医学ppt课件腹腔镜膀胱癌根治术

1992年年Perra最最先先报道了道了腹腔腹腔镜单纯膀胱切除膀胱切除术。腹腔腹腔镜技技术的的发展大大展大大提高提高了根治性膀胱切除了根治性膀胱切除术的安全性。的安全性。该术式具有式具有视野清晰、出血少、野清晰、出血少、创伤小小的的优点，有助于精点，有助于精细地地观察盆底解剖察盆底解剖结构、保留神构、保留神经血管束、保血管束、保护尿道括尿道括约肌肌。该手手术的的难点：点：尿流改道尿流改道，其，其术式主要有乙状式主要有乙状结肠或直或直肠代膀胱、回代膀胱、回肠膀胱和原位回膀胱和原位回肠膀胱等。膀胱等。概述概述 1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。概述 1手手手手术术适适适适应应症：症：症：症：较较大的、多大的、多大的、多大的、多发发的、反复复的、反复复的、反复复的、反复复发发以及以及以及以及T2T2、T3T3期期期期肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。手手手手术术禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：1 1、高危患者有、高危患者有、高危患者有、高危患者有严严重的心血管疾病，不能耐受手重的心血管疾病，不能耐受手重的心血管疾病，不能耐受手重的心血管疾病，不能耐受手术术、预预期寿命期寿命期寿命期寿命1010年以下年以下年以下年以下者；者；者；者；2 2、腹部皮肤或、腹部皮肤或、腹部皮肤或、腹部皮肤或组织组织的感染，活的感染，活的感染，活的感染，活动动性的腹腔内感染、腹膜炎、性的腹腔内感染、腹膜炎、性的腹腔内感染、腹膜炎、性的腹腔内感染、腹膜炎、肠肠梗阻等；梗阻等；梗阻等；梗阻等；3 3、膀胱癌侵犯周、膀胱癌侵犯周、膀胱癌侵犯周、膀胱癌侵犯周围脏围脏器或器或器或器或远处脏远处脏器器器器转转移。移。移。移。如行新膀胱如行新膀胱如行新膀胱如行新膀胱术术，应满应满足下列条件：足下列条件：足下列条件：足下列条件：1 1、男性、男性、男性、男性膀胱膀胱膀胱膀胱颈颈以下无以下无以下无以下无肿肿瘤；瘤；瘤；瘤；2 2、女性、女性、女性、女性膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区以下无以下无以下无以下无肿肿瘤；瘤；瘤；瘤；3 3、同、同、同、同时术时术中病理冰中病理冰中病理冰中病理冰冻冻切片切片切片切片检查证实检查证实尿道尿道尿道尿道远侧远侧端端端端无无无无肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。概述概述 手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。概2膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤2手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点3小结小结小结小结4主要内容主要内容 膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤2手术护理配合要点3小结3膀胱膀胱是是储存尿液的肌性囊状器官储存尿液的肌性囊状器官其其形形态、大小、位置都随着、大小、位置都随着充盈状充盈状态的的改改变而而变化：空虚化：空虚时呈呈三棱三棱锥体形体形；充；充盈盈时呈呈卵卵圆形形。成人容量约成人容量约350-500ml350-500ml膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱是储存尿液的肌性囊状器官膀胱的解剖及功能4毗毗邻膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性女性精囊、精囊、输精管精管壶腹腹子子宫、阴道上部、阴道上部前外前外侧面面膀胱前、后间隙下界下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两两侧肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁后下壁直直肠，精囊腺、，精囊腺、输精管、精管、输精管精管壶腹腹直直肠膀胱子膀胱子宫陷陷窝及子及子宫体体上面上面被以腹膜腹膜，常附以小小肠袢袢和乙状乙状结肠膀胱的膀胱的韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带毗邻膀胱的解剖及功能男性女性精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部前5膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能6男性膀胱的血管男性膀胱的血管1、动脉脉膀胱上膀胱上动脉脉：由：由脐动脉未脉未闭合部分合部分发出。出。膀胱下膀胱下动脉脉：阴部内：阴部内动脉或脉或髂内内动脉脉发出。出。直直肠下下动脉的膀胱支脉的膀胱支：膀胱后面和部分：膀胱后面和部分精囊腺。精囊腺。闭孔孔动脉的膀胱支脉的膀胱支：供血膀胱底：供血膀胱底2、静脉静脉不与不与动脉伴行，在膀胱底部构成脉伴行，在膀胱底部构成静脉网静脉网，通通过膀胱下静脉膀胱下静脉注入注入髂内静脉内静脉。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管1、动脉膀胱的解剖及功能7男性膀胱的淋巴和神男性膀胱的淋巴和神经1、淋巴淋巴前壁：沿前壁：沿脐动脉到脉到髂内淋巴内淋巴结；后壁：流入后壁：流入髂外淋巴外淋巴结；三角区：注入三角区：注入髂外淋巴外淋巴结和和髂内淋内淋巴巴结；颈部：部：主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结（腰淋巴（腰淋巴结）、主主动脉淋巴脉淋巴结或或主主动脉后淋巴脉后淋巴结。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经1、淋巴膀胱的解剖及功能8男性膀胱的淋巴和神男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能2 2 2 2、神神神神经经副交感神副交感神副交感神副交感神经经：来自：来自S2-4S2-4脊髓段，脊髓段，兴奋时兴奋时逼尿肌收逼尿肌收缩缩，括，括约约肌松弛，肌松弛，膀胱排空膀胱排空膀胱排空膀胱排空。交感神交感神交感神交感神经经：T11-L2T11-L2脊髓段，脊髓段，兴奋兴奋时时逼尿肌松弛，括逼尿肌松弛，括约约肌收肌收缩缩，膀膀膀膀胱胱胱胱储储尿尿尿尿。男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能2、神经91、Trocar的放置的放置：脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘放置放置12mm Trocar12mm Trocar，放置，放置3030腹腔腹腔镜镜脐下脐下脐下脐下2-3cm2-3cm腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁放置两个放置两个12mmTrocar12mmTrocar左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方2-3cm2-3cm处处处处放置两个放置两个5mm5mmTrocarTrocar主要手术方式与步骤邱邱组：强生穿刺器：生穿刺器：三大两小；用三大两小；用0 0号八号八针八八线固定。固定。高高组：舒：舒贝康或者康或者康基穿刺器加康基穿刺器加强生生大一个；用大一个；用丝线角角针加胶管固定。加胶管固定。1、Trocar的放置：主要手术方式与步骤邱组：强生穿刺器：102、游离双、游离双侧输尿管尿管：先于先于右右右右侧髂侧髂内外内外内外内外动动脉分叉附近脉分叉附近脉分叉附近脉分叉附近找到找到右右右右侧输侧输尿管尿管尿管尿管，沿，沿输输尿管行程向下尿管行程向下剪开腹膜，向下游离剪开腹膜，向下游离输输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧侧。主要手术方式与步骤用超声刀用超声刀进行分离暴露，行分离暴露，用用PKPK刀或双极刀或双极电凝凝进行止血，行止血，用用结扎扎夹结扎扎输尿管。尿管。保持超声刀和保持超声刀和PKPK刀刀刀刀头的的清清洁2、游离双侧输尿管：主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，113、双、双侧盆腔淋巴盆腔淋巴结清清扫术包括切除：包括切除：包括切除：包括切除：（1 1）髂动髂动脉周脉周脉周脉周围围淋巴淋巴淋巴淋巴组织组织（2 2）输输精管精管精管精管（3 3）髂髂外外外外动动脉前及外脉前及外脉前及外脉前及外侧侧淋巴淋巴淋巴淋巴组织组织（4 4）髂动髂动静脉静脉静脉静脉间间淋巴淋巴淋巴淋巴组织组织（5 5）闭闭孔神孔神孔神孔神经经周周周周围围淋巴淋巴淋巴淋巴组织组织主要手术方式与步骤邱邱组：把不同的淋巴：把不同的淋巴结用手套手指分装，用手套手指分装，各型号各型号结扎扎夹做做标记，应点好手指个数。点好手指个数。最好及最好及时拿出来装好拿出来装好标本袋本袋3、双侧盆腔淋巴结清扫术主要手术方式与步骤邱组：把不同的淋巴124、游离、游离输精管、精囊及前列腺后精管、精囊及前列腺后壁壁（1）后入路游离）后入路游离输精管及精囊：精管及精囊：将将结肠向上向上牵拉，拉，显露膀胱直露膀胱直肠陷陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。主要手术方式与步骤邱邱组：用：用丝线和和结扎扎夹将膀胱将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁吊以暴露膀胱后壁4、游离输精管、精囊及前列腺后壁主要手术方式与步骤邱组：用丝13（2）切开）切开Denonvillier筋膜：筋膜：将将输精管、精囊向膀胱前方提起，精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠靠输精管精管壶腹部和精囊腹部和精囊纵向切开向切开狄氏筋膜，即可狄氏筋膜，即可见到直到直肠前脂肪，前脂肪，沿沿该平面分离至前列腺尖部。平面分离至前列腺尖部。主要手术方式与步骤此此处会会进行直行直肠指指检（2）切开Denonvillier筋膜：主要手术方式与步骤此145、前入路游离膀胱前壁，、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后露耻骨后间隙，隙，结扎扎背深静脉复合体背深静脉复合体主要手术方式与步骤用用2-02-0抗菌薇抗菌薇乔或柯惠倒刺或柯惠倒刺线结扎扎5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体主156、分离切断两、分离切断两侧膀胱及前列腺膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤用超声刀或用超声刀或用超声刀或用超声刀或结结扎扎扎扎夹结夹结扎并切断膀扎并切断膀扎并切断膀扎并切断膀胱胱胱胱侧韧带侧韧带后，后，后，后，紧贴紧贴前列腺外前列腺外前列腺外前列腺外侧侧分分分分离前列腺离前列腺离前列腺离前列腺侧韧带侧韧带并切断并切断并切断并切断。6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤用超声刀167、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出，取出标本。本。主要手术方式与步骤进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。标本一般有：本一般有：膀胱前例腺膀胱前例腺左左侧输尿管断端尿管断端右右侧输尿管断端尿管断端左左侧盆腔淋巴盆腔淋巴结右右侧盆腔淋巴盆腔淋巴结7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6c178 8、回、回、回、回肠肠代膀胱代膀胱代膀胱代膀胱术术（1 1）腹腔）腹腔）腹腔）腹腔镜镜下完成下完成下完成下完成：距回盲瓣：距回盲瓣：距回盲瓣：距回盲瓣15cm15cm截取截取截取截取15cm15cm长长回回回回肠肠，切断，切断，切断，切断肠肠管和系膜，恢复两断管和系膜，恢复两断管和系膜，恢复两断管和系膜，恢复两断端端端端肠肠道的道的道的道的连续连续性。性。性。性。主要手术方式与步骤邱邱组：腹腔：腹腔进行：用行：用3-03-0抗菌薇抗菌薇乔在在肠管上管上做做标记，爱惜惜龙切割切割闭合；合；开放手开放手术进行：行：TLCTLC侧侧吻合，恢复吻合，恢复连续性。性。8、回肠代膀胱术主要手术方式与步骤邱组：腹腔进行：用3-0抗18（2 2）外小切口开放手）外小切口开放手）外小切口开放手）外小切口开放手术术完成完成完成完成主要手术方式与步骤用用用用带带系膜的回系膜的回系膜的回系膜的回肠肠做膀胱，近心端封做膀胱，近心端封做膀胱，近心端封做膀胱，近心端封闭闭。将左将左将左将左侧输侧输尿管尿管尿管尿管经经乙状乙状乙状乙状结肠结肠系膜后戳口拉出至腹腔右系膜后戳口拉出至腹腔右系膜后戳口拉出至腹腔右系膜后戳口拉出至腹腔右侧侧。双双双双侧输侧输尿管内置尿管内置尿管内置尿管内置8F8F8F8F单单J J J J管管管管，用，用，用，用4-04-04-04-0薇薇薇薇乔乔与回与回与回与回肠肠膀胱壁吻合。膀胱壁吻合。膀胱壁吻合。膀胱壁吻合。回回回回肠肠膀胱膀胱膀胱膀胱远远端端端端经经右右右右侧侧腹壁造口拉出并做成乳腹壁造口拉出并做成乳腹壁造口拉出并做成乳腹壁造口拉出并做成乳头头成形成形成形成形 （造口：小（造口：小（造口：小（造口：小针线进针线进行行行行肠肠管与腹壁的管与腹壁的管与腹壁的管与腹壁的缝缝合）合）合）合）输输尿管支架管尿管支架管尿管支架管尿管支架管经经造口引出体外。造口引出体外。造口引出体外。造口引出体外。单单J J J J管配套接管配套接管配套接管配套接头头接尿袋，根据接尿袋，根据接尿袋，根据接尿袋，根据颜颜色分好左右色分好左右色分好左右色分好左右侧侧（2）外小切口开放手术完成主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做199、新膀胱、新膀胱术（1）从切口）从切口牵出两出两侧输尿管，采用尿管，采用20cm长的乙的乙状状结肠，将其，将其结肠带切除建成切除建成储尿囊。尿囊。如采用回如采用回肠，则距回盲距回盲肠交界交界处15-20cm处切断，切断，游离一段游离一段长50cm带系膜的回系膜的回肠。于。于肠系膜系膜对侧纵行剖开行剖开肠管折成管折成W行或行或M行，用行，用3-0Dexon可吸可吸收收线连续内翻内翻缝合建成合建成储尿囊。尿囊。主要手术方式与步骤9、新膀胱术主要手术方式与步骤20（2）输尿管尿管储尿囊吻合：直接吻合法。尿囊吻合：直接吻合法。（3）储尿囊尿囊-尿道吻合：采用开放手尿道吻合：采用开放手术或腹腔或腹腔镜下吻合，可根据下吻合，可根据经验来来选择。主要手术方式与步骤（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。主要手术方式与步骤21主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤22手手术间摆放示意放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作站XXSCO2手术护理配合要点手术护理配合要点电刀超声刀PK刀双极一助一助主刀主刀持镜者持镜者麻醉师麻醉师器械士器械士床头床头手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作23手术护理配合要点一次性物品一次性物品22#、11#刀片、刀片、10*20 8*24 6*17、1，4，7号号丝线、吸管、吸管三条、三条、电刀、刀、电刀擦、灯套、粗、刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管胶管、尿管16-20号号*2、冬菇管冬菇管20-24号号*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶引流瓶*2、10、20、50ml注注射器射器*2、灌食空灌食空针、石蜡油、石蜡油、八号手套八号手套、大中小、大中小贴若干、若干、纱布、布、纱球、球、输尿管尿管导管、管、红色色单腔尿管、美腔尿管、美蓝；邱教授邱教授组手手术前准前准备：Hem-o-lokHem-o-lok（大号）（大号）绑7 7号号丝线，七号七号丝线穿穿过无芯的无芯的气腹气腹针，牵拉用拉用。低温物品低温物品泌外腹腔泌外腹腔镜器械、中空器械、中空肠钳、抓、抓钳、30度度镜、超声刀及、超声刀及线、PK刀、双极、刀、双极、电刀刀、长电刀刀头、热热水杯、水杯、水杯、水杯、腹腔腹腔镜金属气腹金属气腹针1 1个个；高温物品高温物品胃胃肠仪（或直（或直肠Ca包）包）、甲包、衣服、甲包、衣服、盆仔、盆仔、夹单、尿尿扩条；条；备备物物手术护理配合要点一次性物品22#、11#刀片、10*20 24高高值耗材耗材抗菌微抗菌微乔0、0/2、0/3、0/4（八（八针八八线)、0、0/2、0/3若干，微若干，微乔0/4若干；若干；柯惠倒刺柯惠倒刺线5/8的的0/3、0两条，两条，1、0/2两条；普理灵两条；普理灵0/5两条；两条；穿刺器：穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用3D镜黑芯黑芯一个一个康基康基结扎扎夹若干，若干，结扎扎夹紫色六个，金色六个、紫色六个，金色六个、绿色三个，色三个，荷包荷包线，皮肤，皮肤钉，拆，拆钉器，器，钛夹，手手动爱惜惜龙切割切割闭合器合器60（PSE60），），蓝钉、金、金钉60若干，若干，强生或美外端端吻合器生或美外端端吻合器,TLC10切割切割闭合器（合器（钉仓3个）个），8号巴德狐尾号巴德狐尾导管（管（单J管）管）红蓝色各一或者双色各一或者双J管管，引，引导钢丝，术泰舒，艾薇停（网）泰舒，艾薇停（网）手术护理配合要点备备物物高值耗材手术护理配合要点备物251.1.术中随中随时有出血有出血风险，做好，做好输血血输液的管理。液的管理。2.2.术中注意患者保温，做好保暖措施。中注意患者保温，做好保暖措施。3.3.术中使用高中使用高值耗材耗材较多，及多，及时记录收收费，术后双人核后双人核对。4.4.术后送复后送复苏室固定好管道。室固定好管道。5.5.结束腹腔束腹腔镜内的操作前内的操作前应清点好清点好纱条，确保全部取出。条，确保全部取出。6.6.备好随好随时开放手开放手术的准的准备。7.7.做好做好标本的核本的核对、留置。、留置。小结术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。小结26医学ppt课件腹腔镜膀胱癌根治术27