小儿神经系统疾病新进展课件

小儿神经系统疾病新进展小儿神经系统疾病新进展小儿神经系统疾病新进展小儿神经系统疾病1脑炎再认识脑炎再认识脑炎再认识2n临床脑病表现临床脑病表现精神行为异常及意识改变（精神行为异常及意识改变（24小时）小时）n加下述加下述2条条发热发热惊厥及惊厥及/或局灶神经系统表现或局灶神经系统表现CSF（有核）细胞数增加（有核）细胞数增加EEG符合脑炎改变符合脑炎改变局灶或全面性背景改变局灶或全面性背景改变神经影像学（脑神经影像学（脑MRI等）符合脑炎改变等）符合脑炎改变-急性期急性期局灶或弥漫性异常局灶或弥漫性异常脑炎诊断脑炎诊断Epidemiol Infect 2010临床脑病表现脑炎诊断Epidemiol Infect 2013n脑炎脑炎-脑炎症（脑炎症（inflammation），一种病生理描述），一种病生理描述n脑病脑病-临床状态：意识、认知、精神行为改变临床状态：意识、认知、精神行为改变n临床诊断脑炎的三种情况：临床诊断脑炎的三种情况：-基本肯定：基本肯定：CSF中病原学检查阳性，如单纯疱疹病中病原学检查阳性，如单纯疱疹病毒毒PCR阳性。阳性。-可能性较低：可能性较低：CSF病原学检查阴性，但血液病原学病原学检查阴性，但血液病原学检查阳性，如血肺炎支原体检查阳性，如血肺炎支原体IgM抗体阳性。抗体阳性。-可能性不大：可能性不大：CSF、血液病原学检查阴性，但鼻咽、血液病原学检查阴性，但鼻咽分泌物病原学检查阳性，如检出腺病毒。分泌物病原学检查阳性，如检出腺病毒。脑炎脑炎vs脑病脑病脑炎脑炎vs脑病4脑炎病因脑炎病因n病毒等直接侵犯病毒等直接侵犯-脑脊液、血液病原学检查脑脊液、血液病原学检查n自身免疫性自身免疫性抗神经元成分的自身免疫性疾病抗神经元成分的自身免疫性疾病 临床综合征样表现临床综合征样表现 脑脊液相关抗体（脑脊液相关抗体（+）其他提示：副肿瘤综合征其他提示：副肿瘤综合征CNS血管炎血管炎系统性疾病的神经系统改变系统性疾病的神经系统改变脑炎病因病毒等直接侵犯5临床特征临床特征诊断提示诊断提示颞叶病变表现颞叶病变表现单纯疱疹脑炎单纯疱疹脑炎电压门控性钾离子通道复合物脑炎电压门控性钾离子通道复合物脑炎幻觉、谵妄、精神病样表现幻觉、谵妄、精神病样表现NMDA受体脑炎受体脑炎运动障碍（锥体外系症状）运动障碍（锥体外系症状）NMDA受体脑炎受体脑炎基底节脑炎基底节脑炎乙型脑炎乙型脑炎脑干受累、肺水肿脑干受累、肺水肿EV71脑干脑炎脑干脑炎急性难治性癫痫发作急性难治性癫痫发作FIRES锥体束征、视觉障碍、脊髓炎锥体束征、视觉障碍、脊髓炎脱髓鞘脱髓鞘-ADEM、视神经脊髓炎等、视神经脊髓炎等脑炎病因脑炎病因临床特征提示临床特征提示临床特征诊断提示颞叶病变表现单纯疱疹脑炎幻觉、谵妄、精神病样6VGKC抗体抗体相关的边缘相关的边缘系统脑炎系统脑炎NMDA受体抗体脑受体抗体脑炎炎NMDA NR2B亚基抗体脑炎亚基抗体脑炎GAD抗体脑炎抗体脑炎年龄年龄多见于多见于40岁岁所有年龄，主要在所有年龄，主要在14-40岁岁主要在儿童和青主要在儿童和青少年少年30min），发作间期意识不恢复），发作间期意识不恢复n争议争议 30min？20min？5min?n儿童癫痫发作持续时间常较成人更长儿童癫痫发作持续时间常较成人更长儿童儿童SE的定义的定义与成人定义一致 一次癫痫发作持续30min以上或反复发作（17根据持续时间及治疗反应根据持续时间及治疗反应Impending SE5minEstablished SE30minRefractory SE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗对二线治疗无效，需全身麻醉治疗Super RSE 全身麻醉治疗全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发减停麻醉药过程中复发SE分类分类根据持续时间及治疗反应SE分类18SE分类分类根据发作类型根据发作类型n 惊厥性惊厥性SE Convulsive SE(CSE)Generalized CSE(GCSE)Focal CSEn 非惊厥性非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)Ambulatory NCSE -Generalized -FocalNCSE in critically ill childrenSE分类根据发作类型19对对SE儿童的诊断评估儿童的诊断评估新发新发 SE 常规检查常规检查电解质电解质EEGCT/MRI如果临床怀疑如果临床怀疑毒理学检测毒理学检测基因基因/代谢检测代谢检测腰椎穿刺腰椎穿刺*如果发热如果发热血常规血常规腰椎穿刺腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病如果是难治性或持续性脑病视频视频EEG监测监测已确诊癫痫的患者已确诊癫痫的患者常规检查常规检查AED血药浓度血药浓度可考虑可考虑电解质电解质EEGCT/MRI如果发热如果发热血常规血常规腰椎穿刺腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病如果是难治性或持续性脑病视频视频EEG监测监测Semin Pediatr Neurol 2010,17:144-149;Neurology 2006,67:1542-1550对SE儿童的诊断评估新发 SE 已确诊癫痫的患者Semin 20美国费城儿童医院美国费城儿童医院CSE处理流程处理流程2010年年院外或无院外或无IV通道通道Midazolam（鼻腔（鼻腔/口腔口腔/肌注）肌注）OR diazepam（直肠）（直肠）院内院内劳拉西泮劳拉西泮IV推注，观察推注，观察5min，仍发作可重复，仍发作可重复1次次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作仍发作苯妥英（苯妥英（PHT）或磷苯妥英（）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt2岁，岁，VitB6 iv血生化，凝血功能，血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后浓度（结束后10min）维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖 病因学检查病因学检查美国费城儿童医院CSE处理流程院外或无IV通道院内仍发作血生21美国费城儿童医院美国费城儿童医院CSE处理流程处理流程2010年年仍发作（仍发作（RSE）苯巴比妥（苯巴比妥（PB）/丙戊酸（丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（左乙拉西坦（LEV）ivgtt仍发作仍发作PB/VPA/LEV中可再换用另一种中可再换用另一种ivgttOR麻醉药麻醉药咪达唑仑咪达唑仑 负荷量继之负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受如无效或不能耐受戊巴比妥戊巴比妥pentobarbital/异氟烷异氟烷isoflurane/丙泊酚丙泊酚propofol考虑加用口服考虑加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV维持至少维持至少24小时，达到脑电广泛爆发抑制小时，达到脑电广泛爆发抑制如无临床及如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后持续监测至减停后24小时）小时）如减量中复发或停药后复发（如减量中复发或停药后复发（Super RSE）重新使用麻醉药，再至少维持重新使用麻醉药，再至少维持24小时小时增加口服增加口服AEDs维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖 病因学检查病因学检查美国费城儿童医院CSE处理流程仍发作（RSE）仍发作如无临床22北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科CSE处理流程处理流程惊厥发作惊厥发作DZP推注，推注，1mg/min至至0.3-0.5mg/kg，或发作终止，或发作终止MDZ肌注，肌注，0.2-0.3mg/kg或或DZP/水合氯醛水合氯醛灌肠灌肠DZP推注，推注，0.2-0.3mg/kgMDZ肌注，肌注，0.2-0.3mg/kg或或PB肌注肌注20-30mg/kgPHT15-20mg/kg溶于生理盐水溶于生理盐水ivgtt，1mg/kgmin已建立静脉通道已建立静脉通道未建立未建立静脉通道静脉通道静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立5min仍发作仍发作5min仍发作仍发作5min仍发作仍发作仍发作仍发作北京大学第一医院儿科CSE处理流程惊厥发作DZP推注，1mg23北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科CSE处理流程处理流程仍发作仍发作重症监护室（重症监护室（RSE）nVPA 20-30mg/kg(5mg/kg/min)静点，如发作控制，静点，如发作控制，20mg/kgd维持（分两次），如未控制，维持（分两次），如未控制，5mg/kghr静点静点nMDZ 0.2-0.3mg/kg静推，继之静推，继之1ug/kgmin静点，可根据静点，可根据发作情况每发作情况每10min增加增加1ug/kgmin，最大，最大30ug 1ug/kgmin，维持至少，维持至少24小时，之后缓慢减量，每小时，之后缓慢减量，每2hr减减1ug/kgminn丙泊酚丙泊酚 1-2mg/kg静推，静推，3-5min可重复，直至发作控制或可重复，直至发作控制或达达5mg/kg，继之，继之1-2mg/kghr静点，可每小时增加静点，可每小时增加1mg/kghr，最大速度，最大速度5mg/kghr（30min或超过或超过EEG记录时程的记录时程的50%以上以上有人认为用有人认为用“反复发作反复发作”或或“长时间发作长时间发作”取代取代SEn新生儿癫痫发作诊断困难新生儿癫痫发作诊断困难，必须结合，必须结合V-EEG监测监测临床发作是否为癫痫发作不易判断临床发作是否为癫痫发作不易判断 正确率正确率50%80-90%的电发作不伴临床表现的电发作不伴临床表现nSE发生率发生率14%(125例例)Clin Neurophysiol 2007,118:2156-216143%(40例例)Neurology 2000;55:506-513n病因病因Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.新生儿SE定义Semin Pediatr Neurol 2027新生儿新生儿SE病因病因HIE60%卒中卒中15%CNS感染感染脑结构畸形脑结构畸形遗传代谢缺陷遗传代谢缺陷遗传性癫痫（家族性新生儿惊厥、早发癫痫脑病）遗传性癫痫（家族性新生儿惊厥、早发癫痫脑病）新生儿SE病因HIE60%28n治疗治疗 无公认治疗方案无公认治疗方案病因治疗病因治疗VitB6 100mg ivPB 20mg/kg iv，之后，之后3-5mg/kgd咪达唑仑咪达唑仑 0.1-0.3mg/kg iv，继之，继之1-10ug/kg/min(北京大北京大学第一医院学第一医院)其他可能有效的治疗其他可能有效的治疗 -LEV iv（但尚缺乏（但尚缺乏PK及安全性资料）及安全性资料）-TPM管饲（可能具有神经保护作用）管饲（可能具有神经保护作用）新生儿新生儿SESemin Pediatr Neurol 2010,17:163-168J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.治疗 无公认治疗方案新生儿SESemin Pediatr N29l发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病lFever-iduced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children 小儿神经系统疾病新进展课件30n发病平均年龄发病平均年龄8岁，男女比例为岁，男女比例为4:3。n大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失，癫痫大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失，癫痫发作距发热平均时间为发作距发热平均时间为5天（天（2-14天）。天）。n癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作；癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作；n常在癫痫发作常在癫痫发作24小时内，迅速恶化为持续状态或发小时内，迅速恶化为持续状态或发作频繁增加（每天数十次到数百次）。作频繁增加（每天数十次到数百次）。n发作间期，患儿常神志丧失，嗜睡甚至昏迷，需机发作间期，患儿常神志丧失，嗜睡甚至昏迷，需机械通气支持。械通气支持。n癫痫持续状态可持续癫痫持续状态可持续1-12周（平均周（平均3周）。周）。急性期临床表现急性期临床表现发病平均年龄8岁，男女比例为4:3。急性期临床表现31急性期辅助检查急性期辅助检查-病毒或自身免疫的检查均为阴性。病毒或自身免疫的检查均为阴性。-CSF压力正常，白细胞数极少超过压力正常，白细胞数极少超过20个个/uL,CSF生化均正常。生化均正常。-血尿代谢筛查、血尿代谢筛查、SCN1基因突变监测在所有受检基因突变监测在所有受检者中均阴性。者中均阴性。急性期辅助检查-病毒或自身免疫的检查均为阴性。32n脑电图脑电图-发作期发作期EEG主要累及颞叶，有时额叶，表现为高主要累及颞叶，有时额叶，表现为高波幅的慢波，部分患儿波幅的慢波，部分患儿EEG存在广泛放电。存在广泛放电。-发作间期发作间期EEG主要表现为弥漫性慢波。主要表现为弥漫性慢波。n影像检查影像检查-头颅头颅MRI检查常正常，某些患儿可观察到高信号检查常正常，某些患儿可观察到高信号区域，主要位于颞区，也可在岛叶和基底节区。区域，主要位于颞区，也可在岛叶和基底节区。急性期辅助检查急性期辅助检查脑电图急性期辅助检查33慢性期慢性期n数周或数月后，癫痫持续状态最终减少或停止，数周或数月后，癫痫持续状态最终减少或停止，伴随意识的逐渐恢复，常遗留认知减退，出现难伴随意识的逐渐恢复，常遗留认知减退，出现难治性癫痫。治性癫痫。n没有经历静止期，与单疱性脑炎、创伤、细菌性没有经历静止期，与单疱性脑炎、创伤、细菌性脑膜炎等所致癫痫相区别。脑膜炎等所致癫痫相区别。n德国报道的德国报道的22例患儿，例患儿，8例成为植物人状态，例成为植物人状态，2例例死亡。死亡。慢性期数周或数月后，癫痫持续状态最终减少或停止，伴随意识的逐34治治 疗疗（1）在在CSF培养和培养和PCR结果证实为阴性之前，对于结果证实为阴性之前，对于发热性疾病条件下癫痫持续状态的治疗必须包括特发热性疾病条件下癫痫持续状态的治疗必须包括特异性的抗感染或抗病毒治疗。异性的抗感染或抗病毒治疗。（2）有必要进入重症监护病房，多需机械通气辅助）有必要进入重症监护病房，多需机械通气辅助支持。支持。（3）所有患儿均接受过多种抗癫痫药物治疗，疗效）所有患儿均接受过多种抗癫痫药物治疗，疗效均不确切。有尝试静脉输注丙种球蛋白、甲基强的均不确切。有尝试静脉输注丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗，但至今仍无充足证据证明免疫调节松龙冲击治疗，但至今仍无充足证据证明免疫调节治疗有效。治疗有效。治 疗（1）在CSF培养和PCR结果证实为阴性之前，对于发热35治治 疗疗（4）一线的抗癫痫药（例如地西泮、苯巴比妥和苯）一线的抗癫痫药（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均无效。巴比妥的治疗效果，各家报道不一。妥英）均无效。巴比妥的治疗效果，各家报道不一。巴比妥负荷量治疗，一旦减量，癫痫就有复发巴比妥负荷量治疗，一旦减量，癫痫就有复发倾向。倾向。(5)生酮饮食是一种有希望的治疗手段。生酮饮食是一种有希望的治疗手段。治 疗（4）一线的抗癫痫药（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均36临床特征：临床特征：（1）前驱的发热症状。）前驱的发热症状。（2）以严重的癫痫持续状态急性起病。）以严重的癫痫持续状态急性起病。（3）主要累及海马区。）主要累及海马区。（4）特定的年龄范围。）特定的年龄范围。4-11岁。岁。（5）急性期结束后通常无潜伏期即进入慢性期，慢）急性期结束后通常无潜伏期即进入慢性期，慢性期出现的药物抵抗性癫痫影响认知功能的恢复。性期出现的药物抵抗性癫痫影响认知功能的恢复。（6）常规抗癫痫药物无效。）常规抗癫痫药物无效。FIRES 总结总结临床特征：FIRES 总结37小儿神经系统疾病新进展课件38谢谢谢谢39