小儿睡眠呼吸暂停培训ppt课件

小儿睡眠呼吸暂停小儿睡眠呼吸暂停1小儿正常睡眠时间n n0303月月 -平均睡眠时间平均睡眠时间 1620h1620h -14h -14h睡眠，然后睡眠，然后12h12h清醒清醒 -白天和晚间睡眠时间相等白天和晚间睡眠时间相等n n312312月月 -4-4月龄时，共月龄时，共1415h1415h -6 -6月龄时，共月龄时，共1314h1314h，白天，白天2 2次小睡共次小睡共3h3h -912 -912月龄时，白天小睡月龄时，白天小睡24h24h -到到9 9月龄时，月龄时，70%80%70%80%晚间睡眠时间已固定晚间睡眠时间已固定Nelson 儿科学，17版，2007；99小儿睡眠呼吸暂停2小儿正常睡眠时间03月Nelson 儿科学，17版，200小儿正常睡眠时间n n1313岁岁 -共共1214h1214h -白天小睡白天小睡1.53.5h1.53.5h -白天一次小睡白天一次小睡 -晚间醒来的情况经常发生晚间醒来的情况经常发生n n3636岁岁 -共共1112h1112h -白天小睡时间减少白天小睡时间减少 -大部分大部分5 5岁左右白天小睡停止岁左右白天小睡停止 -20%-20%的儿童发生晚间醒来的儿童发生晚间醒来Nelson 儿科学，17版，2007；99小儿睡眠呼吸暂停3小儿正常睡眠时间13岁Nelson 儿科学，17版，200小儿正常睡眠时间n n612612岁岁 -共共10h10h -白天睡眠时间很少白天睡眠时间很少 -上学日和不上学日夜间睡眠时间差别增大上学日和不上学日夜间睡眠时间差别增大n n1212岁以上岁以上 -理想时间理想时间9h9h -实际时间实际时间7h7h -睡眠方式不规则，受生活方式影响大睡眠方式不规则，受生活方式影响大 -就寝晚而起床早就寝晚而起床早Nelson 儿科学，17版，2007；99小儿睡眠呼吸暂停4小儿正常睡眠时间612岁Nelson 儿科学，17版，20儿童睡眠呼吸异常的定义n n以呼吸周期的长度为基础以呼吸周期的长度为基础n n呼吸异常持续呼吸异常持续2 2个或超过个或超过2 2个呼吸周期个呼吸周期n n并伴有并伴有3%3%动脉血氧饱和度下降动脉血氧饱和度下降 WATERS K A,Am J Med Genet,1995,59(4):460-466.小儿睡眠呼吸暂停5儿童睡眠呼吸异常的定义以呼吸周期的长度为基础 WATERS 呼吸暂停n n呼吸暂停指在一段时间内呼吸气流量的呼吸暂停指在一段时间内呼吸气流量的完全完全中断中断n n正常人在呼气末可有一段的呼吸间歇，但一般在正常人在呼气末可有一段的呼吸间歇，但一般在1010秒以秒以内内n n呼吸暂停：气流停止呼吸暂停：气流停止1010秒以上秒以上n n睡眠呼吸暂停综合症：睡眠时每小时呼吸暂停次数在睡眠呼吸暂停综合症：睡眠时每小时呼吸暂停次数在5 5次以上。次以上。儿童有别于成人，儿童有别于成人，1 1岁以上每小时岁以上每小时1 1次以上的呼次以上的呼吸暂停，无论持续时间的长短，均为异常！吸暂停，无论持续时间的长短，均为异常！n n睡眠低通气：气流中断不完全，但呼吸流量的降低睡眠低通气：气流中断不完全，但呼吸流量的降低50%50%以上的时间超过以上的时间超过1010秒秒小儿睡眠呼吸暂停6呼吸暂停呼吸暂停指在一段时间内呼吸气流量的完全中断小儿睡眠呼不同年龄睡眠呼吸异常的表现n n婴幼儿婴幼儿 呼吸带响声呼吸带响声 夜间睡眠紊乱夜间睡眠紊乱n n学龄前儿学龄前儿 打鼾打鼾 张口呼吸张口呼吸n n学龄儿学龄儿 行为和口腔问题行为和口腔问题Hsueh-yu L,Chang Gung Med J,2009;32:24757小儿睡眠呼吸暂停7不同年龄睡眠呼吸异常的表现婴幼儿Hsueh-yu L,Ch儿童OSAS判定n n儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短n n如果呼吸暂停指数如果呼吸暂停指数(apnea index,AI),(apnea index,AI),即发生呼吸暂即发生呼吸暂停的次数超过停的次数超过1 1次次/h/hn n应认为异常应认为异常AMERICAN THORACIC SOCIETY.Am J Respir Crit Care Med,1996,153(2):866-878.小儿睡眠呼吸暂停8儿童OSAS判定儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短AMERI儿童OSAS定义n n一种睡眠呼吸紊乱一种睡眠呼吸紊乱n n持续性的部分上呼吸持续性的部分上呼吸道阻塞和道阻塞和(或或)间歇性间歇性的完全阻塞的完全阻塞n n正常睡眠通气和睡眠正常睡眠通气和睡眠方式被打乱方式被打乱 AMERICAN THORACIC SOCIETY.Am J Respir Crit Care Med,1996,153(2):866-878.OSAS in children is a disorder of breathing during sleepcharacterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermittent complete obstruction(obstructive apnea)that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns.It is associated with symptoms including habitual(nightly)snoring,sleep difficulties,and/or daytime neurobehavioral problems.Complications may include growth abnormalities,neurologic disorders,and cor pulmonale,especially in severe cases.Various risk factors have beenidentified and are defined.小儿睡眠呼吸暂停9儿童OSAS定义一种睡眠呼吸紊乱 AMERICAN THOR概况及历史n n伴睡眠障碍的呼吸方式在小儿发生率达伴睡眠障碍的呼吸方式在小儿发生率达11%11%n n小儿睡眠呼吸暂停综合征（小儿睡眠呼吸暂停综合征（SASSAS）在出生后）在出生后6 6天即天即有发病报道有发病报道n n19761976年年GuilleminaultGuilleminault首次报道首次报道OSASOSASn n特点特点:睡眠时间断性上气道部分或完全梗阻睡眠时间断性上气道部分或完全梗阻n n临床表现：睡眠时打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡等临床表现：睡眠时打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡等n n未治疗的未治疗的OSASOSAS可出现生长发育迟滞、肺心病、及可出现生长发育迟滞、肺心病、及精神智力发育迟缓精神智力发育迟缓小儿睡眠呼吸暂停10概况及历史伴睡眠障碍的呼吸方式在小儿发生率达11%小儿睡眠呼SAS分型n n阻塞型（阻塞型（OSASOSAS）：发作时口鼻无气流，胸腹式呼）：发作时口鼻无气流，胸腹式呼吸仍存在吸仍存在n n中枢型（中枢型（CSASCSAS）：发作时口鼻气流及胸腹式呼吸）：发作时口鼻气流及胸腹式呼吸同时停止，膈肌、肋间肌活动亦停止同时停止，膈肌、肋间肌活动亦停止n n混合型混合型(MSAS)(MSAS)：在一次睡眠呼吸暂停过程中，先：在一次睡眠呼吸暂停过程中，先出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停小儿睡眠呼吸暂停11SAS分型阻塞型（OSAS）：发作时口鼻无气流，胸腹式呼吸仍儿童OSAS表现n n表现：呼吸暂停、通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，表现：呼吸暂停、通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，SaOSaO2 2频繁下降，白天嗜睡等频繁下降，白天嗜睡等n n特殊表现特殊表现:-尿床、夜间多汗、满床翻滚或头朝下跪卧的异常睡姿尿床、夜间多汗、满床翻滚或头朝下跪卧的异常睡姿 -白天困倦嗜睡症状不及成人明显白天困倦嗜睡症状不及成人明显 -注意力不集中、多动、学习成绩下降、认知障碍注意力不集中、多动、学习成绩下降、认知障碍 -反复呼吸道感染等反复呼吸道感染等n n发生率发生率 -学龄儿学龄儿 23%23%-36 -36岁岁 可达可达13%13%Carolyn E I-L，AJRCCM，2007；175：436441小儿睡眠呼吸暂停12儿童OSAS表现表现：呼吸暂停、通气不足，伴有打鼾、睡眠结构OSAS病因n n扁桃体扁桃体/腺样体肥大腺样体肥大n n颅面过小畸形颅面过小畸形n nDownDown综合征（综合征（50%50%可伴发）可伴发）n n肥胖（肥胖（17%17%可伴发）可伴发）n n脑瘫脑瘫n n神经肌肉疾病神经肌肉疾病n n哮喘哮喘n n松软眼睑综合征松软眼睑综合征n n罕见者：罕见者：Rubinstein-TaybiRubinstein-Taybi综合征、糖原累积症综合征、糖原累积症1 1型、型、多发性神经纤维瘤等多发性神经纤维瘤等小儿睡眠呼吸暂停13OSAS病因扁桃体/腺样体肥大小儿睡眠呼吸暂停13OSAS诱因n n男性男性n n神经因素：支配上气道的脑神经病变神经因素：支配上气道的脑神经病变n n基因背景：基因背景：HLA-A2,ACEHLA-A2,ACE基因基因I/DI/D多态性多态性n nADHDADHDn n安眠镇静剂、乙醇、头颈部烧烫伤、颈部肿瘤安眠镇静剂、乙醇、头颈部烧烫伤、颈部肿瘤/肿块压迫等肿块压迫等n n喉功能不全喉功能不全n n脆性脆性X X综合征综合征n n先天性巨结肠先天性巨结肠n n后鼻孔息肉后鼻孔息肉n n糖尿病糖尿病n n小儿睡眠呼吸暂停14OSAS诱因男性小儿睡眠呼吸暂停14CSAS病因n n确切病因尚未明了确切病因尚未明了n n可能与下列部位病变有关可能与下列部位病变有关 -神经系统神经系统 -神经神经-肌接头处肌接头处 -肌肉系统肌肉系统小儿睡眠呼吸暂停15CSAS病因确切病因尚未明了小儿睡眠呼吸暂停15OSAS对机体的影响 OSAS OSAS 夜间缺氧夜间缺氧 心动过缓心动过缓 高碳酸血症高碳酸血症 心律失常心律失常 心跳停止心跳停止 缺氧性惊厥缺氧性惊厥 发作频繁或持续时间过长发作频繁或持续时间过长 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病肺心病及右心衰竭及右心衰竭 长期慢性缺氧长期慢性缺氧 干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢小儿睡眠呼吸暂停16OSAS对机体的影响 OSAS 夜间缺氧 打鼾n n打鼾是由吸入气流冲击狭窄的咽部气道造成造成咽后壁软组织的振动所致n n睡眠时习惯性打鼾，是儿童上气道阻力增加的特征n n总体发生率3.212.1%n n学龄前及学龄期儿童发病率的中位数为10%；9岁后逐渐降低小儿睡眠呼吸暂停17打鼾打鼾是由吸入气流冲击狭窄的咽部气道造成造成咽后壁软组织的打鼾n n通常不导致气体交换异常、睡眠障碍，以及其他的不良后果n n但23%的习惯性打鼾者伴有相关的临床疾病n n儿童症状性习惯性打鼾与阻塞性呼吸睡眠暂停比例为3:1 5:1小儿睡眠呼吸暂停18打鼾通常不导致气体交换异常、睡眠障碍，以及其他的不良后果小儿OSAS临床分型及共同表现n n型：有明显淋巴样组织增生，无肥胖型：有明显淋巴样组织增生，无肥胖n n型：轻度上气道淋巴样组织增生，肥胖为主型：轻度上气道淋巴样组织增生，肥胖为主Oscar S C，Proc Am Thorac Soc,2008；5：274282小儿睡眠呼吸暂停19OSAS临床分型及共同表现型：有明显淋巴样组织增生，无肥胖儿童OSAS亚型的共同表现n n习惯性打鼾（至少每周习惯性打鼾（至少每周3 3晚）晚）n n睡眠不安，常醒睡眠不安，常醒n n大汗（婴幼儿大汗（婴幼儿+习惯性打鼾尤能提示诊断）习惯性打鼾尤能提示诊断）n n夜惊或梦魇夜惊或梦魇n n尿床尿床n n父母陈述患儿有呼吸停顿父母陈述患儿有呼吸停顿n n讲话带鼻音及鼻塞讲话带鼻音及鼻塞n n张口呼吸，经鼻气流受限张口呼吸，经鼻气流受限n n常去社区医师看呼吸相关症状常去社区医师看呼吸相关症状n n缩颌缩颌Oscar S C，Proc Am Thorac Soc,2008；5：274282Kahn A，Sleep,1993;16:409413Crouzon syndrome小儿睡眠呼吸暂停20儿童OSAS亚型的共同表现习惯性打鼾（至少每周3晚）OscaOSAS亚型间的不同点Oscar S C，Proc Am Thorac Soc,2008；5：274282小儿睡眠呼吸暂停21OSAS亚型间的不同点Oscar S C，Proc Am TOscar S C，Proc Am Thorac Soc,2008；5：274282儿童OSA基因环境与OSA严重度关系小儿睡眠呼吸暂停22Oscar S C，Proc Am Thorac Soc,小儿OSAS和通气不足的解剖因素n n鼻鼻 -前鼻狭窄前鼻狭窄 -后鼻孔狭窄后鼻孔狭窄/闭锁闭锁 -鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 -季节性季节性/常年性鼻炎常年性鼻炎 -鼻息肉、异物、血肿鼻息肉、异物、血肿n n鼻咽和口咽鼻咽和口咽 -腺样体腺样体/扁桃体肥大扁桃体肥大 -巨舌症巨舌症 -其他其他 水囊状淋巴管瘤、腭裂修补、咽大部损害水囊状淋巴管瘤、腭裂修补、咽大部损害小儿睡眠呼吸暂停23小儿OSAS和通气不足的解剖因素鼻小儿睡眠呼吸暂停23小儿OSAS和通气不足的解剖因素n n颅面颅面 -小颌小颌/颌后缩颌后缩 -面部发育不良面部发育不良 -下颌骨发育不良下颌骨发育不良 -颅面肿瘤颅面肿瘤 -骨和内分泌疾病骨和内分泌疾病 -软骨发育不全软骨发育不全 -糖原累积病糖原累积病小儿睡眠呼吸暂停24小儿OSAS和通气不足的解剖因素颅面小儿睡眠呼吸暂停24功能因素导致小儿OSASn n快速动眼相睡眠快速动眼相睡眠-有关的咽张力降低有关的咽张力降低n n异常的神经控制异常的神经控制 -全身性张力减退（如全身性张力减退（如21-21-三体）三体）-中枢神经系统损伤（出生时窒息、脑瘫）中枢神经系统损伤（出生时窒息、脑瘫）-脑干功能障碍脑干功能障碍 -Chiari-Chiari畸形畸形 -枕骨大孔狭窄（如软骨发育不全）枕骨大孔狭窄（如软骨发育不全）-损伤（如缺氧、肿瘤、感染）损伤（如缺氧、肿瘤、感染）小儿睡眠呼吸暂停25功能因素导致小儿OSAS快速动眼相睡眠-有关的咽张力降低小儿功能因素导致小儿OSASn n药物药物 -镇静剂：水合氯醛、苯二氮卓类、吩噻嗪镇静剂：水合氯醛、苯二氮卓类、吩噻嗪 -麻醉药麻醉药 -毒品毒品n n其他其他 -自发性机能不良自发性机能不良 -吞咽困难吞咽困难 -口腔分泌物过多口腔分泌物过多 -肥胖肥胖 -早熟早熟小儿睡眠呼吸暂停26功能因素导致小儿OSAS药物小儿睡眠呼吸暂停26小儿OSAS症状（1 1）n n最显著症状最显著症状 睡眠时打鼾睡眠时打鼾 睡眠相关的呼吸困难睡眠相关的呼吸困难 n n其他其他 用口呼吸（夜间和白天，因鼻堵严重）用口呼吸（夜间和白天，因鼻堵严重）胸腹反向异常呼吸胸腹反向异常呼吸 夜间经常咳嗽或气哽夜间经常咳嗽或气哽 躁动不安，大汗躁动不安，大汗 异常睡眠体位异常睡眠体位 遗尿遗尿 经常夜惊或梦魇经常夜惊或梦魇 梦游梦游小儿睡眠呼吸暂停27小儿OSAS症状（1）最显著症状小儿睡眠呼吸暂停27小儿OSAS症状（2 2）n n白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、鼻塞、张口呼吸、行为异常、嗜睡、注意力鼻塞、张口呼吸、行为异常、嗜睡、注意力不集中、不集中、反复上呼吸道感染反复上呼吸道感染等等 n n长期发作病儿可出现生长发育落后、高血压、长期发作病儿可出现生长发育落后、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征，胰岛心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征，胰岛素抵抗甚至代谢综合征等。部分婴幼儿以心素抵抗甚至代谢综合征等。部分婴幼儿以心肺功能衰竭而首诊肺功能衰竭而首诊小儿睡眠呼吸暂停28小儿OSAS症状（2）白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、不同年龄段SDB临床症状蒙逖航,医学综述,2008;14(20):31413143小儿睡眠呼吸暂停29不同年龄段SDB临床症状蒙逖航,医学综述,2008;14(OSA引起心血管事件的细胞学机制小儿睡眠呼吸暂停30OSA引起心血管事件的细胞学机制小儿睡眠呼吸暂停30小儿OSAS的分子及细胞学机制 （炎症机制）n n血中数种粘附分子水平升高血中数种粘附分子水平升高n nC-C-反应蛋白浓度升高反应蛋白浓度升高n n腺样体扁桃体、呼出气冷凝物中白三烯水平升高腺样体扁桃体、呼出气冷凝物中白三烯水平升高n n内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍-很可能是微血管内炎症反应开很可能是微血管内炎症反应开始及发展的基础始及发展的基础n nT T淋巴细胞淋巴细胞n n腺样体扁桃体腺样体扁桃体CD4CD4+细胞表达细胞表达LT1-RLT1-R、LT2-RLT2-R增加增加小儿睡眠呼吸暂停31小儿OSAS的分子及细胞学机制 LT-R在扁桃体的表达Athanasios G，Chest，2008；134：324331小儿睡眠呼吸暂停32LT-R在扁桃体的表达Athanasios G，Chest，辅助检查n n影像学影像学(CTCT、MRI)MRI)n n纤维鼻咽镜检查：可见上气道狭窄纤维鼻咽镜检查：可见上气道狭窄n n上呼吸道、食管测压：可查见阻塞部位上呼吸道、食管测压：可查见阻塞部位小儿睡眠呼吸暂停33辅助检查影像学(CT、MRI)小儿睡眠呼吸暂停33初步诊断n n打鼾、张口呼吸、憋气等打鼾、张口呼吸、憋气等病史病史,持续持续3 3个月以上个月以上n n体检体检n n鼻咽侧位鼻咽侧位X X线片及纤维鼻线片及纤维鼻咽喉镜检查咽喉镜检查A,adenoid;N,nasopharyngeal measurement;P,pharyngeal measurement;T,tonsil.T/P 0.479提示中重度OSA。A/N 0.74以上A M Li,Arch Dis Child 2002;87:156159小儿睡眠呼吸暂停34初步诊断打鼾、张口呼吸、憋气等病史,持续3个月以上A,a确 诊n n多导睡眠图多导睡眠图（PSGPSG）监测监测结果结果n n右表示儿童右表示儿童PSGPSG正常值正常值 指标指标中位数中位数 标准差标准差正常值正常值AIAI 0.1 0.5 0.1 0.5 1 1最高潮气末最高潮气末PCOPCO2 2 46 4 46 4 5353最低潮气末最低潮气末PCOPCO2 2 38 3 38 3潮气末潮气末PCOPCO2 2变化变化 7 3 7 3 1313低通气持续时间低通气持续时间 6.9 19.1 6.9 19.1 60%60%最高最高SaOSaO2 2%100 1 100 1最低最低SaOSaO2 2%96 2 96 2 9292SaOSaO2 2降低降低4%/h4%/h 0.3 0.7 0.3 0.7 1.41.4 SaOSaO2 2%4 2 4 2 8 8小儿睡眠呼吸暂停35确 诊多导睡眠图（PSG）监测结果 指标中位数标准差正常值PSG诊断标准及分度诊断标准诊断标准 -呼吸暂停呼吸暂停(Apnea)5Apnea)5秒秒 -呼吸暂停指数呼吸暂停指数AI1AI1次次/小时小时 -低低通通气气(Hypopnea)Hypopnea)以以口口鼻鼻气气流流振振幅幅下下降降50%50%持持续续5 5秒秒以以上上，伴血氧饱和度降低伴血氧饱和度降低3%3%以上以上 -呼吸暂停低通气指数呼吸暂停低通气指数AHI5AHI5次次/小时小时分度分度（依据（依据AHI AHI）轻度：轻度：5 51010 中度：中度：10 102020 重度：重度：20 20以上以上小儿睡眠呼吸暂停36PSG诊断标准及分度诊断标准小儿睡眠呼吸暂停36PSG应用指征n n鉴别诊断原发性鼾症及鉴别诊断原发性鼾症及OSASOSASn n病态睡眠模式病态睡眠模式(白天睡眠过多等白天睡眠过多等)的儿童的儿童n n为外科手术证实睡眠时有呼吸阻塞为外科手术证实睡眠时有呼吸阻塞n n评估增殖体、扁桃体切除术或上呼吸道其他手术的呼吸系评估增殖体、扁桃体切除术或上呼吸道其他手术的呼吸系统并发症的风险统并发症的风险n n评估喉软骨软化病的夜间症状加重或出现肺评估喉软骨软化病的夜间症状加重或出现肺(源源)性心脏病性心脏病n n评估白天睡眠过多、打鼾、肺源性心脏病的肥胖儿评估白天睡眠过多、打鼾、肺源性心脏病的肥胖儿n n评估患镰状细胞性贫血的儿童评估患镰状细胞性贫血的儿童 (因其有血管闭塞的风险因其有血管闭塞的风险)n n评估增殖体、扁桃体切除术后又复发打鼾的儿童评估增殖体、扁桃体切除术后又复发打鼾的儿童n n监测使用监测使用CPAPCPAP治疗的患儿治疗的患儿 Liner LH,Curr Opin Pediatr,2006,18(3):272-276.小儿睡眠呼吸暂停37PSG应用指征鉴别诊断原发性鼾症及OSAS Liner LH儿童应用PSG的限制n n检查的首夜效应（有检查的首夜效应（有7070例例217217岁报道，首夜检岁报道，首夜检查轻症病例假阴性率查轻症病例假阴性率9%9%）n n健康婴幼儿，睡眠剥夺有时会显著增加健康婴幼儿，睡眠剥夺有时会显著增加OSAOSA事事件件n n水合氯醛有时会异常加重大气道阻塞水合氯醛有时会异常加重大气道阻塞S L Verhulst，Arch Dis Child 2006;91:233237小儿睡眠呼吸暂停38儿童应用PSG的限制检查的首夜效应（有70例217岁报道，NAP PSG与OVERNIGHT PSGn n4040名，名，1 1月龄月龄16.316.3岁岁n n干预：干预：2/32/3病例接受了水合氯醛镇静病例接受了水合氯醛镇静n n结果：结果：NAPNAP研究诊断研究诊断SDBSDB -敏感性敏感性 74%74%-特异性特异性 100%100%-阳性预测值阳性预测值 100%100%-阴性预测值阴性预测值 17%17%n n提示：提示：NAPNAP阴性尚不能完全除外阴性尚不能完全除外SDBSDB，须进行，须进行OVERNIGHTOVERNIGHT研究研究Marcus CL,Pediatr Pulmonol,1992;13:1621Biban P,Pediatrics,1993;92:461463小儿睡眠呼吸暂停39NAP PSG与OVERNIGHT PSG40名，1月龄1儿童OSAS评分法n n在无条件行在无条件行PSGPSG检查时，可作替用检查时，可作替用n n观察指标观察指标 D D：睡眠时呼吸困难：睡眠时呼吸困难 A A：睡眠时观察到呼吸暂停：睡眠时观察到呼吸暂停 S S：打鼾：打鼾n n计分法计分法 D,SD,S：无：无-0-0分；偶有分；偶有-1-1分；常有分；常有-2-2分；总有分；总有-3-3分分 A A：无无-0-0分；分；有有-1-1分分n n公式：公式：1.42D+1.41A+0.71S-3.831.42D+1.41A+0.71S-3.83n n结果判定：评分结果判定：评分3.53.5，高度提示诊断，高度提示诊断Brouillette R,J Pediatr.1984;105:1014小儿睡眠呼吸暂停40儿童OSAS评分法在无条件行PSG检查时，可作替用Broui儿童和成人OSAS比较 儿童儿童 成人成人一般特征一般特征 年龄年龄高峰高峰2626岁岁中老年多见中老年多见 性别性别男女近似男女近似男性多见男性多见腺样体腺样体/扁桃体肥大扁桃体肥大常见常见少见少见基础疾病基础疾病颅面畸形，肥胖颅面畸形，肥胖肥胖肥胖PSGPSG描记描记 呼吸梗阻呼吸梗阻周期性梗阻，或持续周期性梗阻，或持续性低通气性低通气周期性梗阻低通气周期性梗阻低通气 睡眠结构睡眠结构正常正常NREM4NREM4期和期和REMREM睡睡眠减少（每次呼吸眠减少（每次呼吸暂停缓解后）暂停缓解后）小儿睡眠呼吸暂停41儿童和成人OSAS比较 儿童 成人一般特征 年龄高儿童和成人OSAS比较n n 儿童儿童 成人成人并发症并发症 精神行为精神行为多动、发育迟缓多动、发育迟缓认知障碍、警醒度下降认知障碍、警醒度下降 白天睡眠增多白天睡眠增多 轻，不常见轻，不常见 重重 心血管心血管 肺心病肺心病心律失常、肺心病、高心律失常、肺心病、高血压血压治疗治疗 外科治疗外科治疗腺样体扁桃体切腺样体扁桃体切除（多数有效）除（多数有效）腭垂软腭成形术（部分腭垂软腭成形术（部分病例有效）病例有效）CPAPCPAP个别病例有效个别病例有效多数病例有效多数病例有效小儿睡眠呼吸暂停42儿童和成人OSAS比较 儿童 成人并发症儿童OSAS诊断延误的原因n n患儿醒的时候可能缺乏症状患儿醒的时候可能缺乏症状n n医生未获得睡眠病史医生未获得睡眠病史n n父母或看护者以为小儿睡眠不足和打鼾不重要父母或看护者以为小儿睡眠不足和打鼾不重要n n孩子最严重的症状出现在睡眠的最后孩子最严重的症状出现在睡眠的最后1/31/3时间时间,父母父母此时恰恰睡着了此时恰恰睡着了n n年幼儿可不产生响的鼾声年幼儿可不产生响的鼾声n n医生没有医生没有OSASOSAS的概念的概念小儿睡眠呼吸暂停43儿童OSAS诊断延误的原因患儿醒的时候可能缺乏症状小儿睡眠呼儿童OSAS治疗目标和相应方案n n轻度轻度 -保持睡眠卫生保持睡眠卫生 -减轻体重减轻体重 -锻炼身体等锻炼身体等 -每年评定进展每年评定进展n n中度中度 -保持睡眠卫生保持睡眠卫生 -减轻体重减轻体重 -锻炼身体等锻炼身体等 -每月评定进展，决定下一步治疗每月评定进展，决定下一步治疗 n n重度重度 -上述措施上述措施 +特殊治疗特殊治疗小儿睡眠呼吸暂停44儿童OSAS治疗目标和相应方案轻度小儿睡眠呼吸暂停44儿童OSAS治疗选择n n腺样体/扁桃体切除术n n内科治疗 -鼻咽通道鼻咽通道 -nCPAP-nCPAP通气通气 -药物治疗药物治疗 -鼻用激素鼻用激素 -抗生素抗生素 -鼻减充血剂（短期用）鼻减充血剂（短期用）-白三烯受体修饰剂白三烯受体修饰剂小儿睡眠呼吸暂停45儿童OSAS治疗选择腺样体/扁桃体切除术小儿睡眠呼吸暂停45儿童OSAS治疗选择n n减体重减体重n n其他的外科治疗其他的外科治疗n n悬雍垂腭咽成形术悬雍垂腭咽成形术 颅面手术颅面手术 -下颌骨撑开牵引术下颌骨撑开牵引术 -下颌骨下颌骨/腭骨成形术腭骨成形术 -鼻狭窄鼻狭窄/闭锁的支架术闭锁的支架术 -腭裂修补术腭裂修补术n n鼻中隔偏曲纠正、鼻息肉切除术鼻中隔偏曲纠正、鼻息肉切除术n n气管造口术气管造口术小儿睡眠呼吸暂停46儿童OSAS治疗选择减体重小儿睡眠呼吸暂停46小儿扁桃体切除的适应症n n伴有夜间阻塞性呼吸方式甚至更严重并发症的扁桃体肿大伴有夜间阻塞性呼吸方式甚至更严重并发症的扁桃体肿大n n伴有吞咽困难的腺样体伴有吞咽困难的腺样体/扁桃体肿大扁桃体肿大n n因腺样体因腺样体/扁桃体肿大引起的错位咬合扁桃体肿大引起的错位咬合n n反复扁桃体化脓性链球菌感染反复扁桃体化脓性链球菌感染 -1-1岁，岁，7 7次次/年年 -2-2岁，岁，5 5次次/年年 -3-3岁，岁，3 3次次/年年n n感染不甚频繁，但因此失学较多或有并发症感染不甚频繁，但因此失学较多或有并发症n n反复扁桃体周围脓肿反复扁桃体周围脓肿n n持续链球菌携带持续链球菌携带n n单侧因新生物引起的扁桃体肿大单侧因新生物引起的扁桃体肿大William WH，Pediatrics Current diagnosis&Treatment，19th ed，2009；467小儿睡眠呼吸暂停47小儿扁桃体切除的适应症伴有夜间阻塞性呼吸方式甚至更严重并发症腺样体/扁桃体切除n n全麻全麻n n推荐扁桃体囊内切除（避免咽肌损伤）推荐扁桃体囊内切除（避免咽肌损伤）-减轻术后疼痛减轻术后疼痛 -减少延迟性出血减少延迟性出血 -减轻脱水减轻脱水 -缩短恢复正常活动的时间缩短恢复正常活动的时间 -减少镇静剂使用减少镇静剂使用 Koltai PJ,LaryngosopeKoltai PJ,Laryngosope，20022002；112112（8pt28pt2）：）：17191719小儿睡眠呼吸暂停48腺样体/扁桃体切除全麻小儿睡眠呼吸暂停48腺样体/扁桃体切除的高危因素n n2323岁岁n nAHIAHI1010n nECGECG异常异常n n体重同龄人体重同龄人5 5个百分点个百分点n n病态肥胖病态肥胖n n颅面部畸形颅面部畸形n n肌张力过低肌张力过低n n肺心病肺心病McColley S，Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1992；118（9）：940943Goldberg S，Pediatr Pulmonol，2005；40（3）：205210Rosen GM，Pediatrics，1994；93（5）：784788小儿睡眠呼吸暂停49腺样体/扁桃体切除的高危因素23岁McColley S，腺样体/扁桃体切除的疗效n n85%85%患儿症状明显改善，尤其对颅面结构正常者患儿症状明显改善，尤其对颅面结构正常者n n逆转逆转OSAOSA所致心脏改变所致心脏改变n n伴遗尿症者，遗尿明显改善或消失伴遗尿症者，遗尿明显改善或消失n n呼吸紊乱指数明显降低（呼吸紊乱指数明显降低（69.314.269.314.2）n n生活质量评分明显降低（生活质量评分明显降低（77.633.277.633.2）Gorur K,Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,59(1):41-46.Basha S,Laryngoscope,2005,115(6):1101-1103.Mitchell Int JPediatrOtorhinolaryngol,2004,68(11):1375-1379.小儿睡眠呼吸暂停50腺样体/扁桃体切除的疗效85%患儿症状明显改善，尤其对颅面结小儿睡眠呼吸暂停培训ppt课件51小儿睡眠呼吸暂停52小儿睡眠呼吸暂停52CPAP治疗n n可有效治疗儿童可有效治疗儿童OSAOSAn n可长期家庭治疗可长期家庭治疗,可短期应用可短期应用n n应用年龄谱广应用年龄谱广(生后生后1 1周周1919岁岁4 4月月)n n应用的疾病谱宽应用的疾病谱宽,适应证适应证 -腺样体扁桃体切除术后仍有腺样体扁桃体切除术后仍有OSAOSA -病理性肥胖病理性肥胖 -上气道解剖异常、支气管肺发育不良上气道解剖异常、支气管肺发育不良 -有婴儿猝死综合征家族史的婴儿有婴儿猝死综合征家族史的婴儿 -严重严重OSAOSA术前治疗术前治疗 -充血性心力衰竭及神经肌肉疾病等充血性心力衰竭及神经肌肉疾病等n n对最终需要手术的婴儿对最终需要手术的婴儿,可作为达到外科手术年龄之前的可作为达到外科手术年龄之前的暂时性治疗暂时性治疗张亚梅,王桂香.中国全科医学,2007,10(2):102-104.年幼儿因颅面生长快年幼儿因颅面生长快,应每应每6 6月评价月评价1 1次次小儿睡眠呼吸暂停53CPAP治疗可有效治疗儿童OSA张亚梅,王桂香.中国全科医学不同年龄段nCPAP的成功率n n6666名儿童，中名儿童，中 重度重度OSAOSAn n1 1岁，岁，1818例；例；1515岁，岁，2828例；例；612612岁，岁，1212例；例；13191319岁，岁，8 8例例n n成功应用成功应用 4949例（例（74%74%），失败），失败1717例（因为不适应）例（因为不适应）n n通过家庭适应性训练，失败中的通过家庭适应性训练，失败中的26%26%能长期应用能长期应用n n长期应用的不良反应：皮肤刺激，鼻干燥长期应用的不良反应：皮肤刺激，鼻干燥n n结论：儿童结论：儿童OSAOSA应用应用nCPAPnCPAP简便易行，依从性好，在多数简便易行，依从性好，在多数病例可长期应用病例可长期应用Massa F，Arch Dis Child，2002；87：438443小儿睡眠呼吸暂停54不同年龄段nCPAP的成功率66名儿童，中重度OSAMaFT 失败例ST 成功例不同年龄段nCPAP的成功率Massa F，Arch Dis Child，2002；87：438443小儿睡眠呼吸暂停55FT 失败例不同年龄段nCPAP的成功率Massa F，Ar成人OSA的药物治疗n n未证实有效的药物未证实有效的药物 -乙酰醋胺乙酰醋胺 -盐酸普鲁替林（抗抑郁药）盐酸普鲁替林（抗抑郁药）-可乐定可乐定 -茶碱茶碱-氨茶碱氨茶碱 -安宫黄体酮安宫黄体酮Craig AH，Neuropsychi Dis Treat，2006；2（3）：30926小儿睡眠呼吸暂停56成人OSA的药物治疗未证实有效的药物Craig AH，Neu成人OSA的药物治疗n n有效或可能有效的有效或可能有效的 -Modafinil-Modafinil -Ritanserin -Ritanserin（5-5-羟色胺羟色胺2A/2C2A/2C受体拮抗剂）大鼠模型有效受体拮抗剂）大鼠模型有效 -Raroxetine-Raroxetine（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂）羟色胺再摄取抑制剂）短期或有效短期或有效 -雌激素激素替代单月疗法雌激素激素替代单月疗法 -色氨酸色氨酸Craig AH，Neuropsychi Dis Treat，2006；2（3）：30926小儿睡眠呼吸暂停57成人OSA的药物治疗有效或可能有效的Craig AH，Neu鼻用激素的治疗n n随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究n n鼻用氟替卡松鼻用氟替卡松,6,6周周n n实验组平均实验组平均AIAI由由10.710.7降到降到5.85.8n n鼻用类固醇可降低术前的阻塞发生率鼻用类固醇可降低术前的阻塞发生率n n可作为一种替代疗法可作为一种替代疗法,长期效果仍有待进一步研究证实长期效果仍有待进一步研究证实n n口服类固醇激素似乎对口服类固醇激素似乎对OSASOSAS无效无效 Hoban TF,Neurologist,2005,11(6):325-337.小儿睡眠呼吸暂停58鼻用激素的治疗随机、双盲、对照研究 Hoban TF,Neu孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBn n对象：对象：4040名名210210岁岁SDBSDB，习惯性打鼾，习惯性打鼾4 4晚上晚上/周，周，AHI AHI 1515（PSGPSG）n n方法：方法：1616周开放性周开放性MKMK干预研究。干预研究。2424名入干预组名入干预组n n排除对象：颅面部畸形，神经肌肉综合征，已明确的遗传排除对象：颅面部畸形，神经肌肉综合征，已明确的遗传性疾病，正在或既往已服用性疾病，正在或既往已服用MKMK，急性，急性URIURI，4 4周内用过皮周内用过皮质激素或抗生素，质激素或抗生素，T/AT/A已切除者已切除者n n观察指标：观察指标：-睡眠研究睡眠研究 -腺样体腺样体/扁桃体大小扁桃体大小 -腺样体腺样体/扁桃体扁桃体LT1-R,LT2-RLT1-R,LT2-R表达表达 -腺样体腺样体/扁桃体悬液扁桃体悬液LTB4,LTC4/D4/E4LTB4,LTC4/D4/E4水平水平Aviv DG,Am J Respir Crit Care Med，2005，172；364370小儿睡眠呼吸暂停59孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDB对象：40名210岁SDB，习孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBn n结果 -显著减少呼吸相关的睡眠障碍显著减少呼吸相关的睡眠障碍 -显著腺样体显著腺样体/扁桃体大小扁桃体大小 小儿睡眠呼吸暂停60孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDB结果小儿睡眠呼吸暂停60孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBOSAOSA患儿腺样体患儿腺样体/扁桃体扁桃体LT1-R,LT2-RLT1-R,LT2-R蛋白表达更多蛋白表达更多小儿睡眠呼吸暂停61孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBOSA患儿腺样体/扁桃体LT1-孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBOSAOSA患儿腺样体患儿腺样体/扁桃体悬液扁桃体悬液LTB4,LTC4/D4/E4LTB4,LTC4/D4/E4水平更高水平更高 小儿睡眠呼吸暂停62孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDBOSA患儿腺样体/扁桃体悬液LT孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDB小儿睡眠呼吸暂停63孟鲁司特钠治疗儿童轻度SDB小儿睡眠呼吸暂停63孟鲁司特对儿童OSA或有下列作用n n为轻症为轻症OSAOSA病例引入了抗炎治疗的理念病例引入了抗炎治疗的理念n n在外科治疗之前，起桥梁在外科治疗之前，起桥梁/过渡治疗作用过渡治疗作用n n对腺样体对腺样体/扁桃体切除后，仍表现为扁桃体切除后，仍表现为OSAOSA者，者，起到抑制残存炎症反应的作用起到抑制残存炎症反应的作用Raanan A，Am J Respir Crit Care Med，2005，172；264265小儿睡眠呼吸暂停64孟鲁司特对儿童OSA或有下列作用为轻症OSA病例引入了抗炎治谢谢您的关注！小儿睡眠呼吸暂停65谢谢您的关注！小儿睡眠呼吸暂停65