医学ppt课件皮质醇增多症

又名库欣综合征（又名库欣综合征（Cushing syndromeCushing syndrome）,是一是一组体内糖皮质激素长期过度增加导致以向心性组体内糖皮质激素长期过度增加导致以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临床综合征。床综合征。皮质醇增多症皮质醇增多症 又名又名库库欣欣综综合征（合征（Cushing syndrome）,1库欣现况库欣现况患病率为39/100万人；本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为1:35。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺瘤患者中库欣综合征的比例较高。库库欣欣现现况患病率况患病率为为39/100万人；本征可万人；本征可发发生于任何年生于任何年龄龄，成人，成人2糖皮质激素的分泌糖皮质激素的分泌糖皮糖皮质质激素的分泌激素的分泌3医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症4诊断诊断功能诊断功能诊断-确定是否为皮质醇增多症确定是否为皮质醇增多症病病因因诊诊断断-明明确确属属于于ACTH依依赖赖型型cushing综综合合征和非征和非ACTH依赖型依赖型cushing综合征综合征定定位位诊诊断断-明明确确病病变变部部位位是是在在垂垂体体、垂垂体体以以外外的其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身的其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身诊诊断断功能功能诊诊断断-确定是否确定是否为为皮皮质质醇增多症醇增多症5临床表现临床表现仅限学术交流仅限学术交流临临床表床表现仅现仅限学限学术术交流交流6医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症7医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症8水肿水肿心源性水肿：主要为右心衰竭的表现，先出现在下垂部位，伴体循环淤血的其他表现。肾源性：特点为初晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿肝源性：水肿先现于踝部，逐渐向上蔓延，但同时头面部和上肢无异常营养不良性：少见，常伴消瘦、体重减轻黏液性水肿：非凹陷性水肿经前紧张综合征：伴随月经周期变化药物性水肿：与水钠潴留有关水水肿肿心源性水心源性水肿肿：主要：主要为为右心衰竭的表右心衰竭的表现现，先出，先出现现在下垂部位，伴体在下垂部位，伴体9乏力-特异性不强高血压-最高达150/90mmhg 无高血压病史，时间比较短，程度比较轻，但是在院内测得值无高血压表现。具有内分泌性高血压的特点皮质醇高于正常值乏力乏力-特异性不特异性不强强10糖皮质激素作用于全身各个统糖皮质激素作用于全身各个统糖皮糖皮质质激素作用于全身各个激素作用于全身各个统统11（一）症状和体征（一）症状和体征 视视 问问 检查检查向心性肥胖乏力糖耐量受损多血质心里改变（精神状态量表）高血压易瘀斑月经稀少或闭经肾结石女性多毛阳痿皮肤真菌感染紫纹多饮、多尿水肿背痛、病理性骨折色素沉着头痛痤疮、皮肤油腻腹痛突眼（一）症状和体征（一）症状和体征 视视 问问 12多血质多血质多血多血质质13满月脸满月脸满满月月脸脸14脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 皮质醇增多，脂肪动员和分解均增加，且脂肪从新分布，使面部、躯干和腹部脂肪堆积，呈向心性肥胖。头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多，但是四肢（包括臀部）正常或消瘦。特征性表现：满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。脂肪代脂肪代谢谢紊乱紊乱 皮皮质质醇增多，脂肪醇增多，脂肪动员动员和分解均增加，且脂肪从新分和分解均增加，且脂肪从新分15蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱皮质醇促进蛋白质分解加速，合成减少，机体处在负氮平衡状态。表现面部皮肤菲薄，皮下组织减少，皮下血管清晰可见，呈多血面部皮肤菲薄，皮下组织减少，皮下血管清晰可见，呈多血质面貌，如质面貌，如雪茄烟雪茄烟样样皮肤弹力纤维断裂，形成宽大、梭形的紫色裂纹轻微损伤可致皮下出血出现瘀斑蛋白蛋白质质代代谢谢紊乱皮紊乱皮质质醇促醇促进进蛋白蛋白质质分解加速，合成减少，机体分解加速，合成减少，机体处处在在负负16 紫纹紫纹 紫紫纹纹17医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症18糖代谢紊乱糖代谢紊乱大量糖皮质激素促进肝糖异生；拮抗胰岛素，减少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至引起类固醇性糖尿病；cushing综合征会导致胰腺病变，胰岛素分泌降低，血糖升高。糖代糖代谢谢紊乱大量糖皮紊乱大量糖皮质质激素促激素促进进肝糖异生；拮抗胰肝糖异生；拮抗胰岛岛素，减少葡萄糖素，减少葡萄糖19高血压高血压大量皮质醇有潴钠、排钾作用导致血容量增大、血浆肾素活性增高、低血钾性碱中毒增强心血管系统对血管活性物质（儿茶酚胺、血管加压素和血管紧张素）的正性肌力和加压反应抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿，血压多为中等度升高。高血高血压压大量皮大量皮质质醇有潴醇有潴钠钠、排、排钾钾作用作用20高血压机理高血压机理1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧 张素BP5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关高血高血压压机理机理1、皮、皮质质醇加醇加强强去甲去甲肾肾上腺素上腺素对对心血管的收心血管的收缩缩作用作用21电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱异位ACTH综合征、AIMAH（ACTH非依赖性肾上腺大结节样增生）和肾上腺癌由于皮质醇分泌显著增多，同时盐皮质激素分泌增加，可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多。几乎所有的异位ACTH综合征都有低血钾的现象电电解解质质及酸碱平衡紊乱异位及酸碱平衡紊乱异位ACTH综综合征、合征、AIMAH（ACTH22医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症23多系统表现多系统表现造血系统：刺激造血系统造血系统：刺激造血系统破坏淋巴和嗜酸性粒细胞破坏淋巴和嗜酸性粒细胞促进中性粒细胞释放促进中性粒细胞释放红细胞计数和血红蛋白含量增多，中红细胞计数和血红蛋白含量增多，中性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞和淋巴性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少细胞减少感染：长期过高的糖皮质激素抑制免疫系统皮肤真菌感染多见，不易控制且易扩散，致菌血症和败血症肌肉骨骼：蛋白质分解加速、合成减少 四肢肌肉萎缩无力，近端显著；骨质疏松，明显骨痛，脊椎压缩性骨折，多发性肋骨骨折性腺功能改变：过多的肾上腺雄激素和高水平的皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用女性：月经减少、不规则或停经、多毛和男性化男性：性欲减退、阳痿、阴茎缩小、睾丸变软、变小多系多系统统表表现现造血系造血系统统：刺激造血系：刺激造血系统红细统红细胞胞计计数和血数和血红红蛋白含量增多蛋白含量增多24医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症25生长发育障碍：过量的皮质醇抑制垂体生长发育障碍：过量的皮质醇抑制垂体前叶分泌生长激素；直接影响性腺以及前叶分泌生长激素；直接影响性腺以及抑制促性腺激素而抑制性腺发育；抑制促性腺激素而抑制性腺发育；生长停滞，青春期延迟，与同龄儿童相生长停滞，青春期延迟，与同龄儿童相比身材肥胖矮小；如伴脊椎压缩性骨折，比身材肥胖矮小；如伴脊椎压缩性骨折，身材更矮身材更矮精神障碍：糖皮质激素可以调节情感约有半数Cushing综合征患者伴有精神状态改变。轻者可表现为欣快感，失眠、注意力不集中，情绪不稳定，少数可以表现为抑郁与躁狂交替发生；另还有少数表现出类似躁狂抑郁或精神分裂症样表现或认知障碍。高尿钙：影响小肠对钙的吸收，且骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿排出。血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易并发结石病。生生长发长发育障碍：育障碍：过过量的皮量的皮质质醇抑制垂体前叶分泌生醇抑制垂体前叶分泌生长长激素；直接影响激素；直接影响26症状症状典型的典型的cushing综合征综合征症状或其它提示症状或其它提示cushing综合征的临床综合征的临床表现表现功能诊断功能诊断症状典型的症状典型的cushing综综合征症状或其它提示合征症状或其它提示cushing综综27实验室和辅助检查实验室和辅助检查07-15ACTH 4pm皮质醇皮质醇24h尿尿k尿尿na尿尿钙钙尿蛋白尿蛋白/肌酐比肌酐比值值70.o3pg/ml()19.36ug/dl()k()na()（）07-16大便常大便常规规尿液分尿液分析析血常规血常规ALD醛醛固酮固酮甲状腺甲状腺系列系列血糖、血尿血糖、血尿酸、血生化、酸、血生化、肝肾功、血肝肾功、血脂脂肾素、肾素、AngAng入院系入院系列列（）细菌111.54（0-75p/ul）NEU#()NEU%()LYM%()EOS%()（）（）ALBHDL-c总胆固醇钾3.42（3.50-5.30）（）（）实验实验室和室和辅辅助助检查检查07-15ACTH 4pm皮皮质质醇醇24h尿尿k尿尿28医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症29医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症30皮质醇测定皮质醇测定血浆总皮质醇测定 正常人存在明显的皮质醇昼夜节律性，即清晨醒后最高，后逐渐降低，在午后4点左右可有一个小高峰，后减低，至午夜时最低。清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)-27.9ug/dl、下午四时：85-275nmol/L(3-10ug/dl)-19.36ug/dl 午夜：1.8ug/dl(50nmol/L)F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性时，诊断敏感性100100试验试验室和室和辅辅助助检查检查昼夜昼夜节节律消失律消失32实验室和辅助检查实验室和辅助检查血浆ACTH测定 正常情况下呈昼夜节律和脉冲式分泌。午夜是最低，清晨6-8时最高，可相差一倍。清晨6-8时的正常值40pmol/l,甚或可110pmol/L，垂体微腺瘤时ACTH可轻度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依赖性Cushing综合征，ACTH降低或测不出。血ACTH水平对Cushing综合征的病因诊断有重要价值。实验实验室和室和辅辅助助检查检查33ACTH测定测定患者 参考值ACTH 4pm-70.03pg/ml ACTH 0am-97.85pg/ml 10ng/lACTH 8am-98.34pg/ml 5-60ng/l 69.67pg/ml患者皮质醇增高且ACTH增高，排除了非ACTH依赖型cushing综合征ACTH测测定患者定患者 34实验室和辅助检查实验室和辅助检查HPA轴功能的动态试验轴功能的动态试验 午夜午夜午夜午夜1 1mg DXmg DX抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验(DST)DST)最常用的排除性最常用的排除性最常用的排除性最常用的排除性筛查方法筛查方法筛查方法筛查方法 血血血血F 3.6-7.2ug/dl(70F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L)200nmol/L)正常正常正常正常5 10 ug/dl Cushing 10 ug/dl 血血血血F1.8ug/dl(50nmol/L)F 150ug/d Cushing 150ug/dl实验实验室和室和辅辅助助检查检查尿游离皮尿游离皮质质醇醇(UFC)37实验室和辅助检查实验室和辅助检查24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）参考值：22-82umol/L尿17-OHCS在所有类型的cushing综合征中均增高实验实验室和室和辅辅助助检查检查38实验室和辅助检查实验室和辅助检查24小时17-酮类固醇（17-ks）参考值：女性：17-52umol/L 男性：34-69umol/L1.当肾上腺癌伴或不伴cushing综合征时，其值比17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质瘤却倾向于降低或正常2.在正常人和ACTH依赖性cushing综合征患者中，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍实验实验室和室和辅辅助助检查检查39实验室和辅助检查实验室和辅助检查唾液皮质醇的测定唾液皮质醇的测定 ：可反映血中具有生物活性的游离皮质醇，不受血液CBG波动的影响，而且与血清皮质醇间有良好的相关性。清晨8时唾液皮质醇为0.37-0.75ug/dl；16点唾液皮质醇测值为0.12-0.44ug/dl；24点唾液皮质醇测值为0.07-0.15ug/dl.实验实验室和室和辅辅助助检查检查40实验室和辅助检查实验室和辅助检查 CRH兴奋试验 静脉推注hCRH1ug/kg，然后分别于注射前后0、15、30和60分钟采血测定ACTH和皮质醇值。主要用于垂体性Cushing综合征与异位ACTH综合征的鉴别诊断，前者基础ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过50%；后者ACTH基础值不高，但不受CRH影响。实验实验室和室和辅辅助助检查检查 CRH兴奋试验兴奋试验41实验室和辅助检查实验室和辅助检查HPA轴功能的动态试验轴功能的动态试验小剂量小剂量DX(2mg)抑制试验抑制试验先留先留24小时尿和血小时尿和血F作为对照作为对照DX 0.5mg q6h 或或0.75 mg q8h X 2天天每天测每天测 24h UFC和血和血F正常：正常：抑制率抑制率 50%库欣：库欣：抑制率抑制率 50%实验实验室和室和辅辅助助检查检查HPA轴轴功能的功能的动态试验动态试验小小剂剂量量DX(2m42病因和定位诊断病因和定位诊断首先行大剂量地塞米松抑制试验，若能抑制提示垂体来源，若不能抑制提示肾上腺来源或异位ACTH综合征；首先应肾上腺影像学检查，可发现肾上腺来源Cushing综合征如PPNAD、AIMAH、肾上腺腺瘤或癌；但若不能抑制而且ACTH水平明显升高，且肾上腺增生，则高度提示异位ACTH综合征，而岩下静脉窦插管测定ACTH，若与外周血相比ACTH50%50%可诊断为可诊断为可诊断为可诊断为cushingcushing病，本试验的特异病，本试验的特异病，本试验的特异病，本试验的特异性为性为性为性为100%100%，敏感性约，敏感性约，敏感性约，敏感性约92%92%。患者大剂量地塞米松试验结果：患者大剂量地塞米松试验结果：患者大剂量地塞米松试验结果：患者大剂量地塞米松试验结果：47.6%47.6%无法判断是否为垂体来源无法判断是否为垂体来源无法判断是否为垂体来源无法判断是否为垂体来源实验实验室和室和辅辅助助检查检查HPA轴轴功能的功能的动态试验动态试验大大剂剂量量DX(HD44实验室和辅助检查实验室和辅助检查1.肾上腺B超2.垂体和肾上腺CT或MRI3.岩下静脉窦插管测定ACTH.和外周血ACTH浓度对cushing综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义尤其当尤其当MRI和和CT检查为阴性，而临床和实验室检查高度提示功能型垂检查为阴性，而临床和实验室检查高度提示功能型垂体腺瘤时，或是激素测定难以鉴别垂体性体腺瘤时，或是激素测定难以鉴别垂体性cushing综合征和以为综合征和以为ACTH综合征综合征实验实验室和室和辅辅助助检查检查1.肾肾上腺上腺B超尤其当超尤其当MRI和和CT检查为检查为阴性，阴性，45影像学检查影像学检查肾上腺CT+肾动脉CTA示：左侧肾上腺略增粗，双侧肾动脉CTA无异常患者胸部强化CT检查：颈部CT扫描未见异常；前上纵膈占位性病变，符合胸腺瘤的表现；左肺纤维化；右肺钙化灶。患者垂体强化MRI示：垂体右侧内见类圆形肿物，边界较清晰，大小约0.4cm0.6cm,呈等T1略短T2信号，增强扫描强化程度低于正常垂体。垂体柄轻度左移。报告垂体微腺瘤；左侧侧脑室内占位性病变，神经上皮囊肿不除外。影像学影像学检查肾检查肾上腺上腺CT+肾动肾动脉脉CTA示：左示：左侧肾侧肾上腺略增粗，双上腺略增粗，双侧侧46医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症47医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症48下丘脑下丘脑 CRH垂垂 体体 ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质 COR促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 下丘下丘脑脑 CR49病因分类病因分类-非非ACTH依依赖型型或称肾上腺源性肾上腺皮质腺瘤 10-20%肾上腺皮质腺癌 2-3%ACTH非依赖性大结节增生（AIMAH）2-3%原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）罕见 ACTH病因分病因分类类-非非ACTH依依赖赖型或称型或称肾肾上腺源性上腺源性ACTH50原发性肾上腺皮质肿瘤原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌腺瘤和腺癌)ACTHF原原发发性性肾肾上腺皮上腺皮质肿质肿瘤瘤(腺瘤和腺癌腺瘤和腺癌)ACTHF51异位异位ACTHACTH综合征综合征(肺部恶性肿瘤肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生异位异位ACTH综综合征合征(肺部肺部恶恶性性肿肿瘤瘤)52病因分类病因分类-ACTH依赖型依赖型Cushing 病（70%）ACTH 垂体ACTH瘤-80%微腺瘤，10%大腺瘤 双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生 非完全自主性的 可被大剂量地塞米松抑制，可受CRH兴奋异位ACTH综合征（10）垂体外肿瘤分泌ACTH 肺癌、胸腺类癌、支气管类癌、胰腺癌，进展快异位CRH综合征 分泌CRH，罕见 下丘脑的转移性前列腺癌、鞍内神经节细胞瘤病因分病因分类类-ACTH依依赖赖型型Cushing 病病（70%）53ACTHF垂体垂体ACTH瘤引起的瘤引起的Cushing综合征综合征ACTHF垂体垂体ACTH瘤引起的瘤引起的Cushing综综合征合征54 与假性与假性CushingCushing综合征鉴别综合征鉴别 一、抑郁症 症状：抑郁量表（但是生病的人，打分都会升高）CRH兴奋实验呈延迟反应，若无法鉴别，抗抑郁治疗 二、乙醇相关相性Cushing综合征 常有肝功能受损和酒精性肝病 戒酒5天后，可以测午夜的皮质醇浓度正常或测不到鉴别诊断鉴别诊断 与假性与假性Cushing综综合征合征鉴别鉴别诊鉴别鉴别诊断断55 与遗传性全身糖皮质激素不敏感综合征鉴别与遗传性全身糖皮质激素不敏感综合征鉴别 反馈作用消失，ACTH升高 1.可以没有症状 2.不同程度高血压和低钾血症 3.高雄激素血症。痤疮、多毛、女性有月经稀少、闭经但是皮肤变薄、肌病、瘀斑、骨质疏松不常见 虽然对地塞米松抵抗，但皮质醇分泌的昼夜节律正常 鉴别诊断鉴别诊断 与与遗传遗传性全身糖皮性全身糖皮质质激素不敏感激素不敏感综综合征合征鉴别鉴别诊鉴别鉴别诊断断56 与单纯性肥胖鉴别与单纯性肥胖鉴别 临床症状不典型，但是一些症状还是有区别的，比如紫纹和白纹的区别 1.24小时尿17-OHCS,17-KS排泄增加，但是肌酐排泄纠正多正常 2.午夜血/唾液皮质醇不升高，血皮质醇仍保持正常的昼夜节律 鉴别诊断鉴别诊断 与与单纯单纯性肥胖性肥胖鉴别鉴别诊鉴别鉴别诊断断57 与与DM-2DM-2的鉴别的鉴别 以临床症状如高血压、肥胖、糖耐量减低 1.24小时尿17-OHCS轻度升高 2.没有典型的cushing综合征的表现，血皮质醇节律正常鉴别诊断鉴别诊断 与与DM-2的的鉴别鉴别诊鉴别鉴别诊断断58 与神经性厌食鉴别与神经性厌食鉴别 UFC升高、尿17-OHCS和17-ks 皮质醇昼夜节律正常 24小时尿17-OHCS轻度升高鉴别诊断鉴别诊断 与神与神经经性性厌厌食食鉴别鉴别诊鉴别鉴别诊断断591 Cushing1 Cushing病病：库欣病的首选治疗方法是由经验丰富的神经外科医师进行垂体腺瘤切除术，患者术后可能出现激素撤退症状，需补充生理剂量的肾上腺糖皮质激素；建议在术后第一周内停用肾上腺糖皮质激素测定上午的血清皮质醇浓度以评估手术效果。停用激素时必须密切观察病人是否出现肾上腺皮质功能不全症状。治治 疗疗1 Cushing病：治病：治 疗疗60医学医学ppt课课件皮件皮质质醇增多症醇增多症612肾上腺性库欣的治疗肾上腺性库欣的治疗 1.肾上腺皮质腺瘤的治疗：首选手术切除肿瘤，术后用肾上腺糖皮质激素短期替代补充治疗，逐渐减量，最多服药半年，甚至1年。2.肾上腺皮质腺癌的治疗：肾上腺皮质癌的治疗包括手术、药物治疗和局部放疗，但要根据肿瘤分期而进行不同治疗。2肾肾上腺性上腺性库库欣的治欣的治疗疗 1.肾肾上腺皮上腺皮质质腺瘤的治腺瘤的治疗疗：首：首选选手手术术623 3 不依赖不依赖ACTHACTH小结节性或大结节性双侧肾小结节性或大结节性双侧肾上腺增生上腺增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗。4 4 异位异位ACTHACTH综合征：综合征：治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。如不能根治，需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。3 不依不依赖赖ACTH小小结节结节性或大性或大结节结节性双性双侧肾侧肾上腺增生上腺增生63皮质醇合成抑制剂皮质醇合成抑制剂双氯苯三氯乙烷（米托坦）：可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死。美替拉酮：抑制肾上腺皮质11-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，固皮质激素合成受阻。酮康唑：使类固醇产生量降低。皮皮质质醇合成抑制醇合成抑制剂剂双双氯氯苯三苯三氯氯乙乙烷烷（米托坦）：可使（米托坦）：可使肾肾上腺皮上腺皮质质束状束状64Thank You65