小儿急性肝衰竭的诊治课件

背背 景景急性肝衰竭占儿科危重症的急性肝衰竭占儿科危重症的0.6-2.3%;病情重、进展快、死亡率高；病情重、进展快、死亡率高；内科综合治疗内科综合治疗10年生存率年生存率10-20%.世界范围内研究少、无统一分类及诊断标准；世界范围内研究少、无统一分类及诊断标准；背 景急性肝衰竭占儿科危重症的0.6-2.3%;1定定 义义美国急性肝衰竭研究组美国急性肝衰竭研究组肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭:多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。表现的一组临床症候群。表现的一组临床症候群。表现的一组临床症候群。美国成人急性肝衰竭研究组美国成人急性肝衰竭研究组ALF定义：无既往肝病基础，在黄疸出现的定义：无既往肝病基础，在黄疸出现的26周内发生周内发生凝血障碍凝血障碍(INR1.5)和神志障碍（肝性脑病）。和神志障碍（肝性脑病）。定 义美国急性肝衰竭研究组肝衰竭:多种因素引起的严重肝脏损2定定 义义儿童肝衰竭儿童肝衰竭n 儿童肝衰竭定义与诊断尚无统一标准儿童肝衰竭定义与诊断尚无统一标准Brandy RBrandy R等认为等认为等认为等认为PALFPALF：原先无肝脏损害，原先无肝脏损害，原先无肝脏损害，原先无肝脏损害，8 8周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病而存在注射而存在注射而存在注射而存在注射VitK1VitK1仍无法纠正的凝血障碍仍无法纠正的凝血障碍仍无法纠正的凝血障碍仍无法纠正的凝血障碍(PT20s(PT20s 或或或或 PT(INR)2.0)PT(INR)2.0)；或肝性脑病合并凝血障碍或肝性脑病合并凝血障碍或肝性脑病合并凝血障碍或肝性脑病合并凝血障碍(PT15s(PT15s 或或或或 PT(INR)1.5)PT(INR)1.5)。中国儿科肝病学术会议（中国儿科肝病学术会议（中国儿科肝病学术会议（中国儿科肝病学术会议（20092009），儿童肝衰竭定义：），儿童肝衰竭定义：），儿童肝衰竭定义：），儿童肝衰竭定义：无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱、无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱、无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱、无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱、伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。定 义儿童肝衰竭 儿童肝衰竭定义与诊断尚无统一标准中国儿科3国外成人国外成人ALFALF病因分析病因分析病病 因因国外成人ALF病因分析病 因4国内成人国内成人ALFALF病因分析病因分析病病 因因国内成人ALF病因分析病 因5 病病 因因国内儿童ALF病因组成 病 因国内儿童ALF病因组成6 诊诊 断断分期诊断分期诊断类型诊断类型诊断病因诊断病因诊断诊诊 断断 诊 断分期诊断类型诊断病因诊断诊 断7 类型诊断类型诊断急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病急性起病,2,2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急起病较急,15,15日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的 临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性 减退和失代偿减退和失代偿 类型诊断急性肝衰竭 急性起病,2周以内出8临床表现与分期临床表现与分期早期早期:极度乏力，有明显消化道症状。极度乏力，有明显消化道症状。黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，TIBL10Max或日上升或日上升17.1mol/L；出血倾向，出血倾向，30%PTA40%，排除其他原因；，排除其他原因；未出现肝性脑病或明显腹水。未出现肝性脑病或明显腹水。中期中期:早期基础上，出现以下两条之一者：早期基础上，出现以下两条之一者：出现出现度以下的肝性脑病或明显腹水；度以下的肝性脑病或明显腹水；出血倾向明显（出血点出血倾向明显（出血点/瘀斑），瘀斑），20%PTA30%。晚期：中期基础上，出现以下三条之一者：晚期：中期基础上，出现以下三条之一者：出现出现度以上的肝性脑病；度以上的肝性脑病；严重出血倾向（注射部位瘀斑等），严重出血倾向（注射部位瘀斑等），10%PTA20%；难治性并发症难治性并发症:肝肾综合征、消化道出血、严重感染及电解质紊乱肝肾综合征、消化道出血、严重感染及电解质紊乱临床表现与分期早期:极度乏力，有明显消化道症状。中期:9病理表现病理表现急性肝衰竭：急性肝衰竭：急性肝衰竭：急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3;或亚大块坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或不完全塌陷。亚急性肝衰竭：亚急性肝衰竭：亚急性肝衰竭：亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有不同程度再生，并可见细胞有不同程度再生，并可见细小胆管增生和胆汁淤积。小胆管增生和胆汁淤积。病理表现急性肝衰竭：肝细胞呈一次性亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧10儿科专家不建议进行肝活检儿科专家不建议进行肝活检儿科专家不建议进行肝活检？11 治治 疗疗 一般支持治疗一般支持治疗u 卧床休息卧床休息 加强病情监护；加强病情监护；u 高糖、低脂、适量蛋白饮食；高糖、低脂、适量蛋白饮食；u 纠正低蛋白血症，酌情补充凝血因子；纠正低蛋白血症，酌情补充凝血因子；u 维持内环境稳定；维持内环境稳定；u 注意消毒隔离，预防医院感染。注意消毒隔离，预防医院感染。一般支持治疗：一般支持治疗：治 疗 一般支持治疗 卧床休息 加强病情监护；一般12 治治 疗疗病 因治 疗对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)口服：口服：起始剂量起始剂量140mg/Kg、继之每、继之每4h 70mg/KgNAC静注：起始剂量静注：起始剂量150mg/Kg、此后此后4h内给予内给予12.5mgkg-1h-1，继之继之6.25mgkg-1h-1；早期；早期+活性炭，活性炭，Po 伞菌目鹅膏科中毒青霉素G：每日1g/Kg，ivgtt 联和NAC(同上);水飞蓟素单纯疱疹病毒阿昔洛韦：每日30mg/Kg,ivgtt自身免疫性肝炎甲泼尼龙：60mg/d,ivgtt乙型肝炎病毒拉米夫定：100150mg/d,po 针对病因治疗：针对病因治疗：治 疗病 因治 疗对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(13 治治 疗疗u 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素u 胸腺素制剂胸腺素制剂 免疫调节治疗：免疫调节治疗：治 疗 肾上腺糖皮质激素 免疫调节治疗：14 治治 疗疗 促进肝细胞生长治疗：促进肝细胞生长治疗：u 促肝细胞生长素促肝细胞生长素u 前列腺素前列腺素E1E1脂质体脂质体u 但疗效尚待确认但疗效尚待确认 治 疗 促进肝细胞生长治疗：促肝细胞生长素15 治治 疗疗 其他治疗：其他治疗：u 调节胃肠道微生态环境调节胃肠道微生态环境u 改善微循环改善微循环u 抗氧化抗氧化 治 疗 其他治疗：调节胃肠道微生态环境16 治治 疗疗人工肝治疗人工肝治疗肝移植 治 疗人工肝治疗肝移植17 治治 疗疗 并发症防治并发症防治 去除诱因 限制蛋白饮食 促进氨排出 视患儿酸碱情况，选用不同降氨药物 纠正氨基酸失衡 人工肝治疗肝性脑病 常见部位；常见菌常见部位；常见菌;不建议预防用抗生素，除非：不建议预防用抗生素，除非：抗生素选择：首选广谱抗生素；必要时加抗真菌药；抗生素选择：首选广谱抗生素；必要时加抗真菌药；感 染肺、尿道、血液及静脉导管大肠埃希菌、厌氧菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌及真菌（念球菌属）1)培养有明确的分离菌株；培养有明确的分离菌株；2)存在存在SIRS；3)顽固性低血压；顽固性低血压；4)肝性脑病恶化，或肝性脑病恶化，或/的肝性脑病；的肝性脑病；5)等待肝移植的患者。等待肝移植的患者。治 疗 并发症防治 18 建议所有ALF患者给予维生素K；DIC处理：上消化道出血：出血倾向并发症防治并发症防治 减少刺激，抬高床头30,允许适当低碳酸血症 伴颅内高压：高渗性脱水剂 袢利尿剂（呋塞米）,与渗透性脱水剂交替使用 甘露醇无效：脑水肿 治治 疗疗 1)高张等渗盐水静推高张等渗盐水静推/持续泵入持续泵入2)使血钠到使血钠到 145-155mmol/L.3)2)诱导中度低体温诱导中度低体温4)3)巴比妥昏迷巴比妥昏迷5)4)吲哚美辛吲哚美辛l DIC者予以新鲜血浆、纤维蛋白和凝血酶原复合物，l血小板显著减少者可输注血小板；l酌情予以小剂量低分子肝素，l有纤溶亢进者应用抗纤溶药物（氨甲环酸或止血芳酸等）l H2受体拮抗剂l质子泵抑制剂 建议所有ALF患者给予维生素K；出血并19并发症防治并发症防治 治治 疗疗 大剂量袢利尿剂冲击，呋塞米持续泵入；大剂量袢利尿剂冲击，呋塞米持续泵入；限制液体入量，限制液体入量，20-30ml/kg/d;肾灌注压不足者白蛋白扩容；肾灌注压不足者白蛋白扩容；人工肝治疗人工肝治疗肝-肾综合征 出现肝性脑病者需足够镇痛和诱导镇静 药物选择与剂量镇静镇痛l 镇痛：阿片类（芬太尼），不用吗啡或哌替啶；l镇静：苯二氮卓类或丙泊酚l (0.3-4mgkg-1h-1)注意输注综合症并发症防治 治 疗 20并发症防治并发症防治 治治 疗疗 低血压：去甲肾上腺素，多巴胺；低血压：去甲肾上腺素，多巴胺；顽固性：氢化可的松顽固性：氢化可的松;循环障碍 不建议预防性使用抗癫痫药物；所用镇静剂亦能有效预防癫痫发作；有下列指征可行脑电图监测：癫痫预防监测l/度肝性脑病；l突现难以解释的神经系统变化l肌肉痉挛l巴比妥诱导昏迷控制脑水肿并发症防治 治 疗 低血压：去甲肾上21 治治 疗疗人工肝：通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代肝脏部分功能的治疗方法，为肝细胞再生、肝功能恢复及肝移植创造条件。治 疗人工肝：通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除22 非生物型非生物型+生物型生物型 将体外培养增殖的肝细胞（人或猪细胞）将体外培养增殖的肝细胞（人或猪细胞）置于特殊的生物反应器，通过反应器中置于特殊的生物反应器，通过反应器中 的半透膜进行物质交换与生物作用。的半透膜进行物质交换与生物作用。血浆置换，血液灌流，血浆胆红素吸附血浆置换，血液灌流，血浆胆红素吸附 血液滤过，血液透析，血液滤过透析血液滤过，血液透析，血液滤过透析 白蛋白透析，持续性血液净化疗法白蛋白透析，持续性血液净化疗法 治治 疗疗组合型组合型生物型生物型非生物型非生物型人工肝人工肝 非生物型+生物型 23 治治 疗疗相对禁忌症：严重活动性出血或DIC；血制品或药品高度过敏；循环功能衰竭年龄过小者；心脑梗塞非稳定期；妊娠晚期适应症：早中期肝衰竭，20%PTA50109/L；晚期也可进行，但并发症多；有肝衰倾向者；肝移植前等待供体移植后排异反应 治 疗相对禁忌症：适应症：24小儿急性肝衰竭的诊治课件25 预预 后后 儿童肝衰竭发展快、预后差。伦敦大学研究认为预后取决于四个因素：WBC9109/LTBIL13.8mg/dL 年龄年龄4.0 预 后 WBC9109/L26小儿急性肝衰竭的诊治课件27