小儿消化系统解剖生理课件

消化系统疾病1消化系统疾病1小儿消化系统解剖生理特点 1.口腔 2.食管 3.新生儿容量 4.肠 5.肝 6.胰腺 7.肠道细菌 8.健康小儿粪便 2小儿消化系统解剖生理特点2小儿腹泻InfantileDiarrhea3小儿腹泻InfantileDiarrhea3总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗4总论4总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗5总论5定义：小儿腹泻，亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月-2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初细菌性夏季，非感染性腹泻各季节。Introduction6定义：小儿腹泻，亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大 03岁儿童急性腹泻发病情况703岁儿童急性腹泻发病情况7In children under five1,200 million episodes /yearThe estimate number of episode per child per year Afirica 4.9Middle East 3.7central&south America 3.5China 3.2Far East(excluding china)2.5SE Asia 1.88Inchildrenunderfive1,200m2002200220022002年发展中国家年发展中国家年发展中国家年发展中国家5 5 5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.92002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟1010总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗11总论11分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。12分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗13总论13消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素14消化系统发育不健全：二、易感因素14免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统15免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。16粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。17婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。18正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。19婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%10亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗1:100,00027美国每年轮状病毒感染状况3-3.5百万次感染发生1:150轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65-75nm的20面体，核心45-50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。28轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚BishopRF3030Norwalkvirus31Norwalkvirus31细菌感染:1)致腹泻大肠杆菌：可分为5大组：致病性大肠杆菌(enteropothogenicE.coli，EPEC)：侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。感染因素-E.Coli32细菌感染:感染因素-E.Coli32产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicE.coli，ETEC)：粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖产生不耐热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST)引起腹泻。侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveE.coli，EIEC)：直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。感染因素-E.Coli33产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicE.co出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicE.coli，EGEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌出血性肠炎。粘附-集聚性大肠杆菌(enteroadherentaggregativeE.coli，EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。感染因素-E.Coli34出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicE.2)空肠弯曲菌(campylobacterjejuni)：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，9599弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌)所引起。致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。感染因素-空肠弯曲菌352)空肠弯曲菌(campylobacterjejuni)ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni36Scanningelectronmicroscopyi3)耶尔森菌(Yersinia)：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。4)其他：鼠 伤 寒 沙 门 氏 菌(Salmonellatyphimurium)变形杆菌(Proteus)绿脓杆菌(Pseudomonsaeruginosa)克雷伯氏菌(klebsiella)金黄色葡萄球菌(Staphlococcusaureus)难辨梭状芽孢杆菌(Clostridiumdifficile),等。感染因素-其他菌373)耶尔森菌(Yersinia)：除侵袭小肠、结肠壁细胞外Yersiniaenterocolitis38Yersiniaenterocolitis38(3)真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌(Candidaalbicans)多见。(4)寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫(Giardialamblia)阿米巴原虫(Entamoebahistolytica)隐孢子虫(Cryptospodium)结肠小袋虫(BalantidiumColi),等。感染因素-真菌,寄生虫39(3)真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念真菌40真菌40CystGiardialamblia41Cyst肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调42肠道外感染：(症状性腹泻）42抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。43抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associate饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：44饮食因素：非感染性因素：44气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。非感染性因素：45气候因素：非感染性因素：45总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗46总论46四发病机制渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。47四发病机制渗透性腹泻不少腹泻并非由某种单一机制引病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下降降降降载体减少载体减少载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻水样腹泻水样腹泻 48病毒性肠炎发病机理病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。RV引起腹泻的机制（研究进展）49RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。50NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin,LTLabile toxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin,STstable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMPATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMPGTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNaNaNa+、ClClClCl-和水，并促进和水，并促进和水，并促进和水，并促进ClClClCl-分泌分泌分泌分泌 肠液中肠液中肠液中肠液中NaNaNaNa+、ClClClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 51产毒性大肠杆菌附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过肠侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制52侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体 毒素,发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻肠道外感染53感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）肠道外感染53食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 54食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗55总论55 临床表现 Clinical Menifestations一 根据病程分类Classified by course急性腹泻（2周）Acute diarrhea（2月）Chronic diarrhea（2 months）二 根据病情分类Classified by patients condition轻型腹泻 无明显脱水及全身中毒症状 Mild diarrhea Dehydration&toxicosis symptom are less evidently 重型腹泻 有较明显的脱水,电解质紊乱,全身中毒症状Severe diarrhea Dehydration,disturbances of electrolyte and acid-base balance and toxicosis symptom are evidently56临床表现ClinicalMenifestati三、按病因分感染性腹泻非感染性腹泻57三、按病因分感染性腹泻非感染性腹泻57轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。58轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。58重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。59重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱59轻重病因饮食/因素肠道外感染肠道内感染多见起病急/缓急胃肠道症状为主较重大便次数多10次/天多10次/天脱水无明显电解质紊乱无明显全身中毒症状无明显急 性 腹 泻60急性腹泻60脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。61脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不脱 水吐泻 胃肠道液丢失摄入量不足体液总量(细胞外液为主)减少(低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水)62脱水吐泻胃肠道液丢失摄入量不足体液总量(细胞外液为主婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）63婴幼儿脱水判定标准：636464眼窝凹陷、眼裂不能闭合：65眼窝凹陷、眼裂不能闭合：65口唇干燥、皲裂66口唇干燥、皲裂66皮肤弹性下降：67皮肤弹性下降：67脱水程度及表现轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克68脱水程度及表现根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。169根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：I低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；270低渗性脱水：HypotonicDehydration细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿71细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿71高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；372高渗性脱水：HypertonicDehydration细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；73细胞外液量下降渗透压升高细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积74代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：代谢性酸中毒吐泻 摄入不足肠道液体(碱性)丢失热卡不足脱水血容量 肾血流量组织缺氧脂肪分解酸性产物排泄酮体生成乳酸堆积75代谢性酸中毒吐泻代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度92076代谢性酸中毒：分度：正常PH:7临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒：77临床特点：代谢性酸中毒：77低钾血症：Hypokalcemia血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾78低钾血症：Hypokalcemia血清K+3.5mmo低钾血症吐泻 摄入不足 肾继续排钾含钾胃肠液丢失缺钾(钾总量减少)纠酸后79低钾血症吐泻摄入不 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症：80补液后易出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：低钾血症低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒81低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低81低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿82低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L低钙、低镁血症大便丢失钙镁 摄入少 吸收不良体内钙镁减少脱水、酸中毒纠正后83低钙、低镁血症大便丢失钙镁摄入少低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多84低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状脱水纠正前，可不出低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。85低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗86总论86几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻)1)多发生在6-24个月婴幼儿.2)起病急,伴发热,URI,无中毒症状.3)病初即有呕吐，常先于腹泻发生。4)大便三多（次数多、量多、水分多）,黄色水样或蛋花样便，带少量黏液，无腥臭味。5)常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱.87几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻2.诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎：1).主要发病季节为9月4月，年龄110岁，年长儿和成人。2).潜伏期12天，起病急慢不一。3).可有发热、呼吸道症状。4).腹泻和呕吐轻重不等，伴有腹痛。5).重者体温较高,伴乏力,头痛,肌肉痛,等6).自限性，以散发为主，在人群聚集地可流行。症状持续13天。粪便及血象无特殊。882.诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎：883.侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）1)全年发病,多见于夏季2)起病急,高热可发生高热惊厥3)腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭4)常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重5）可有严重的中毒症状如意识改变及休克。6)大便有大量WBC及数量不等的RBC，大便培养可找到相应的致病菌。893.侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌4.产毒性细菌引起的肠炎：1).多发生在夏季。2).细菌产生肠毒素，引起水样便。3).临床表现有发热,呕吐。常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。4).确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。自限性疾病，自然病程37天，亦可较长。904.产毒性细菌引起的肠炎：905.出血性大肠杆菌肠炎：1)为小儿肠道的出血性炎症，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量RBC，常无WBC。2)伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试验，现多用PCR法检测。915.出血性大肠杆菌肠炎：916.抗生素诱发的肠炎：1)长期应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。2)营养不良、免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。3)婴幼儿病情多较重。926.抗生素诱发的肠炎：92抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后.病程和症状与菌群失调的程度有关.发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱,甚至发生休克大便暗绿色,量多带粘液,少数为血便大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性.93抗生素诱发的肠炎93(2)伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒 素）主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，甚至休克94(2)伪膜性小肠结肠炎94(3）真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见.常并发于其他感染，或肠道菌群失调时.病程迁延，常伴鹅口疮.大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣细块（菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝.95(3）真菌性肠炎95疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点96疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗97总论97迁延性、慢性腹泻病因复杂:感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。98迁延性、慢性腹泻病因复杂:感染、食物过敏、酶缺陷、98以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。99以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。100小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环101营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环101如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍102如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养病因诊断:(1)粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；(2)十二指肠液检查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶.血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测；(3)小肠粘膜活检.(4)必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、纤维结肠镜等检查。103病因诊断:103总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗104总论104临床诊断：诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状.根据病程：急性、慢性及迁延性.根据病情：轻型与重型.实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测诊断Diagnosis105临床诊断：诊断Diagnosis105诊断:判断:感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱106诊断:判断:感染性判断脱水判断电解质紊乱106总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗107总论1071.大便无或偶见少量白细胞者:为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：1).生理性腹泻(physiologicaldiarrhea)2).导致小肠消化吸收功能障碍的疾病鉴别诊断1081.大便无或偶见少量白细胞者:鉴别诊断108生理性腹泻（physiologydiarrhea）:(1).多见于6个月以内婴儿;(2).外观虚胖，常有湿疹;(3).生后不久即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育;(4).近年来发现:可能为乳糖不耐受的一种特殊类型添加辅食后大便即逐渐转为正常。109生理性腹泻（physiologydiarrhea）:1导致小肠消化吸收功能障碍的疾病:如:乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻等.可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。110导致小肠消化吸收功能障碍的疾病:110大便有较多的白细胞者:表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾(bacillarydysentery)2.坏死性肠炎(necroticenteritis)鉴别诊断111大便有较多的白细胞者:鉴别诊断1111细菌性痢疾：常有流行病学接触史起病急，全身症状重便次多，量少，排脓血便伴里急后重大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊1121细菌性痢疾：1122坏死性肠炎：中毒症状较严重腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热大便呈暗红色，赤豆汤样血便，有腥臭味 常伴休克。腹部X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积 气等。1132坏死性肠炎：113 3.3.阿米巴痢疾阿米巴痢疾 无明显中毒症状无明显中毒症状 大便大便RBCRBC多，多，WBCWBC少少 大便可查到阿米巴滋养体大便可查到阿米巴滋养体1143.阿米巴痢疾114总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗115总论115治疗 治疗原则:调整饮食预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡合理用药加强护理预防并发症116治疗治疗原则:116不同时期的腹泻病治疗重点:急性腹泻：多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延及慢性腹泻：则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。117117急性腹泻的治疗1饮食疗法：腹泻时进食和吸收减少;肠粘膜损伤的恢复，营养需要量增加;发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食.但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。118急性腹泻的治疗1饮食疗法：118母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。119母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；1192纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（液体疗法）合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键。（1）口服补液（ORS）；（2）静脉补液。1202纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡1203合理用药(1)控制感染：1)水样便腹泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。1213合理用药(1)控制感染：121抗生素的选用原则：1.侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎宜选用有效抗菌素 2.病毒性肠炎不用抗生素 3.抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，针对 病原重新选用有效抗生素122抗生素的选用原则：1222).粘液、脓血便患者(约占30):针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门感染常选用氨苄、头孢霉素;诺氟沙星、呋喃唑酮、SMZco等。金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重。1232).粘液、脓血便患者(约占30):123(2)微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要2种以上制剂同服。124(2)微生态疗法124(3)肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉（思密达）。(4)避免用止泻剂如洛哌丁胺(易蒙停)，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。(5)补锌治疗：对于急性腹泻患儿，每日补锌20mg（6个月）疗程10-14天，6个月每日补锌20mg125(3)肠粘膜保护剂125护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理126护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播126迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。1积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。2预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。127迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营3营养治疗此类患儿多有营养障碍，继续喂养(进食)对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等是必要的治疗措施，禁食对机体有害。1283营养治疗128(1)继续母乳喂养。(2)人工喂养儿应调整饮食:6个月的婴儿,用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。129(1)继续母乳喂养。129(3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻):由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用富含双糖的饮食可使腹泻加重，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100毫升鲜豆浆加510克葡萄糖)、酸奶、或低乳糖或去乳糖配方奶粉。(4)过敏性腹泻：应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。130(3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻):130(5)要素饮食：肠粘膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。131(5)要素饮食：131(6)静脉营养：少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：10脂肪乳剂:23g/kg/日复方氨基酸:22.5g/kg/日葡萄糖:1215g/kg/日电解质及多种微量元素适量液体:120150ml/kg/日热卡:209J376J/kg(5090cal/kg)/日通过外周静脉输入(最好用输液泵控制速度)，好转后改为口服。132(6)静脉营养：1324药物冶疗(1)抗菌药应慎用:仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验选用。(2)补充微量元素和维生素:有助于肠粘膜的修复。(3)应用微生态剂和肠粘膜保护剂。5.中医辨证论治:配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。1334药物冶疗133预防1.合理喂养提倡母乳喂养，及时添加辅食品，避免夏季断奶。人工喂养者应根据具体情况选样合适的代乳品。2.对于生理性腹泻的婴儿不应给予不适当的药物治疗，或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力，不按时添加辅食。3.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。134预防1.合理喂养提倡母乳喂养，及时添加辅食品，避预防4.食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄人量。5.气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风.6.感染性腹泻患儿:集体机构如有流行，应积极治疗患7.儿，做好消毒隔离工作，防止交叉感染，135预防4.食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄人量。17.避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。8.轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗已有报道，保护率在80以上，但持久性尚待研究。预防1367.避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼掌 握病因发病机制临床表现诊断治疗137掌握病因发病机制临床表现诊断治疗137138谢谢!138