小儿危重症早期识别和处理课件

一看一看 观察腹部及胸廓运动 胸廓的轻微起伏 通气时无上腹部胀气 皮色转红、氧饱和度上升二听二听 听呼吸音 气体进入两侧肺脏 两侧呼吸音对称 上腹部（胃部）无气体充入声音三拍片 胸片 一看 观察腹部及胸廓运动胸片胸片C C、循环支持、循环支持(Circulation)(Circulation)n胸外按压（位置、手法、深度、频率）n有效判断C、循环支持(Circulation)胸外按压（位置、手法、胸外按压指征n n如果6秒内没有明确感知脉搏(婴儿的肱动脉或股动脉)，进行胸外按压。n n尽管有供氧和通气，如果患者脉搏小于60次/分钟并有灌注不足的征象（即：苍白，紫绀），开始胸外按压。胸外按压指征 方法：新生儿新生儿应在胸骨体两乳头连线下方：（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。方法：新生儿应在胸骨体两乳头连线下方：小儿危重症早期识别和处理课件n n儿童按压位置：在两乳线连线中点按压深度：胸廓下陷1/21/3频率：每分钟100次/分CPR压吹比：不论CPR的对象(除了新生儿3:1，儿童双人15:2)所有压吹比皆为30:2儿童D D、药物、药物(Drug)(Drug)n肾上腺素剂量、用法n液体选择、剂量和速度n抗菌素（感染）D、药物(Drug)肾上腺素剂量、用法建立通路建立通路n n静脉通路：新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分困难 n n骨髓血管通路：如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿茶酚胺建立通路骨髓通路的建立骨髓通路的建立n n骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30-60秒的时间n n一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下1-1.5cm处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺n n还可以取血做血型，血交叉，生化和血气骨髓通路的建立骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30骨髓通路的建立骨髓通路的建立骨髓通路的建立建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）中心静脉通路中心静脉通路n n有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放置中心静脉导管 n n中心静脉给药更安全，尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。中心静脉通路有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静肾上腺素渗漏肾上腺素渗漏肾上腺素渗漏n n气管内用药：如果不能建立血管通路，你可以通过气管内导管给脂溶性药物，例如：利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮气管内用药：肾上腺素 （1）指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续仍 60次/min。（2）剂量 静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），气管内给药：0.1mgkg(1:1000,0.1ml/kg)，需要时3-5 min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min。肾上腺素（1）指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后 扩容剂 （1 1）指征）指征 有低血容量、血液分布异常等休克（2 2）扩容剂的选择）扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。（3 3）方法）方法:首次剂量为10-20ml/kg，经静脉推入，速度根据病情决定。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入2-3次。扩容剂（1）指征 有低血容量、血液分布异常等休克 碳酸氢钠 （1 1）指征）指征:在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠,如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时（pH7.2）使用。（2 2）剂量）剂量:2 mmol/kg，用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg,用注射用水稀释成等渗后经脐静脉缓慢注射（5min）。注意注意:应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。碳酸氢钠（1）指征:在一般的心肺复苏（CPR）过程中抗菌素应用（脓毒症）抗菌素应用（脓毒症）n n1小时内使用抗生素n n选用强有力广谱抗菌素（降阶梯治疗）n n静脉用药n n联合用药（能覆盖G+和G-菌）n n疗程（普通感染8天，耐药菌感染2-3周）n n病灶清除（感染灶处理）n n病原检测（有样必采）抗菌素应用（脓毒症）1小时内使用抗生素E E、监护和检测、监护和检测n心电监护n血气电解质n血糖n血常规n尿量E、监护和检测心电监护F F、电复律、电复律n n指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律。n n复律方式选择：同步与非同步n n剂量：同步 1焦尔/公斤2焦尔/公斤 非同步 2焦尔/公斤4焦尔/公斤F、电复律指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律2、后期生命支持、后期生命支持1）心血管系统2）呼吸系统3）泌尿系统4）中枢神经系统 2、后期生命支持1）心血管系统 心血管系统 心脏复跳后，必须纠正低血压，防止再度休克。应分析低血压的原因分析低血压的原因如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及抢救过程的并发症如气胸、心包填塞等，并根据不同病因加以处理，如低血压是由心肌收缩无力所致，可应用中剂量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因严重心动过缓引起，可选用异丙肾上腺素，药物治疗无效时应用心脏起搏器。小儿危重症早期识别和处理课件血管活性药物（1）多巴胺 5g-20g/kg.min首选血管活性药（2）肾上腺素 0.1-1g/kg.min持续静脉泵注，心肺复苏、冷休克有多巴胺抵抗时首选（3）去甲肾上腺素 0.05-0.3g/kg.min持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心动过速时首选（4）莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。经常规处理，血压回升但灌注不良时应用血管活性药物（1）多巴胺 5g-20g/kg.min首选血管活性药物 （5）正性肌力药物 伴有心功能障碍可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5-10g/kg.min 持续静脉泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。（6）硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5-8g/kg.min。血管活性药物（5）正性肌力药物 伴有心功能障碍可用正性呼吸系统呼吸系统 自主呼吸过慢或过弱时应给予机械通气，同时进行动脉血气监测，根据血气分析结果调整通气参数。采取保护性通气策略，防止过度通气。过度通气的危害：通过其缩血管效应降低脑灌注，导致脑缺氧 过度通气可以影响静脉回流，降低心排量 增加肺容量性损伤呼吸系统肺保护策略肺保护策略 小潮气量 6ml/kg 控制平台压在30cmH2O以下 持续保持肺泡开放 允许性高碳酸血症肺保护策略 小潮气量 6ml/kg 如只有靠高浓度氧才勉强维持氧合时，要考虑急性肺水肿、肺损伤、ARDS的可能，可给予呼气末正压通气、利尿药、血管活性药或强心药治疗。经常规机械通气治疗不能改善氧合可考虑俯卧位机械通气、支气管镜肺灌洗、高频振荡通气、应用体外膜肺（ECMO)。如只有靠高浓度氧才勉强维持氧合时，要考虑急性肺水肿俯卧位机械通气俯卧位机械通气俯卧位机械通气支气管镜肺灌洗支气管镜肺灌洗支气管镜肺灌洗ECMO治疗ARDSECMO治疗ARDS小儿危重症早期识别和处理课件 肾脏系统肾脏系统 少尿或无尿时应区分肾前性还是肾性，针对不同原因加以处理，如有循环不良、心功能不全者予以扩容、血管活性药物及强心药物，肾小管缺氧而发生的急性坏死所致者，则按急性肾功能衰竭处理。病情危重的可考虑肾脏替代治疗（CRRT)肾脏系统小儿危重症早期识别和处理课件中枢神经系统 复苏后如出现昏迷、惊厥、中枢性高热，提示有脑水肿可能。其治疗主要是通过维持正常或稍高的平均动脉压，降低已升高的颅内压来提高大脑的灌注压。颅内灌注压=平均动脉压颅内压中枢神经系统n n为防止大脑氧耗量增加，要保持正常体温。发热（中心温度升高）时，体温每升高1氧代谢需求增加大约10，因此CPR后期应避免体温的升高n n复苏后患者仍然持续昏睡，应保持亚低温，降低温度到32-34，持续12-24小时，因为低温有助于脑复苏。并用苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等控制惊厥。将患者头部抬高300，以利大脑静脉的引流。进行气管内吸引时动作要轻快，以免增加颅内压。为防止大脑氧耗量增加，要保持正常体温。发热（中心温度升高）时病例分析病例分析1 1n n患儿，女，6月，体重8公斤n n咳嗽伴腹泻4天，气促1天n n脸色苍白，双吸气，刺激无哭声n n需了解和记录哪些临床症状和体征？n n如何评估和诊断？n n如何处理？病例分析1患儿，女，6月，体重8公斤评估评估1、一般情况2、呼吸功能3、心血管功能评估1、一般情况结结 果果n是否存在呼吸问题？n是否存在循环问题？结 果是否存在呼吸问题？决策和措施决策和措施1、呼吸2、循环3、监护决策和措施1、呼吸再评估再评估评估什么？再评估评估什么？再评估再评估评估措施 策略决定再评估评估病例分析病例分析2 2患儿，男，3岁，14公斤发热2天，输液中出现寒颤、脸色苍白四肢冷，血压65/37mmHg如何评估？诊断？如何处理？病例分析2患儿，男，3岁，14公斤谢谢 谢！谢！谢 谢！