小儿急性呼吸道感染抗生素使用课件

小儿急性呼吸道感染抗生素小儿急性呼吸道感染抗生素使用原则使用原则中华医学会儿科分会呼吸学组中华医学会儿科分会呼吸学组急性呼吸道感染抗生素合理使用指南急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（20002000年）年）1小儿急性呼吸道感染抗生素使用原则中华医学会儿科分会呼吸学组1急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染n nURI包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。n n不同感染部位病原学有同有异，因此，要倡导抗生素合理使用，就必须对URI做出明确的定位诊断。2急性上呼吸道感染2普通感冒普通感冒n n大部分儿童大部分儿童3636次次/年，约年，约10%10%反复呼吸道感染患儿反复呼吸道感染患儿8 8次次/年年-久治不愈或继发感染久治不愈或继发感染n n病程和转归，不能有效预防细菌性并发症病程和转归，不能有效预防细菌性并发症n n自限性，自限性，3737天，个别天，个别1010天。咳嗽天。咳嗽(31%)(31%)流涕流涕(35%),(35%),可持可持续续2 2周以上周以上n n90%90%病毒病毒,鼻病毒冠状病毒鼻病毒冠状病毒60%60%n n不给不给n n对症对症n n症状症状710710天无改善天无改善,或加重或加重,发热发热,白细胞增高白细胞增高,CRP,CRP增高增高3普通感冒大部分儿童36次/年，约10%反复呼吸道感染患儿中耳炎中耳炎n n急性中耳炎急性中耳炎AMO-AMO-渗出伴全身或局部症状渗出伴全身或局部症状,如发热、如发热、n n易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等n n渗出性中耳炎渗出性中耳炎OMEOME渗液渗液,持续持续6 6周以上周以上 1313岁岁n n病原学病原学:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌、少见有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等球菌、少见有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等,病病毒、支原体毒、支原体n n耳渗液培养耳渗液培养n n65%65%以上以上OMEOME可缓解可缓解,不用不用,3,3月考虑使用月考虑使用n nAOMAOM使用使用首选青霉素、羟氨卞、复方磺胺甲基异首选青霉素、羟氨卞、复方磺胺甲基异恶唑恶唑,备选羟氨卞备选羟氨卞+棒酸或头孢克洛棒酸或头孢克洛n n支原体支原体-大环内酯类大环内酯类4中耳炎急性中耳炎AMO-渗出伴全身或局部症状,如发热、鼻窦炎鼻窦炎n n感染感染(0.55%(0.55%细菌细菌,发病机制类似发病机制类似OME,60%OME,60%自愈率自愈率)、非感、非感染染(变态反应变态反应)n n急性急性(30(30天天)、亚急性、亚急性(3(3月月)和慢性和慢性(3(3月月)n n细菌病毒区分关键是细菌病毒区分关键是局部感染征象及持续局部感染征象及持续10141014天以上天以上n n单纯病毒性鼻窦炎不用单纯病毒性鼻窦炎不用n n细菌性细菌性 有效、窄谱有效、窄谱青、羟氨卞青、羟氨卞n n疗程症状、体征改善后疗程症状、体征改善后7 7天天,一般一般10141014天天n n复发性鼻窦炎或上述治疗复发性鼻窦炎或上述治疗3 3天无效选用对内酰胺酶天无效选用对内酰胺酶稳定的青霉素或头孢菌素类稳定的青霉素或头孢菌素类5鼻窦炎感染(0.55%细菌,发病机制类似OME,60%自愈咽炎咽炎n n咽炎、扁桃体炎、扁桃体咽炎咽炎、扁桃体炎、扁桃体咽炎n n主要病原是病毒主要病原是病毒,尤其尤其377天细菌感染大大增加天细菌感染大大增加.n n主要致病菌主要致病菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌萄球菌,偶有革兰氏阴性菌偶有革兰氏阴性菌n n百日咳杆菌、肺炎支原体百日咳杆菌、肺炎支原体n n咳嗽性咳嗽性病毒或反应性气道疾患病毒或反应性气道疾患,病程病程77天很少用抗生素天很少用抗生素n n明确为细菌明确为细菌+上述上述用用n n首选青霉素类抗生素首选青霉素类抗生素:青、羟氨卞、氨卞青、羟氨卞、氨卞,710,710天天n n百日咳、支原体百日咳、支原体-大环内酯类大环内酯类,2,2周以上周以上8气管支气管炎初始病原 以病毒为主8毛细支气管炎毛细支气管炎n n77天、早天、早产儿、未成熟儿、营养缺乏儿、原有心肺疾病、产儿、未成熟儿、营养缺乏儿、原有心肺疾病、免疫功能缺陷、明确细菌感染免疫功能缺陷、明确细菌感染n n抗生素抗生素:首选青霉素首选青霉素、羟氨卞、氨卞或1代头孢n n疗程510天9毛细支气管炎2岁 26月高峰,频咳、发作性喘憋,是病毒性肺炎肺炎n n社区获得性社区获得性(CAP):(CAP):病毒、细菌、支原体、衣原体病毒、细菌、支原体、衣原体n n肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌n n医院获得性医院获得性(HAP):(HAP):复杂复杂,混合混合n n口咽肠道口咽肠道(大肠、铜绿假单孢大肠、铜绿假单孢)MRSA MRSE)MRSA MRSE 厌氧菌厌氧菌 真菌真菌 疱疹病毒疱疹病毒 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 嗜肺军团菌嗜肺军团菌n n新生儿肺炎新生儿肺炎n n产前产时产前产时肠杆菌肠杆菌 GBS GBS 李斯特菌李斯特菌n n巨细胞巨细胞 风疹风疹 梅毒梅毒 沙眼衣原体沙眼衣原体 弓形虫弓形虫发病迟发病迟n n产后产后:金葡金葡 大肠大肠 变形杆菌变形杆菌 肺炎克雷伯肺炎克雷伯 假单胞菌假单胞菌属属 肺肺 n n链链 流感嗜血流感嗜血n n新生儿新生儿HAPHAP有有 MRSA MRSE MRSA MRSE 肺炎克雷伯肺炎克雷伯 铜绿假单孢等铜绿假单孢等 偶偶n n厌氧菌厌氧菌 真菌真菌10肺炎社区获得性(CAP):病毒、细菌、支原体、衣原体10肺炎抗生素选用肺炎抗生素选用n n轻轻 中中CAPCAP:n n 首选青霉素首选青霉素G G 羟氨卞羟氨卞 氨卞氨卞 1 1代头孢代头孢 n n备选备选2 2代口服头孢代口服头孢n n重度重度CAPCAP n n 1 1 羟氨卞羟氨卞+克拉维酸或氨卞克拉维酸或氨卞+舒巴坦舒巴坦n n2 2 头孢呋新头孢呋新 头孢曲松头孢曲松 头孢噻捂头孢噻捂n n3 MRSA MRSE3 MRSA MRSE苯唑苯唑 氯唑青霉素氯唑青霉素n n4 4 大环内酯大环内酯+(+(头孢曲松头孢曲松 头孢噻捂头孢噻捂)重症重症n n合并支原体、感染合并支原体、感染11肺炎抗生素选用轻中CAP:11肺炎抗生素选用肺炎抗生素选用n n轻轻 中中HAPHAP选用重度选用重度CAPCAP方案方案n n轻轻 中中HAP+HAP+机械通气机械通气 原有心肺疾病原有心肺疾病 长期抗生素长期抗生素n n5 5 重度重度CAPCAP方案方案+克林或甲硝唑克林或甲硝唑-厌氧菌厌氧菌n n6(6(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)或或(派拉西林派拉西林+他唑巴坦他唑巴坦)-)-假单假单n n孢孢n n重度重度HAPHAPn n 7 7 头孢他定头孢他定 头孢派酮头孢派酮 马斯平马斯平-假单孢等革兰阴性菌假单孢等革兰阴性菌n n8 68 6或或 7+7+氨基糖苷类氨基糖苷类 6 6岁以上或病情严重岁以上或病情严重n n9 9 美平美平 泰能泰能-产超广谱内酰胺酶细菌产超广谱内酰胺酶细菌n n10 6 7 9+10 6 7 9+万古万古-极重度极重度HAPHAP和考虑为和考虑为MRSA MRSEMRSA MRSEn n新生儿新生儿 羟氨卞羟氨卞 氨卞氨卞 重头孢曲松重头孢曲松 头孢噻捂或参照头孢噻捂或参照HAPHAP肺炎抗生素选用肺炎抗生素选用肺炎抗生素选用肺炎抗生素选用12肺炎抗生素选用轻中HAP选用重度CAP方案肺炎抗生素选用1其其他他n n术前无感染者术前无感染者 头孢拉定或青霉素头孢拉定或青霉素 3 3月交替月交替n n术前有感染者术前有感染者 根据药敏根据药敏n n恢复顺利恢复顺利,小体外用小体外用3 3天天n n复杂先心复杂先心5 5天天 除去各种管道同时停抗生素除去各种管道同时停抗生素n n术后恢复期长术后恢复期长 无感染同上无感染同上n n术后恢复期长术后恢复期长 有感染换抗生素有感染换抗生素n n根据症状根据症状 流行情况流行情况n n根据培养结果根据培养结果n n尽量不用广谱尽量不用广谱n n重重 广谱广谱3535天天,不超过不超过5 5天天,根据病情培养换药根据病情培养换药n n预防感染的综合措施更重要预防感染的综合措施更重要n n尽快使病人恢复到自然状态尽快使病人恢复到自然状态 n n进食进食n n体疗体疗n n营养营养n n尽量除去各种管道尽量除去各种管道13其 他术前无感染者 头孢拉定或青霉素 3月交替13营养不良营养不良n n病因病因 喂养不当、喂养不当、膳食不合理、膳食不合理、慢性病慢性病n n 摄入不足摄入不足n n消耗过多消耗过多n n对食物吸收利用差对食物吸收利用差n n糖原累积减少糖原累积减少n n脂肪消耗脂肪消耗n n组织蛋白质消耗组织蛋白质消耗-负氮平衡负氮平衡n n水水 电解质代谢异常电解质代谢异常n n各器官功能各器官功能 免疫功能低下免疫功能低下14营养不良病因 喂养不当、膳食不合理、慢性病14临床表现临床表现n n体重减轻皮下脂肪减少消瘦肌肉松驰n n皮肤苍白干燥弹性消失毛发干n n精神委靡易疲乏反应低下多哭闹n n可有凹陷性浮肿或全身水肿n n重低体温低血压心音低脉搏慢四肢凉消化功能低下各种感染n n常伴营养性缺铁性贫血及各种维生素缺乏15临床表现体重减轻 皮下脂肪减少 消瘦 肌肉松驰15实验室检查实验室检查n n血常规血常规 红细胞、血红蛋白可降低红细胞、血红蛋白可降低n n血清蛋白测定：血清蛋白测定：白蛋白、运铁蛋白、游离氨白蛋白、运铁蛋白、游离氨 n n基酸下降，继而总蛋白低下基酸下降，继而总蛋白低下n n血生化：尿素氮、胆固醇下降血生化：尿素氮、胆固醇下降,血淀粉酶、脂酶、血淀粉酶、脂酶、n n胆碱脂酶、转氨酶、碱性磷酸酶均可降低胆碱脂酶、转氨酶、碱性磷酸酶均可降低n n维生素、微量元素、尿及血中维生素维生素、微量元素、尿及血中维生素A A、B B、C C含含 n n量可降低，血清铁、铜水平下降量可降低，血清铁、铜水平下降16实验室检查血常规 红细胞、血红蛋白可降低16诊断要点诊断要点n n轻度体重低于正常均值1525%,腹部脂肪层厚度0.80.4cm,肌肉不结实,精神状态欠佳n n中度体重低于正常均值2540%,腹部脂肪层厚度0.4cm以下,皮肤苍白、肌肉松弛、精神不振、易疲乏或多哭闹n n重度体重低于正常均值40%以上,全身皮下脂肪消失,呈皮包骨样,体温不升,反应低下17诊断要点轻度 体重低于正常均值1525%,腹部脂肪层厚度0治疗治疗n n去除病因n n调整饮食热卡轻120/kcal/kg 中重度n n4060/kcal/kg 渐增至120/kcal/kgn n促进消化和代谢功能,补充维生素铁n n重症可用脂肪乳剂、氨基酸、水解蛋白,血浆蛋白低、贫血重者,可少量多次输血浆或全血,量不超过10ml/kg/d18治疗去除病因18n n 谢谢19 19