小儿神经系统查体课堂课件

小儿神经系统检查小儿神经系统检查河北医科大学第二临床医院儿科河北医科大学第二临床医院儿科王秀霞王秀霞1小儿神经系统检查河北医科大学第二临床医院儿科王秀霞1提纲提纲一一.一般检查一般检查二二.颅神经检查颅神经检查三三.运动神经检查运动神经检查四四.感觉神经检查感觉神经检查五五.反射检查反射检查1.原始反射原始反射 2.浅反射浅反射 3.深反射深反射 4.病理反射病理反射六六.植物神经检查植物神经检查2提纲一.一般检查二.颅神经检查三.运动神经检查四.感觉神经检一一.一般检查一般检查1.意识障碍：嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷意识障碍：嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）2.精神状态：烦躁、激惹、谵妄、迟钝、抑郁。精神状态：烦躁、激惹、谵妄、迟钝、抑郁。3.哭声与言语：哭的音调，音量及持续时间。哭声与言语：哭的音调，音量及持续时间。语言发育时间，有无构音障碍，失语。语言发育时间，有无构音障碍，失语。4.皮肤与毛发：皮肤与毛发：5.气味：尤其智力落后儿童。气味：尤其智力落后儿童。6.步态：痉挛性步态，步态：痉挛性步态，“鸭步鸭步”3一.一般检查1.意识障碍：嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷（浅昏迷二、头颅及面部二、头颅及面部1.头颅：外形、头围、前囟，颅骨透照实验头颅：外形、头围、前囟，颅骨透照实验2.面部：五官的位置、大小及形状。面部：五官的位置、大小及形状。后发际的位置、颈蹼后发际的位置、颈蹼4二、头颅及面部1.头颅：外形、头围、前囟，颅骨透照实验2.面三、脊柱三、脊柱有无畸形、强直、有无扣击痛、皮毛窦、脊柱有无畸形、强直、有无扣击痛、皮毛窦、脊柱裂和脊膜膨出裂和脊膜膨出5三、脊柱有无畸形、强直、有无扣击痛、皮毛窦、脊柱裂和脊膜膨出四四.颅神经检查颅神经检查1.嗅神经：用香味剂，禁刺激物，婴儿观察表嗅神经：用香味剂，禁刺激物，婴儿观察表情。情。2.视神经：视神经：视觉：视觉：1个月眼球左右转动个月眼球左右转动 45，3个月个月90视力：小实物，幼儿图画视力表，视力表视力：小实物，幼儿图画视力表，视力表视野：视野：6m可作检查，幼儿，儿童检查可作检查，幼儿，儿童检查眼底：正常婴儿视乳头较苍白。远视者视乳头眼底：正常婴儿视乳头较苍白。远视者视乳头边缘稍模糊。边缘稍模糊。6四.颅神经检查1.嗅神经：用香味剂，禁刺激物，婴儿观察表情。3.动眼，滑车，外展神经动眼，滑车，外展神经（1）瞳孔：注意大小、形状及对称性）瞳孔：注意大小、形状及对称性（2）眼裂大小：）眼裂大小：（3）眼球运动：）眼球运动：4.三叉神经三叉神经运动纤维：支配咀嚼肌运动，咀嚼动作。运动纤维：支配咀嚼肌运动，咀嚼动作。感觉纤维：分为上颌支、下颌支和眼支。感觉纤维：分为上颌支、下颌支和眼支。73.动眼，滑车，外展神经（1）瞳孔：注意大小、形状及对称性（5.面神经：面神经：面神经支配提上睑肌以外的所有面部肌肉。观面神经支配提上睑肌以外的所有面部肌肉。观察察面部表情，两侧是否对称。面部表情，两侧是否对称。中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别周围性面瘫：病侧上、下组面肌均瘫痪。表现：周围性面瘫：病侧上、下组面肌均瘫痪。表现：额纹小、不能闭眼，眼裂大，鼻唇沟浅。额纹小、不能闭眼，眼裂大，鼻唇沟浅。中枢性面瘫：病侧下组面肌瘫痪。表现：仅鼻中枢性面瘫：病侧下组面肌瘫痪。表现：仅鼻唇沟浅，无眼裂变大和不能闭眼。唇沟浅，无眼裂变大和不能闭眼。85.面神经：面神经支配提上睑肌以外的所有面部肌肉。观察面部表6.听神经听神经听力检查：小婴儿：听力检查：小婴儿：45cm揉纸声响。揉纸声响。4个月头转向声音刺激的方向。年长儿可用个月头转向声音刺激的方向。年长儿可用音叉测验音叉测验前庭功能：转椅试验前庭功能：转椅试验7.舌咽迷走神经舌咽迷走神经检查咽部及软腭的运动。检查咽部及软腭的运动。8.副神经：支配胸锁乳突肌及斜方肌。副神经：支配胸锁乳突肌及斜方肌。9.舌下神经：双侧收缩舌伸出，一侧瘫痪舌下神经：双侧收缩舌伸出，一侧瘫痪时，伸舌推向患侧。时，伸舌推向患侧。96.听神经听力检查：小婴儿：45cm揉纸声响。4个月头转向声真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位延髓病变，延髓病变，脑桥以上病变，脑桥以上病变，侵及两侧运动性颅神经侵及两侧运动性颅神经侵及两侧皮质延髓束侵及两侧皮质延髓束三个困难三个困难+病情病情严重严重较轻较轻情绪控制障碍情绪控制障碍+舌软腭咽肌萎缩舌软腭咽肌萎缩+舌唇与软腭挛缩舌唇与软腭挛缩无无晚期可有晚期可有咽反射与腭反射咽反射与腭反射可丧失可丧失可存在可存在下颌反射下颌反射减低或丧失减低或丧失亢进亢进10真性球麻痹假性球麻痹病变部位延髓病变，脑桥以上病变，侵及两侧六六.运动神经检查运动神经检查1.肌容积：肌萎缩，肌容积增加肌容积：肌萎缩，肌容积增加2.肌张力：正常肌肉保持一定程度紧张性，既不肌张力：正常肌肉保持一定程度紧张性，既不僵硬，也非松弛。张力低下是肌肉软而松弛；肌张僵硬，也非松弛。张力低下是肌肉软而松弛；肌张力增高时阻力增加。力增高时阻力增加。（1）主动肌张力：静态检查，用手摸或捏各肌。）主动肌张力：静态检查，用手摸或捏各肌。（2）被动肌张力：运动肢体各部分如屈伸，旋前）被动肌张力：运动肢体各部分如屈伸，旋前旋后了解肌肉紧张性。旋后了解肌肉紧张性。a.内收肌角内收肌角b.腘窝角腘窝角c.足跟碰耳试验足跟碰耳试验d.足背屈角足背屈角e.围巾征（图下页）围巾征（图下页）f.牵拉试验（图下页牵拉试验（图下页)11六.运动神经检查1.肌容积：肌萎缩，肌容积增加2.肌张力：正12123.肌力：令病儿运动其各部分的肌肉，同时加以肌力：令病儿运动其各部分的肌肉，同时加以相反的动作以检查各肌的力量。相反的动作以检查各肌的力量。如：拇指食指并紧，检查者用一指由后向前试如：拇指食指并紧，检查者用一指由后向前试将两指分开。将两指分开。攒紧检查者食指中指，试着抽出。攒紧检查者食指中指，试着抽出。双手推拒，用手加以抵抗。双手推拒，用手加以抵抗。仰趾或屈趾，用手加以抵抗。仰趾或屈趾，用手加以抵抗。屈伸下肢，在踝关节以上加以抵抗。屈伸下肢，在踝关节以上加以抵抗。133.肌力：令病儿运动其各部分的肌肉，同时加以相反的动作以检查“0级级”完全无运动。完全无运动。“1级级”有肌肉收缩而无肢体运动。有肌肉收缩而无肢体运动。“2级级”肢体能在床面移动而不能抬起。肢体能在床面移动而不能抬起。“3级级”能抵抗轻度外界阻力而运动。能抵抗轻度外界阻力而运动。“4级级”能抵抗中度外界阻力而运动。能抵抗中度外界阻力而运动。“5级级”正常肌力。正常肌力。14“0级”完全无运动。“1级”有肌肉收缩而无肢体运动。“2级”锥体外系病变的体征锥体外系病变的体征(1)肌张力增高，运动减少，并有震颤综合征肌张力增高，运动减少，并有震颤综合征a.肌张力增高呈僵直性（铅管样，齿轮样）。肌张力增高呈僵直性（铅管样，齿轮样）。呈均等性肌张力增高。面肌张力增高呈均等性肌张力增高。面肌张力增高,言语肌肌张力言语肌肌张力增高。联合运动丧失增高。联合运动丧失,书写障碍书写障碍b.运动减少，动作困难运动减少，动作困难“静止静止”时好像僵于原来的状态，姿势特殊时好像僵于原来的状态，姿势特殊c.震颤：肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快，震颤：肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快，有节律。有节律。15“行动行动”时呈现缓慢而困难，步伐小而慢（小碎步）时呈现缓慢而困难，步伐小而慢（小碎步）锥体外系病变的体征(1)肌张力增高，运动减少，并有震颤综合征表：舞蹈，手足徐动，扭转痉挛与震颤的鉴别表：舞蹈，手足徐动，扭转痉挛与震颤的鉴别鉴别点鉴别点部位部位舞蹈舞蹈颜面与肢近颜面与肢近段段快快手手足足 徐徐动动肢远端肢远端扭扭转转 痉痉挛挛躯干躯干震颤震颤肢肢 远远端端快快频率频率幅度幅度节律节律慢慢大或小大或小有有慢慢最大最大间歇性间歇性中度中度无无小小有有16表：舞蹈，手足徐动，扭转痉挛与震颤的鉴别鉴别点部位舞蹈颜面与6.小脑检查：小脑检查：小脑的机能小脑的机能(1)维持姿势的协同作用维持姿势的协同作用(2)克制或消除肌肉活动时的克制或消除肌肉活动时的“惰性惰性”，使动作圆滑而准确使动作圆滑而准确(3)调节肌张力调节肌张力176.小脑检查：小脑的机能(1)维持姿势的协同作用(2)克制或小脑病变的体征：小脑病变的体征：(1)平衡失调平衡失调a.步态蹒跚而倾斜，类似醉汉步态蹒跚而倾斜，类似醉汉Romberg氏试验于闭目或氏试验于闭目或睁目时均明显不稳。睁目时均明显不稳。b.直立时摇晃不稳，直立时摇晃不稳，18小脑病变的体征：(1)平衡失调a.步态蹒跚而倾斜，类似醉汉R(2)共济失调共济失调a.动作性震颤动作性震颤b.轮替动作不良轮替动作不良c.精细动作不能精细动作不能d.辨距过远辨距过远e.眼球震颤眼球震颤f.言语障碍言语障碍g.书写障碍书写障碍19(2)共济失调a.动作性震颤b.轮替动作不良c.精细动作不能(3)肌张力降低肌张力降低a.肌肉柔软，肢体被置于任何异常位置肌肉柔软，肢体被置于任何异常位置如卖艺者如卖艺者b.“回缩回缩”病征阳性。病征阳性。c.“钟摆样钟摆样”膝腱反射出现膝腱反射出现20(3)肌张力降低a.肌肉柔软，肢体被置于任何异常位置如卖艺者212122222323242425252626七七.感觉神经检查感觉神经检查：1.浅感觉检查：包括触觉，痛觉，温度觉。浅感觉检查：包括触觉，痛觉，温度觉。触觉：一小束棉絮在皮肤上轻划触觉：一小束棉絮在皮肤上轻划痛觉：大头针针刺皮肤痛觉：大头针针刺皮肤温度觉：温度觉：0-10冷水及冷水及40-50温水温水2.深感觉：包括运动觉，位置觉，振动觉等。深感觉：包括运动觉，位置觉，振动觉等。运动觉：移动患儿之指或趾关节运动觉：移动患儿之指或趾关节位置觉：效仿另一肢体的姿势。位置觉：效仿另一肢体的姿势。振动觉：音叉（振动觉：音叉（128Hz)置于骨隆起部位置于骨隆起部位3.复合感觉：包括两点辨别觉，图案感觉及突体感觉复合感觉：包括两点辨别觉，图案感觉及突体感觉等。等。27七.感觉神经检查：1.浅感觉检查：包括触觉，痛觉，温度觉。触八八.反射检查反射检查小儿深浅反射的检查与判断同成人小儿深浅反射的检查与判断同成人(一）原始反射：一）原始反射：1.吸吮及吞咽反射：吸吮及吞咽反射：生后生后-4月月2.觅食反射：生后觅食反射：生后-数月数月3.握持反射：生后握持反射：生后-3月月4.颈肢反射：颈肢反射：（颈强直反射）（颈强直反射）对称性颈强直反射：生后对称性颈强直反射：生后-6月月不对称性颈强直反射：生后不对称性颈强直反射：生后-3月（图下页）月（图下页）28八.反射检查小儿深浅反射的检查与判断同成人(一）原始反射：15.Babkin反射：新生儿反射：新生儿-6月月6.交叉伸展反射（见图）交叉伸展反射（见图）不对称性颈强直反射不对称性颈强直反射交叉伸展反射交叉伸展反射295.Babkin反射：新生儿-6月6.交叉伸展反射（见图7.拥抱反射（拥抱反射（moro反射）：生后反射）：生后-5月（见月（见图）图）8.安置反射安置反射:生后生后-6周周9.步行反射（踏步反射步行反射（踏步反射)：（见图）：（见图）拥抱反射拥抱反射步行反射步行反射307.拥抱反射（moro反射）：生后-5月（见图）8.安置11.颈矫正反射（见图）：出生颈矫正反射（见图）：出生-6月月12.侧弯反射：出生侧弯反射：出生-3月月14.抬躯反射（见图）：抬躯反射（见图）：6月月-2岁半岁半11143111.颈矫正反射（见图）：出生-6月12.侧弯反射：出生-315.降落伞反应：降落伞反应：9月月-终生终生16.支撑反射：出生支撑反射：出生-3月月降落伞反应降落伞反应支撑反射支撑反射3215.降落伞反应：9月-终生16.支撑反射：出生-3月降落伞33333434（二）浅反射：刺激皮肤粘膜出现的反射（二）浅反射：刺激皮肤粘膜出现的反射浅层反射引起反射的方法表现反射部位时间角膜反射棉絮轻触角膜双眼闭桥脑出生后眼咽反射压舌板轻触咽后咬或呕延髓出生后壁吐动作上腹壁反射轻划上腹部皮肤相应的胸髓11-12 月腹壁肌胸髓7收缩8后中腹壁反射轻划中腹部皮肤相应的胸髓腹壁肌911-12 月胸髓收缩10后（接下页）35（二）浅反射：刺激皮肤粘膜出现的反射浅层反射引起反射的方法表（接上页表格）浅层反射下腹壁反射引起反 射的方法轻划下 腹部皮肤轻划股内上侧轻划足 足庶外下侧轻划肛门周围表现相应的腹壁肌收缩睾丸上提诸趾足庶曲肛门外扩约肌收缩反射部位胸髓11胸髓12腰髓1-2骶髓1-2时间11-12 月后4-6月后2岁后提睾反射足拓反射肛门反射骶髓4-536（接上页表格）浅层反射下腹壁反射引起反射的方法轻划下腹部皮肤（三）深反射：刺激肌腱，骨膜等引起的反射（三）深反射：刺激肌腱，骨膜等引起的反射深反射引出方法表现反射部位下颌反射轻叩按在下颌部手出现闭口桥脑指二头肌腱反肘关节屈曲 90o，叩前臂屈曲颈5-6射击二头肌腱三头肌腱反前臂半屈曲，叩击前臂伸直颈7-8射三头肌腱骨膜反射屈肘叩击挠骨茎突手旋前颈5-8尺骨膜反射肘屈曲叩击尺骨表手旋后颈6面膝腱反射下 肢 膝 关 节 屈 曲小腿伸直腰2-4120o叩击股四头肌腱（接下页）37（三）深反射：刺激肌腱，骨膜等引起的反射深反射引出方法表现反（接上页）深反射引出方法表现反 射 部位腘腱反射下肢在膝关节屈曲小腿屈曲腰5-骶1120o跟腱反射下肢在膝关节屈曲足足庶屈骶1-2120o。略外展叩击跟腱勒李反射手臂伸直，被动屈前臂屈曲（Leri）手及腕关节（锥体束损伤无反应）梅尔反射用力使中指或无名拇指内收并(Mayer)指被动向掌面屈曲强直（锥体束损伤时消失38（接上页）深反射引出方法表现反射部位腘腱反射下肢在膝关节屈曲（四）病理反射：四）病理反射：下肢病理反射下肢病理反射2岁以内意义不大岁以内意义不大病理反射阳性：锥体束损伤。深昏迷及熟病理反射阳性：锥体束损伤。深昏迷及熟睡时亦可见。睡时亦可见。脑膜刺激症：脑膜刺激症：颈强直，颈强直，Kemig征征（见图），（见图），Brudzinski征征39（四）病理反射：下肢病理反射2岁以内意义不大病理反射阳性：锥病理反射病理反射病理反射Hoffmann氏征Babinski氏征Chaddock氏征Oppenheim氏征Gordon氏征Schaffer氏征Bing氏征引出反射的方法用两指轻挟患者中指，拇指轻弹患者中指轻划足庶下外侧轻划足背外侧表现其他诸指（特别为拇指）皆掌屈拇指紧强性背屈，其余诸趾呈扇形散开拇指紧强性背屈用两指紧压胫骨上之皮肤而推下轻握腓肠肌肌腹紧夹跟腱针刺足背拇指紧强性背屈拇指紧强性背屈拇指紧强性背屈拇指紧强性背屈40病理反射病理反射Hoffmann氏征Babinski氏征Ch病理反射病理反射病理反射Gonda氏征引出反射的方法紧捏中与小趾，使之向下表现拇指紧强性背屈拇指紧强性背屈拇指紧强性背屈诸趾足庶屈诸趾足庶屈诸趾足庶屈足足庶屈内收髋与膝关节屈曲及踝关节背41屈Moniz氏征Throckmorton氏征Rossolimo氏征Mendel-Bechterew氏征Zhukovski氏征Hirschberg氏征Marie-Foix二氏征在踝关节处屈足向下在伸拇长肌腱之即内侧叩击足庶趾部分急促地叩击足趾的足庶面叩击足背外侧（第4,5足庶骨）急促地叩击足庶的趾下部分轻划足庶下内侧捏夹，针刺足的足庶面或剧烈地足庶屈诸趾病理反射病理反射Gonda氏征引出反射的方法紧捏中与小趾，使九九.植物神经检查植物神经检查1.一般检查一般检查（1）皮肤及粘膜：色泽，质地，温度，皮疹，水）皮肤及粘膜：色泽，质地，温度，皮疹，水肿肿（2）毛发及指甲）毛发及指甲（3）汗腺分泌）汗腺分泌2.扩约肌功能扩约肌功能3.植物神经反射植物神经反射（1）竖毛反射（）竖毛反射（2）卧立实验（）卧立实验（3）皮肤划纹征）皮肤划纹征（4）发汗实验（）发汗实验（5）眼心反射，颈动脉窦反射）眼心反射，颈动脉窦反射42九.植物神经检查1.一般检查（1）皮肤及粘膜：色泽，质地，温谢谢大家！43谢谢大家！43