小儿呼吸机临床应用策略课件

呼吸机临床应用现状呼吸机临床应用现状重要生命支持设备，提高危重症抢救成功率数量多、型号多，有较高使用风险：我院外科呼吸机型号20余种、数量近60台不断建立呼吸机管理体制和临床培训体系2020/11/42020/11/41 1呼吸机临床应用现状重要生命支持设备，提高危重症抢救成功率20机械通气基本原理机械通气基本原理建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。具体 在呼吸道开口（口腔-鼻腔-气切导管处）气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺吸气；释出压力，肺泡气排出体外呼气。2020/11/42020/11/42 2机械通气基本原理建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。2020/吸气向呼气转化机理和方式吸气向呼气转化机理和方式压力切换：压力感知系统，吸入气压力达预定值，停吸气，转呼气流速切换：流速感应阀，吸气流速小于14l/min，停吸气，完成吸-呼切换容量切换：预调吸入气量送入肺，转呼气时间切换：达预调吸气时间，停吸气，转呼气2020/11/42020/11/43 3吸气向呼气转化机理和方式压力切换：压力感知系统，吸入气压力达机械通气临床应用机械通气临床应用考虑问题自主呼吸的情况，需要呼吸机完成哪方面不足？通气or换气呼吸机功能是否满足目前病人需要？怎样减少对病人生理干扰？2020/11/42020/11/44 4机械通气临床应用考虑问题2020/11/44呼吸机临床分类呼吸机临床分类(按吸按吸-呼切换呼切换)容量转换型呼吸机：容控、SIMV压力转换型呼吸机：PCV、PS、BIPAP时间转换型呼吸机混合型多功能呼吸机2020/11/42020/11/45 5呼吸机临床分类(按吸-呼切换)容量转换型呼吸机：容控、S定容定容IPPV特点特点吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力干扰气道压力和气流速度变化，气压伤危险漏气时，产生通气不足无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗2020/11/42020/11/46 6定容IPPV特点吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力干扰同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）特点）特点自主呼吸f和TV病人控制，间隔一定时间行同步IPPV，无人机对抗。触发窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸与IPPV结合，保证通气；有利于呼吸肌的锻炼，是撤机前的常用模式2020/11/42020/11/47 7同步间歇指令通气（SIMV）特点自主呼吸f和TV病人控制，间压力控制通气（压力控制通气（PCV）特点）特点 预先设气道压和吸气时间：吸气压力波上升支较陡，平台时间长，无峰压，气压伤少；气体再分布，改善通气-血流比漏气时能保证TV：气流速度增加TV随肺顺应性动态变化，加强监测多用于新生儿、婴幼儿及ARDS2020/11/42020/11/48 8压力控制通气（PCV）特点 预先设气道压和吸气时间：吸气压力呼吸机应用适应证呼吸机应用适应证改善通气、换气，减少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改变-机械通气适应证具体指征：呼吸停止或暂停20秒，反复发作治疗无效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg,10mmHg/h 低氧血症：吸纯O2时PaO230 cmH2O原则上尽量降低PIP2020/11/42020/11/41515峰压（PIP）压力方式下，PIP决定VT，PIP与顺应呼气末正压（呼气末正压（PEEP）增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及通气-血流比 一般病变：35cmH2O 换气障碍：68cmH2OPEEP过高：肺过度膨胀，肺泡毛细血管受压，降低氧合2020/11/42020/11/41616呼气末正压（PEEP）增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及 吸吸/呼比值（呼比值（I：E）及吸气时间）及吸气时间 正常 I：E为1：1.52.0，Ti:0.40.8秒肺顺应性降低：调I：E至1：11.2，延长Ti气道阻力增加：调I：E至1：1.52，延长Te2020/11/42020/11/41717 吸/呼比值（I：E）及吸气时间 正常 I：E为1：1.5流速流速 至少为分钟通气量的2倍，一般410l/min流速高 方形波，利于气体分布、改善氧合 不足：平均气道压高，影响循环低流速 正弦波，频率过快，达不到预定峰压，通气不足2020/11/42020/11/41818流速 至少为分钟通气量的2倍，一般410l/min2020吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）原则 以最低FiO2维持PaO2 6090 mmHg心肺复苏初期：纯氧不宜超过6小时，一般选0.60.8 2020/11/42020/11/41919吸入氧浓度（FiO2）原则 以最低FiO2维持PaO2 调节温、湿化化器调节温、湿化化器 婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿一般控制32352020/11/42020/11/42020调节温、湿化化器 婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿2020/呼吸机参数复调呼吸机参数复调血气分析呼吸机参数依据，稳定2030分钟或病情变化采血气，初期隔24小时，稳定后延长至6、8、12小时适宜血气：PH 7.357.45，PaO2 6090mmHg，PaCO2 3545mmHg2020/11/42020/11/42121呼吸机参数复调血气分析呼吸机参数依据，稳定2030分钟或病呼吸机参数复调呼吸机参数复调-提高提高PaO2 提高FiO2保证适宜通气：提高PIP或潮气量提高PEEP（FRC不足时）延长吸气时间，气体再分布2020/11/42020/11/42222呼吸机参数复调-提高PaO2 提高FiO22020/11/呼吸机参数复调呼吸机参数复调-降低降低PaCO2增大通气量：提高PIP或潮气量、呼吸频率降低PEEP（FRC量增多时）保证呼气时间，过长不能增加CO2排出2020/11/42020/11/42323呼吸机参数复调-降低PaCO2增大通气量：提高PIP或潮气呼吸机参数总体复调原则呼吸机参数总体复调原则每次12个参数，最多不过3个，防血气波动调整范围：PIP 23cmH2O，RR 510次/分，Ti或Te 0.250.35秒，FiO2 0.050.1提高参数，先提参数条件低者；降低条件，先降参数条件高者除血气外，参考临床通气状况预调整2020/11/42020/11/42424呼吸机参数总体复调原则每次12个参数，最多不过3个，防血气应用呼吸机时监护应用呼吸机时监护生命体征变化神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、自主呼吸等自主呼吸等如容量不足时对循环的影响自主呼吸何时开始及强弱程度，掌握撤机时机病重期自主呼吸出现原因，不要轻易给肌松药2020/11/42020/11/42525应用呼吸机时监护生命体征变化2020/11/425应用呼吸机时监护应用呼吸机时监护记录出入量 不显性失水与湿化经皮氧饱和度无创、连续，对低氧血症敏感维持9296%受局部循环及接触不良影响2020/11/42020/11/42626应用呼吸机时监护记录出入量 2020/11/426应用呼吸机时的监护应用呼吸机时的监护潮气末CO2(PetCO2)正常PetCO2与PaCO2接近差值增大，提示死腔通气或肺内分流增大，病变加重依PetCO2粗略估计PaCO2，便于调整参数2020/11/42020/11/42727应用呼吸机时的监护潮气末CO2(PetCO2)2020/1应用呼吸机时的监护应用呼吸机时的监护通气条件监测常规：吸入及呼出潮气量，每分通气量、吸气峰 压、呼气末正压平均气道压（MAP）：反应通气的综合指标影响因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量一定范围MAP与氧合呈线性关系2020/11/42020/11/42828应用呼吸机时的监护通气条件监测2020/11/428呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤机条件导致机械通气的原发病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物减少，咳嗽有力心血管及中枢神经系统功能稳定营养状况改善FiO25060mmHg较低的通气条件（PIP18mmHg,小婴儿7.5 保证氧合：PaO2 90120mmHg延长呼吸机时间：对刺激的反应 配合吸NO2020/11/42020/11/43636肺动脉高压常见于左向右分流先心病：TAPVC、ECD、TG灌注肺或灌注肺或ARDS见于：重TOF、PAA，重症感染病理：毛细血管膜损伤，通透性增强间质、肺泡水肿；表面活性物质消耗肺萎陷“小肺”临床：血水痰，顽固性低氧血症呼吸机治疗：增加PEEP 减少渗出、肺复张 允许高碳酸血症：小VT，快RR，I/E 1:11:1.5 血气：PaCO2 60mmHg，不影响循环2020/11/42020/11/43737灌注肺或ARDS见于：重TOF、PAA，重症感染2020/1调控肺血流或肺血管阻力调控肺血流或肺血管阻力见于紫绀复杂畸形体-肺分流或Fontan手术分流过小或Fontan：同肺高压处理 分流过大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），维持PaCO2 4550mmHg2020/11/42020/11/43838调控肺血流或肺血管阻力见于紫绀复杂畸形体-肺分流或Fonta新生儿及小婴儿呼吸管理新生儿及小婴儿呼吸管理呼吸支持期间氧伤及气压伤：呼吸模式：定时限压持续恒流 PaO2 6080mmHg拔管后NCPAP：原因：生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹）作用：快速良好湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高气道阻力 减少呼吸功2020/11/42020/11/43939新生儿及小婴儿呼吸管理呼吸支持期间氧伤及气压伤：2020/1选择适宜鼻塞，与呼吸机管道相连使用方法：CPAP机：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸机：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，调节触发灵敏度 NCPAP使用方法使用方法2020/11/42020/11/44040选择适宜鼻塞，与呼吸机管道相连 NCPAP使用20002002年年39例例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化治疗前后呼吸循环参数变化(x s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前619163 16102 11/65 976 1858 21治疗后20min56 8157 1393 9/61 584 1552 20治疗后1h52 7151 12*91 9/60 593 1547 12治疗后2h43 5*147 10*89 8/58 5106 14*44 8*注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.012020/11/42020/11/4414120002002年39例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变小结小结小儿呼吸系统在各年龄段、各类疾病的不同阶段有不同的特点，呼吸机的治疗要与其相结合才能取得最佳疗效心脏手术后的呼吸支持更要兼顾呼吸干预对呼吸循环的双重影响，动态的调整呼吸参数，建立适合其病理生理特点的呼吸治疗策略是保证患儿平稳恢复的关键2020/11/42020/11/44242小结小儿呼吸系统在各年龄段、各类疾病的不同阶段有不同的特点，2020/11/42020/11/44343谢谢2020/11/443