4）腹痛者：丙胺太林、阿托品）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.3.鼻胃管减压鼻胃管减压15小肠淤积2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同16小肠淤积小肠淤积4.4.手术治疗手术治疗1 1）手术指征：保守治疗无效，发作频繁）手术指征：保守治疗无效，发作频繁2 2）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另有有TreitzTreitz韧带松解术及环形引流术韧带松解术及环形引流术16小肠淤积4.手术治疗17肠道积气肠道积气肠道气体来源：肠道气体来源：1.1.吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加化、流涎引起吞气增加17肠道积气肠道气体来源：18肠道积气肠道积气2.2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷3.3.血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压降低，血中氮进入肠腔引起积气氮分压降低，血中氮进入肠腔引起积气胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出细菌代谢及肛门排出18肠道积气2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲19肠道积气肠道积气临床表现：临床表现：1.1.腹痛、腹胀、嗳气腹痛、腹胀、嗳气2.2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感性肠道有关与超敏感性肠道有关19肠道积气临床表现：20肠道积气肠道积气治疗：治疗：1.1.减少吞气减少吞气2.2.治疗恶心及一些易致流治疗恶心及一些易致流涎的胃肠病涎的胃肠病3.3.避免进食易产气的饮料避免进食易产气的饮料与食品与食品4.4.进食一些粗糙食品进食一些粗糙食品5.5.选用制酸药、促胃动力选用制酸药、促胃动力药等药等20肠道积气治疗：21慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。机械性梗阻证据的一组综合征。部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵及食管及胃侵及食管及胃21慢性假性肠梗阻概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕22慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻病因：肠平滑肌或神经发生病变病因：肠平滑肌或神经发生病变分类：继发性和原发性分类：继发性和原发性发病年龄：可发生于任何年龄，一般发病年龄：可发生于任何年龄，一般10岁岁后发病，平均发病年龄后发病，平均发病年龄40岁，原发性多岁，原发性多在在10岁前发病，可见于婴儿岁前发病，可见于婴儿22慢性假性肠梗阻病因：肠平滑肌或神经发生病变23慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻（慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)CSIP)：多见多见1.1.病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物23慢性假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)：多见24慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.病理：随病因而不同病理：随病因而不同 系统硬化症系统硬化症-肠壁平滑肌萎缩和纤维化肠壁平滑肌萎缩和纤维化 淀粉样变性淀粉样变性-肠壁肌层有大量淀粉沉积肠壁肌层有大量淀粉沉积 粘液性水肿粘液性水肿-肠壁肌层有粘液性水肿物质肠壁肌层有粘液性水肿物质24慢性假性肠梗阻2.病理：随病因而不同25慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻（慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)CIIP)：不能明确病：不能明确病因，因，较少见较少见1.1.内脏肌病内脏肌病 1)1)肠壁平滑肌病变肠壁平滑肌病变 2 2）家族性或散发性）家族性或散发性 3 3）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变25慢性假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)：不能明确26慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.内脏神经病内脏神经病 1 1）肠壁肌间神经丛病变）肠壁肌间神经丛病变 2 2）家族性或散发性）家族性或散发性 3 3）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀胀26慢性假性肠梗阻2.内脏神经病27慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.肠运动功能异常肠运动功能异常 1 1）无肌肉或神经的器质性异常）无肌肉或神经的器质性异常 2 2）生理试验测定有肠运动功能的异常）生理试验测定有肠运动功能的异常 3 3）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关关27慢性假性肠梗阻3.肠运动功能异常28慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻诊断诊断 困难困难 排除性诊断排除性诊断1.1.诊断要点：诊断要点：1 1）有肠梗阻的表现）有肠梗阻的表现 2 2）有严重的肠道动力障碍）有严重的肠道动力障碍 3 3）无机械性梗阻的依据）无机械性梗阻的依据28慢性假性肠梗阻诊断 困难 排除性诊断29慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.临床特点：临床特点：1 1）病程长）病程长 2 2）症状间歇性和反复发作）症状间歇性和反复发作 3 3）CIIPCIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位动力异常交替、可伴消化道其他部位动力异常 4 4）很少出现机械性肠梗阻的体征）很少出现机械性肠梗阻的体征 5 5）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气29慢性假性肠梗阻2.临床特点：30慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.下列情况时考虑下列情况时考虑CIPCIP可能：可能：1 1）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失 2 2）家族中有类似患者）家族中有类似患者 3 3）有吞咽困难或排尿无力等）有吞咽困难或排尿无力等 4 4）患有能引起）患有能引起CIPCIP的疾病和服用药物的疾病和服用药物 5 5）空肠憩室病）空肠憩室病 6 6）营养状态差或恶液质）营养状态差或恶液质 30慢性假性肠梗阻3.下列情况时考虑CIP可能：31慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.有学者认为有学者认为CIPCIP可能是可能是遗传性疾病遗传性疾病 美国美国Johns Johns HopkinsHopkins医学中心报道，其收集的医学中心报道，其收集的4343例例CIPCIP患者中患者中1616.3%.3%具有下述具有下述4 4种遗传标记：种遗传标记：1 1）手指指纹呈拱形）手指指纹呈拱形31慢性假性肠梗阻4.有学者认为CIP可能是遗传性疾病32慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻 2 2）左心室有二尖瓣脱垂）左心室有二尖瓣脱垂 3 3）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反 向伸向腕关节向伸向腕关节 4 4）患者在）患者在10岁前即有便秘症状岁前即有便秘症状 这这4 4种遗传标记的敏感性不高种遗传标记的敏感性不高（33.5-53.5%），但特异性较高，但特异性较高（67.4-90.7%），尤其是拱形指），尤其是拱形指纹纹。32慢性假性肠梗阻 2）左心室有二尖瓣脱垂33慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.诊断程序：前提是诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻排除机械性肠梗阻 1 1）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位梗阻高位梗阻)或结肠镜或结肠镜/钡灌肠（低位梗阻）除外器质性钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病疾病 2 2）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻除外小肠的机械性梗阻 3 3）胃肠道压力测定）胃肠道压力测定 4 4）除外）除外CSIPCSIP33慢性假性肠梗阻4.诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻34慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，肛门无排气，腹泻少见；，肛门无排气，腹泻少见；CIPCIP腹痛多为脐周或全腹腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。缓解。34慢性假性肠梗阻鉴别诊断：35慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。35慢性假性肠梗阻2.麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹36慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.缺血性肠梗阻缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X X线征象，多见于线征象，多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便。必要时行选择性动脉造影。且可有血便。必要时行选择性动脉造影。36慢性假性肠梗阻3.缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血37慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻治疗治疗1.1.治疗原则：治疗原则：继发性继发性针对原发疾病针对原发疾病 原发性原发性对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽力恢复肠动力尽力恢复肠动力37慢性假性肠梗阻治疗38慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻 2.2.一般治疗一般治疗 1 1）低脂肪、低渣和低乳糖饮食）低脂肪、低渣和低乳糖饮食 2 2）补充维生素、微量元素）补充维生素、微量元素 3 3）纠正水电解紊乱）纠正水电解紊乱 4 4）胃肠道外营养）胃肠道外营养 5 5）胃肠减压）胃肠减压 6 6）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物38慢性假性肠梗阻 2.一般治疗39慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.药物治疗药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动1 1）促动力药物）促动力药物胆碱酯酶抑制药：新斯的明胆碱酯酶抑制药：新斯的明选择性选择性5-HT5-HT4 4受体激动剂：莫沙比利受体激动剂：莫沙比利阿片类拮抗剂：纳洛酮阿片类拮抗剂：纳洛酮毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物39慢性假性肠梗阻3.药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善肠40慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2 2）神经营养剂）神经营养剂 重组脑源性神经营养因子、神经营养素重组脑源性神经营养因子、神经营养素3 33 3）抑制肠道细菌过度生长的药物）抑制肠道细菌过度生长的药物 广谱抗生素，微生态制剂广谱抗生素，微生态制剂4 4）中医中药）中医中药 大承气汤加减、厚朴三物汤大承气汤加减、厚朴三物汤40慢性假性肠梗阻2）神经营养剂41慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.神经阻滞神经阻滞 降低交感神经张力降低交感神经张力 肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等5.5.针灸针灸6.6.手术治疗手术治疗 1 1）指征）指征 保守治疗无效保守治疗无效 病变较局限病变较局限 有肠管缺血、坏死、穿孔可能有肠管缺血、坏死、穿孔可能 不能排除机械性肠梗阻不能排除机械性肠梗阻41慢性假性肠梗阻4.神经阻滞 降低交感神经张力42慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2 2）常用方法：）常用方法：胃空肠造口术胃空肠造口术 肠减压和空肠营养肠减压和空肠营养 病变局限病变局限局部肠管切除局部肠管切除 病变广泛病变广泛次全或全小肠切除术次全或全小肠切除术3 3）其他：小肠起搏术、小肠移植）其他：小肠起搏术、小肠移植42慢性假性肠梗阻2）常用方法：434344Thanks44Thanks