妊娠合并心脏病培训 ppt课件

妊娠合并心妊娠合并心脏病培病培训妊娠合并心脏病培训1妊娠合并心脏病发病率妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0%0.5%-3.0%是产科严重的合并症是产科严重的合并症孕产妇死亡原因的孕产妇死亡原因的第第2 2位位其死亡的主要原因心衰其死亡的主要原因心衰安全措施安全措施多学科评估、分级管理多学科评估、分级管理及早诊断，合理用药，控制诱发因素及早诊断，合理用药，控制诱发因素适时终止妊娠适时终止妊娠前前 言言2妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0%前 言2妊娠合并心脏2妊娠期心血管的变化妊娠期心血管的变化血容量增加：妊娠血容量增加：妊娠6 6周开始，周开始，32-34W32-34W达高峰达高峰心排出量增加：妊心排出量增加：妊10w10w出现，妊出现，妊32w32w达高峰达高峰心率增加：妊娠中晚期出现心率增加：妊娠中晚期出现心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音3妊娠合并心脏病培训妊娠期心血管的变化血容量增加：妊娠6周开始，32-34W达高3为心脏负担最重的时期为心脏负担最重的时期血容量增加：每次宫缩约有血容量增加：每次宫缩约有250ml-500ml250ml-500ml血液被挤进体循环血液被挤进体循环心排出量增加：每次宫缩时增加心排出量增加：每次宫缩时增加2424血压增高、脉压增大、中心静脉压升高血压增高、脉压增大、中心静脉压升高第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注分娩期心血管的变化分娩期心血管的变化4妊娠合并心脏病培训为心脏负担最重的时期分娩期心血管的变化4妊娠合并心脏病培训4产后产后3 3日内仍是心脏负担较重时期日内仍是心脏负担较重时期子宫收缩一部分血液进入体循环子宫收缩一部分血液进入体循环组织间潴留的液体回到体循环组织间潴留的液体回到体循环心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态产褥期心血管的变化产褥期心血管的变化5妊娠合并心脏病培训产后3日内仍是心脏负担较重时期产褥期心血管的变化5妊娠合并心5心功能评估（心功能评估（NYHA)I I级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动不受限制IIII级：一般体力活动略受限制级：一般体力活动略受限制活动后心悸、轻度气短、休息时无症状活动后心悸、轻度气短、休息时无症状IIIIII级：一般体力活动显著受限制级：一般体力活动显著受限制休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史既往有心力衰竭病史IVIV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现气急等心衰表现有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后6妊娠合并心脏病培训心功能评估（NYHA)I级：一般体力活动不受限制有条件时行心6心脏病患者的孕前评估心脏病患者的孕前评估 适宜妊娠适宜妊娠适宜妊娠适宜妊娠心脏病变较轻，心功能心脏病变较轻，心功能-级级既往无心衰史，亦无其他并发症者既往无心衰史，亦无其他并发症者 不宜妊娠不宜妊娠不宜妊娠不宜妊娠心脏病较重，心功能心脏病较重，心功能级或级或级以上级以上既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等型先心病、严重心律失常等年龄年龄3535岁，心脏病病程长者岁，心脏病病程长者7妊娠合并心脏病培训心脏病患者的孕前评估适宜妊娠7妊娠合并心脏病培训7妊娠合并心脏病的风险评估妊娠合并心脏病的风险评估2001年的年的CARPREG风险评分系统：风险评分系统：Cardiac Disease in Pregnancy2010年的年的ZAHARA风险评分系统：风险评分系统：Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen2011年的年的WHO风险评估系统：风险评估系统：世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统2016年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识8妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病的风险评估2001年的CARPREG风险评分系8CARPREGCARPREG评分系统评分系统 发生心血管并发症的危险因素发生心血管并发症的危险因素发生心血管并发症的危险因素发生心血管并发症的危险因素心功能心功能级或者紫绀（氧饱和度级或者紫绀（氧饱和度90%90%）左心室收缩功能不全（心脏射血分数左心室收缩功能不全（心脏射血分数40%40%）左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻二尖瓣面积二尖瓣面积2.0cm2.0cm2 2；主动脉瓣面积主动脉瓣面积1.5cm1.5cm2 2；左室流出道压力梯度左室流出道压力梯度30mmHg30mmHg妊娠前发生心脏不良事件妊娠前发生心脏不良事件 评分结果：敏感性评分结果：敏感性评分结果：敏感性评分结果：敏感性87%87%87%87%，阴性预测值，阴性预测值，阴性预测值，阴性预测值99%99%99%99%危险因素各占危险因素各占1 1分分若评分为若评分为 0 0分、分、1 1分、分、1 1分，患者发生心血管并发症风分，患者发生心血管并发症风险分别为险分别为 5%5%、27%27%、75%75%9妊娠合并心脏病培训CARPREG评分系统发生心血管并发症的危险因素9妊娠合并心9一些高危因素未纳入风险评估系统一些高危因素未纳入风险评估系统马方综合症伴主马方综合症伴主A A根部扩张根部扩张长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后没包括孕没包括孕2020周前终止妊娠和流产患者周前终止妊娠和流产患者因因肺肺动动脉脉高高压压、主主动动脉脉夹夹层层等等高高危危因因素素需医源性终止妊娠等需医源性终止妊娠等研究基线资料相对有些陈旧研究基线资料相对有些陈旧CARPREGCARPREG评分系统的不足评分系统的不足10妊娠合并心脏病培训一些高危因素未纳入风险评估系统CARPREG评分系统的不足110ZAHARAZAHARA评分系统评分系统 LogisticLogisticLogisticLogistic回归分析建立分值，评分：回归分析建立分值，评分：回归分析建立分值，评分：回归分析建立分值，评分：机械瓣膜置换术（机械瓣膜置换术（4.254.25分）分）左心室流出道梗阻（左心室流出道梗阻（2.52.5分）分）孕前心律失常（孕前心律失常（1.51.5分）分）和孕前心脏药物治疗（和孕前心脏药物治疗（1.51.5分）分）紫绀型先天性心脏病（紫绀型先天性心脏病（1 1分）分）心功能心功能级（级（0.750.75分）分）复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（瓣或者三尖瓣反流（0.750.75分）分）评分结果评分结果(发生心血管并发症风险发生心血管并发症风险)0.500.50分（分（2.9%2.9%）0.500.501.501.50分分(7.5%)(7.5%)1.501.502.502.50分分(17.5%)(17.5%)2.502.503.503.50分分(43.1%)(43.1%)3.503.50分分(70%)(70%)11妊娠合并心脏病培训ZAHARA评分系统Logistic回归分析建立分值，评分：11 更适合于临床：更适合于临床：更适合于临床：更适合于临床：系统覆盖全面的心脏病疾病分类系统覆盖全面的心脏病疾病分类详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件包括妊娠禁忌症包括妊娠禁忌症 度：妊娠风险无明显增加度：妊娠风险无明显增加度：妊娠风险无明显增加度：妊娠风险无明显增加无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂脱垂房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后修补术后轻度房性或室性早搏轻度房性或室性早搏WHO WHO 风险评估系统风险评估系统（1 1）12妊娠合并心脏病培训更适合于临床：WHO 风险评估系统（1）12妊娠合并心脏病培12 度：孕妇发病率和病死率轻度增加度：孕妇发病率和病死率轻度增加度：孕妇发病率和病死率轻度增加度：孕妇发病率和病死率轻度增加未手术的房间隔缺损或室间隔缺损未手术的房间隔缺损或室间隔缺损法洛四联症修复术后法洛四联症修复术后度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异包括轻度左室收缩功能下降包括轻度左室收缩功能下降肥厚性心肌病肥厚性心肌病先天性或者组织性瓣膜疾病先天性或者组织性瓣膜疾病马方综合征（主动脉直径马方综合征（主动脉直径40 mm40 mm）二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径45 mm45 mm）修复后的主动脉缩窄修复后的主动脉缩窄WHO WHO 风险评估系统风险评估系统（2 2）13妊娠合并心脏病培训度：孕妇发病率和病死率轻度增加WHO 风险评估系统（2）113度：孕妇发病率和病死率明显增加度：孕妇发病率和病死率明显增加机械瓣膜置换术后机械瓣膜置换术后右室体循环系统右室体循环系统FontanFontan循环循环未修复紫绀性心脏病未修复紫绀性心脏病复杂性先天性心脏病复杂性先天性心脏病马方综合征（主动脉直径马方综合征（主动脉直径404045mm45mm）二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径454550mm50mm）WHO WHO 风险评估系统风险评估系统（3 3）14妊娠合并心脏病培训度：孕妇发病率和病死率明显增加WHO 风险评估系统（3）114度：属于妊娠禁忌证度：属于妊娠禁忌证肺动脉高压肺动脉高压严重左室功能下降（心功能严重左室功能下降（心功能/级或者级或者EFEF30%30%）伴有左心室功能下降的围产期伴有左心室功能下降的围产期心肌病心肌病严重二尖瓣狭窄严重二尖瓣狭窄严重主动脉狭窄严重主动脉狭窄马方综合征（主马方综合征（主A A直径直径45 mm45 mm）二叶式主动脉瓣膜疾病（主二叶式主动脉瓣膜疾病（主A A直直径径50 mm50 mm）先天性重度主动脉缩窄先天性重度主动脉缩窄WHO WHO 风险评估系统风险评估系统（4 4）15妊娠合并心脏病培训度：属于妊娠禁忌证WHO 风险评估系统（4）15妊娠合并心15三种评估系统比较三种评估系统比较CARPREGCARPREG风险评分系统和风险评分系统和ZAHARAZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险生心血管并发症的风险通过通过ROCROC（receiver operating characteristic curvereceiver operating characteristic curve）曲线下面积）曲线下面积（area under curvearea under curve，AUCAUC）衡量三种评估系统，结果显示）衡量三种评估系统，结果显示WHOWHO风险评风险评估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型16妊娠合并心脏病培训三种评估系统比较CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险16KhairyKhairy等右心室射血功能下降和（或）重等右心室射血功能下降和（或）重度肺度肺A A瓣关闭不全、吸烟史瓣关闭不全、吸烟史SongSong等心功能分级等心功能分级=3=3级，右心室扩张，肺级，右心室扩张，肺A A高压高压KampmanKampman等孕等孕2020周周N N末端末端B B型脑钠肽前体型脑钠肽前体128ng/L128ng/L，孕前右心室功能下降，机械瓣，孕前右心室功能下降，机械瓣膜置换术后膜置换术后LiuLiu等孕前发生过不良心脏事件，肺等孕前发生过不良心脏事件，肺A A高压高压国内外其他高危因素的研究国内外其他高危因素的研究17妊娠合并心脏病培训Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣关闭不全、17级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭（内径小的动脉导管未闭（内径3 mm3 mm）已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流动脉导管未闭和肺静脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏就诊医院级别就诊医院级别二、三级妇产科专科医院二、三级妇产科专科医院二级及以上综合性医院二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（1）18妊娠合并心脏病培训级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）心脏病妇18级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常就诊医院级别就诊医院级别二、三级妇产科专科医院二、三级妇产科专科医院二级及以上综合性医院二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（2）19妊娠合并心脏病培训级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）心脏病妇女妊19级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5cm1.5cm2 2）MarfanMarfan综合征（无主动脉扩张）综合征（无主动脉扩张）二叶式主动脉瓣疾病二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病（主动脉直径主动脉疾病（主动脉直径45 mm45 mm）主动脉缩窄矫治术后主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压（各种原因导致的轻度肺动脉高压（50 mmHg50 mmHg）轻度左心功能障碍或者左心射血分数轻度左心功能障碍或者左心射血分数40%40%49%49%就诊医院级别就诊医院级别三级妇产科专科医院三级妇产科专科医院三级及以上综合性医院三级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（3）20妊娠合并心脏病培训级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）心脏病妇女妊20级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加）需要专家咨询需要专家咨询如果继续妊娠，需告知风险如果继续妊娠，需告知风险需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别就诊医院级别有良好心脏专科的三级甲等综合性医院有良好心脏专科的三级甲等综合性医院综合实力强的心脏监护中心综合实力强的心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（4）21妊娠合并心脏病培训级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加）心脏病妇女妊21级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）属妊娠禁忌证属妊娠禁忌证如果妊娠，须讨论终止问题如果妊娠，须讨论终止问题如果继续妊娠，需充分告知风险如果继续妊娠，需充分告知风险需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别就诊医院级别有良好心脏专科的三级甲等综合性医院有良好心脏专科的三级甲等综合性医院综合实力强的心脏监护中心综合实力强的心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（5）22妊娠合并心脏病培训级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）心脏病妇女妊娠风险22妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡危象、心源性休克、栓塞、死亡妊娠合并心脏病对母亲的影响妊娠合并心脏病对母亲的影响23妊娠合并心脏病培训妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担妊娠合并心脏病对母亲23妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响母体心功能不好者：母体心功能不好者：流产、早产、死胎、胎儿宫内流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加窒息的发病率增加母体心功能良好者：母体心功能良好者：胎儿相对安全胎儿相对安全抗心脏病药物对胎儿的潜在抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性毒性部分先心可遗传部分先心可遗传24妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病对胎儿的影响母体心功能不好者：24妊娠合并心脏24妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类结构异常性结构异常性先天性心脏病：先天性心脏病：常见，已跃居首位常见，已跃居首位瓣膜性心脏病：瓣膜性心脏病：最常见的原因是风湿性心脏病最常见的原因是风湿性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤心肌病、心包病和心脏肿瘤功能异常性功能异常性各种无心血管结构异常的心律失常各种无心血管结构异常的心律失常妊娠特有的妊娠特有的妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病：围产期心肌病：妊娠晚期至产后妊娠晚期至产后6 6个月之间首次发生个月之间首次发生25妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病的种类结构异常性25妊娠合并心脏病培训25妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断病史：妊娠期心脏病及风湿热病史病史：妊娠期心脏病及风湿热病史症状：心功能异常相关的症状：心功能异常相关的体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊：舒张期心脏听诊：舒张期2 2级以上杂音或粗糙的全收缩期级以上杂音或粗糙的全收缩期3 3级以上杂级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、ST-TST-T改变改变 胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常26妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病的诊断病史：妊娠期心脏病及风湿热病史26妊娠合26先天性心脏病先天性心脏病紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受无分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄：肺动脉口狭窄：60%60%不宜妊娠不宜妊娠主动脉狭窄：预后差。死亡率为主动脉狭窄：预后差。死亡率为3.5%-9%3.5%-9%马凡氏综合征：死亡率高，马凡氏综合征：死亡率高，40-50%40-50%27妊娠合并心脏病培训先天性心脏病紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠2727风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占二尖瓣狭窄（占2/3-3/42/3-3/4）易发生急性肺水肿及充血性心衰易发生急性肺水肿及充血性心衰病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠 无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄轻型可耐受妊娠、分娩及产褥轻型可耐受妊娠、分娩及产褥重型可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎重型可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全：多能耐受主动脉瓣关闭不全：多能耐受28妊娠合并心脏病培训风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）28妊娠合并心脏病28妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者。以左心衰竭为主的全心衰竭者。病史：发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病史：发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。病情。预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病29妊娠合并心脏病培训妊娠期高血压疾病性心脏病概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史29围生期心肌病围生期心肌病既往无心血管疾病，妊娠后既往无心血管疾病，妊娠后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内的扩张型心肌病个月内的扩张型心肌病特点：既往无心血管疾病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰特点：既往无心血管疾病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰病因：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关病因：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等胸片：心脏增大、肺淤血。胸片：心脏增大、肺淤血。心电图：左室肥大及心电图：左室肥大及ST-TST-T改变，各种心律失常。改变，各种心律失常。超声心动图：心脏扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数减少超声心动图：心脏扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数减少心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润30妊娠合并心脏病培训围生期心肌病既往无心血管疾病，妊娠后3个月至产后6个月内的扩30妊娠合并心脏病培训 ppt课件31告知妊娠风险，妊娠期动态进行妊娠风险评估告知妊娠风险，妊娠期动态进行妊娠风险评估增加产前检查次数增加产前检查次数孕期补充叶酸孕期补充叶酸进行遗传咨询进行遗传咨询联合管理：产科和心脏内、外科医师共同评估联合管理：产科和心脏内、外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能心脏病的严重程度及心功能及时转诊及时转诊可以妊娠的心脏病患者的处理可以妊娠的心脏病患者的处理32妊娠合并心脏病培训告知妊娠风险，妊娠期动态进行妊娠风险评估可以妊娠的心脏病患者32不宜妊娠的心脏病患者的处理不宜妊娠的心脏病患者的处理早孕期：早孕期：是终止妊娠的最佳时间，尤其是心衰控制后是终止妊娠的最佳时间，尤其是心衰控制后中孕期：中孕期：钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产晚孕期：晚孕期：引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产顽固性心衰者：顽固性心衰者：与内科医师配合，严密监护下剖宫产术与内科医师配合，严密监护下剖宫产术33妊娠合并心脏病培训不宜妊娠的心脏病患者的处理33妊娠合并心脏病培训33风险分级风险分级级且心功能级且心功能级者可妊娠至足月级者可妊娠至足月风险分级风险分级级且心功能级且心功能级者可妊娠至级者可妊娠至34343535周周风险分级风险分级级但仍然选择继续妊娠者，即使心功级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能能级，也建议在妊娠级，也建议在妊娠32323434周终止妊娠周终止妊娠风险分级风险分级级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠快终止妊娠妊娠合并心脏病终止妊娠时机妊娠合并心脏病终止妊娠时机34妊娠合并心脏病培训风险分级级且心功能级者可妊娠至足月妊娠合并心脏病终止34阴道分娩阴道分娩心功能心功能-级级胎儿不大，胎位正常胎儿不大，胎位正常宫颈条件良好者宫颈条件良好者剖宫产剖宫产心功能心功能及及级者级者有产科指征者有产科指征者妊娠合并心脏病终止妊娠方式妊娠合并心脏病终止妊娠方式35妊娠合并心脏病培训阴道分娩妊娠合并心脏病终止妊娠方式35妊娠合并心脏病培训35以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术孕孕3434周前终止妊娠者促胎肺成熟周前终止妊娠者促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1 12 2天天麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法术后严格限制输液量术后严格限制输液量不宜妊娠者同时行输卵管结扎不宜妊娠者同时行输卵管结扎妊娠合并心脏病的剖宫产妊娠合并心脏病的剖宫产36妊娠合并心脏病培训以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术妊娠合并心脏病的剖宫产3636心脏病妊娠风险分级心脏病妊娠风险分级级且心功能级且心功能级者级者分娩过程中严密监测患者的自觉症状、心肺情况分娩过程中严密监测患者的自觉症状、心肺情况避免产程过长避免产程过长可使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响可使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响尽量缩短第二产程，必要时使用产钳或胎头吸引助娩尽量缩短第二产程，必要时使用产钳或胎头吸引助娩胎儿娩出后，腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心衰胎儿娩出后，腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心衰妊娠合并心脏病的阴道分娩妊娠合并心脏病的阴道分娩37妊娠合并心脏病培训妊娠合并心脏病的阴道分娩37妊娠合并心脏病培训37安慰、鼓励，消除紧张情绪安慰、鼓励，消除紧张情绪避免长时间仰卧位避免长时间仰卧位吸氧、监测生命体征、胎儿监护吸氧、监测生命体征、胎儿监护适当应用镇静、镇痛药，注意不能抑制新生儿呼吸适当应用镇静、镇痛药，注意不能抑制新生儿呼吸根据情况给西地兰根据情况给西地兰预防性应用抗生素：产程开始给抗生素至产后一周预防性应用抗生素：产程开始给抗生素至产后一周控制液体入量及液体速度控制液体入量及液体速度产程进展不佳，及早手术终止妊娠产程进展不佳，及早手术终止妊娠第一产程的处理第一产程的处理38妊娠合并心脏病培训安慰、鼓励，消除紧张情绪第一产程的处理38妊娠合并心脏病培训38第二、三产程的处理第二、三产程的处理 第二产程第二产程第二产程第二产程会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程胎儿娩出后，腹部置沙袋防止腹压骤降诱发心衰胎儿娩出后，腹部置沙袋防止腹压骤降诱发心衰 第三产程第三产程第三产程第三产程产后可给予地西泮产后可给予地西泮10mg10mg或注射吗啡、哌替啶或注射吗啡、哌替啶及时给予缩宫素及时给予缩宫素10-20u10-20u，禁用麦角新碱，防静脉压升高，禁用麦角新碱，防静脉压升高 腹部压沙袋，控制液体速度腹部压沙袋，控制液体速度39妊娠合并心脏病培训第二、三产程的处理第二产程39妊娠合并心脏病培训39产后产后3 3日内，尤其是产后日内，尤其是产后2424小时内仍是发生小时内仍是发生心衰的危险时期心衰的危险时期产后应充分休息并严密监护产后应充分休息并严密监护应用广谱抗生素预防感染应用广谱抗生素预防感染心功能心功能级，不宜哺乳级，不宜哺乳不宜妊娠者，在产后一周行绝育术不宜妊娠者，在产后一周行绝育术产褥期的处理产褥期的处理40妊娠合并心脏病培训产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心衰的危险时期产褥期40妊娠期心力衰竭的预防妊娠期心力衰竭的预防定期产检，及早发现早期征象。定期产检，及早发现早期征象。孕孕36-3836-38周住院待产周住院待产避免过劳或情绪激动，保证休息避免过劳或情绪激动，保证休息(10h)(10h)高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。2020周后补充铁剂周后补充铁剂，控制，控制体重体重积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素动态观察心脏功能：定期行超声心动图检查动态观察心脏功能：定期行超声心动图检查41妊娠合并心脏病培训妊娠期心力衰竭的预防定期产检，及早发现早期征象。41妊娠合并41妊娠期心力衰竭的诊断妊娠期心力衰竭的诊断早期：早期：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率休息时心率110110次次/分钟，呼吸分钟，呼吸2020次次/分钟分钟夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失晚期：晚期：紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血心率大于心率大于150150次次/分，呼吸大于分，呼吸大于3030次次/分分颈静脉怒张，双肺底持续啰音，双下肢浮肿，肝肿大颈静脉怒张，双肺底持续啰音，双下肢浮肿，肝肿大42妊娠合并心脏病培训妊娠期心力衰竭的诊断早期：42妊娠合并心脏病培训42正常妊娠和心衰患者症状和体征正常妊娠和心衰患者症状和体征43妊娠合并心脏病培训正常妊娠和心衰患者症状和体征43妊娠合并心脏病培训43以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常突然发病以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常突然发病患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音肺底部可及散在的湿性啰音重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉血压下降、脉搏细弱血压下降、脉搏细弱急性心力衰竭临床表现急性心力衰竭临床表现44妊娠合并心脏病培训以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常突然发病急性心力衰44急性左心衰的紧急处理急性左心衰的紧急处理 原则：原则：原则：原则：多学科协作，保护心功能，适时终止妊娠多学科协作，保护心功能，适时终止妊娠减减少少肺肺循循环环血血量量和和静静脉脉回回心心血血容容：坐坐位位或或半半坐坐卧卧位位，两两腿下垂腿下垂开放静脉通道，心电监测、胎心监护了解胎儿宫内情况开放静脉通道，心电监测、胎心监护了解胎儿宫内情况改善肺气体交换：高流量给氧，氨茶碱改善肺气体交换：高流量给氧，氨茶碱吗啡：镇静及扩张周围静脉，减少回心血量。吗啡：镇静及扩张周围静脉，减少回心血量。快速利尿：速尿快速利尿：速尿40mg40mg静脉注射静脉注射增加心肌收缩力：西地兰、地高辛增加心肌收缩力：西地兰、地高辛减轻心脏前后负荷：硝酸甘油减轻心脏前后负荷：硝酸甘油45妊娠合并心脏病培训急性左心衰的紧急处理原则：多学科协作，保护心功能，适时终止妊45心源性休克心源性休克持续性低血压，收缩压降至持续性低血压，收缩压降至90mmHg90mmHg以下，且持续以下，且持续3030分钟以上分钟以上组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀尿量显著减少（尿量显著减少（30mL/h30mL/h），意识障碍，代谢性酸），意识障碍，代谢性酸中毒中毒血流动力学障碍：血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mmHg18 mmHg，心脏指数心脏指数2.2 L/2.2 L/（minmminm2 2）（有循环支持时）（有循环支持时）或或1.8 L/1.8 L/（minmminm2 2）（无循环支持时）（无循环支持时）46妊娠合并心脏病培训心源性休克持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续346