内科学——尿路感染课件

第五篇 泌尿系统疾病第八章尿路感染（Urinary Tract Infection）第五篇 泌尿系统疾病 第八章尿路感染（Urinary Tra1、掌握掌握尿路感染的病因、尿路感染的病因、临床表床表现、诊断、定断、定位位诊断、断、鉴别诊断及治断及治疗原原则。2、熟悉熟悉尿路感染的尿路感染的实验室室检查和其他和其他检查，复，复发与再感染的区与再感染的区别。3、了解了解尿路感染的尿路感染的发病机制、病理解剖。病机制、病理解剖。讲授目的和要求授目的和要求1、掌握尿路感染的病因、临床表现、诊断、定 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述 讲授主要内容授主要内容概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容概述小结：尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位 诊断、鉴 别诊断及治疗原则。曾出现有症状感染者；复发：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周内再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称复发。后者多为双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明显蛋白尿、血尿和水肿病史。选用致病菌敏感的抗生素。尿路感染临床表现（四）对于不同类型尿路感染给予不同治疗时间。急性期注意休息、多饮水、勤排尿。表现为：全身症状：发热（体温多在38以上弛张热、稽留热或间歇热）、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。其他辅助检查：急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高；尿路感染概述尿路感染概述 尿路感染（尿路感染（简称尿感）是指各种病原微生物在尿路中生称尿感）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好发于育于育龄期期妇女、女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染可根据感染尿路感染可根据感染发生部位分生部位分为上尿路感染上尿路感染（肾盂盂肾炎）及炎）及下尿路感染下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根据起病（主要指膀胱炎）；又可根据起病缓急分急分为急性和慢性；急性和慢性；还可根据有无尿路功能或可根据有无尿路功能或结构异常分构异常分为非复非复杂性和复性和复杂性（复性（复杂性尿感是指伴有尿路引流不性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱石、畸形、膀胱输尿管反流等尿管反流等结构或功能异常，或在慢构或功能异常，或在慢性性肾实质性疾病基性疾病基础上上发生的尿路感染）。生的尿路感染）。本章主要本章主要讲述由述由细菌引起的尿路感染菌引起的尿路感染小结：尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位 诊断、鉴 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述尿路感染病因（病原微生物）尿路感染病因（病原微生物）最常最常见致病菌致病菌为革革兰阴性杆菌，其中阴性杆菌，其中大大肠埃希菌埃希菌最多最多见（约占全部尿路感染的占全部尿路感染的80-90%），其次），其次为变形杆菌、克雷伯杆形杆菌、克雷伯杆菌。菌。革革兰阳性阳性细菌引起菌引起约5-10%的尿路感染，其中以的尿路感染，其中以粪链球菌和球菌和凝固凝固酶阴性的葡萄球菌（阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌檬色和白色葡萄球菌)多多见。大大肠埃希菌最常埃希菌最常见于无症状于无症状细菌尿、非复菌尿、非复杂性尿路感染及首性尿路感染及首次次发生的尿路感染。生的尿路感染。院内感染、复院内感染、复杂性或复性或复发性尿感、尿路器械性尿感、尿路器械检查后尿感，后尿感，则多多见于于粪链球菌、球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假假单胞菌所胞菌所致。（其中致。（其中变形杆菌常形杆菌常见于伴尿路于伴尿路结石者，石者，铜绿假假单胞菌好胞菌好发于尿路器械于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌常后，金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感）。于血源性尿感）。其他：其他：结核杆菌、真菌等也可引起尿路感染。核杆菌、真菌等也可引起尿路感染。尿路感染病因（病原微生物）最常见致病菌为革兰阴性杆菌，其中大 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述1、上行感染：、上行感染：病原菌病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、尿管、肾盂引起的感染称上行感染。最常盂引起的感染称上行感染。最常见，约占尿路感染的占尿路感染的95%。2、血行感染：、血行感染：病原菌病原菌经由血运到达由血运到达肾脏和尿路其他部位引起和尿路其他部位引起的感染称血行感染。很少的感染称血行感染。很少见，约占尿路感染的占尿路感染的3%以下。以下。3、直接感染：、直接感染：泌尿系泌尿系统周周围器官、器官、组织发生感染生感染时，病原菌，病原菌偶可直接侵入到泌尿系偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。致感染。4、淋巴道感染：、淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋，病原菌可从淋巴道感染泌尿系巴道感染泌尿系统。尿路感染尿路感染发病机制病机制（1、感染途径）感染途径）1、上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起1、尿路通、尿路通畅时尿液的冲洗尿液的冲洗2、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力3、尿液中高、尿液中高浓度尿素、高渗透度尿素、高渗透压和低和低PH值4、前列腺分泌物中含有抗菌成分、前列腺分泌物中含有抗菌成分5、感染后白、感染后白细胞很快胞很快进入膀胱上皮入膀胱上皮组织和尿液清除和尿液清除细菌菌6、输尿管与膀胱尿管与膀胱连接接处活瓣有防止尿液及活瓣有防止尿液及细菌上行功能菌上行功能尿路感染尿路感染发病机制病机制（2、机体防御能力）、机体防御能力）1、尿路通畅时尿液的冲洗尿路感染发病机制（2、机体防御能力）1、尿路梗阻尿路梗阻2、膀胱膀胱输输尿管反流尿管反流3、机体免疫力低下机体免疫力低下4、神神经经源性膀胱源性膀胱5、妊娠：妊娠：6、性、性别及性活及性活动7、医医源源性性因因素素：导尿尿或或留留置置尿尿管管、膀膀胱胱镜和和输尿尿管管镜检查、逆行尿路造影等可致尿路逆行尿路造影等可致尿路损伤引起尿感。引起尿感。8、泌尿系泌尿系统结统结构异常及构异常及遗传遗传因素因素尿路感染尿路感染发病机制病机制（3、易感因素）、易感因素）1、尿路梗阻尿路感染发病机制（3、易感因素）细菌菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很大关系。如大很大关系。如大肠埃希菌并不是所有菌株均能引起症埃希菌并不是所有菌株均能引起症状性尿感，而是其中少数菌株（如状性尿感，而是其中少数菌株（如O、K和和H）具有）具有特特殊致病力殊致病力，通，通过菌毛与附着于特殊上皮菌毛与附着于特殊上皮细胞受体，胞受体，导致黏膜上皮致黏膜上皮细胞分泌胞分泌IL-6及及IL-8，诱导上皮上皮细胞胞调亡脱亡脱落，落，该细菌菌还可可产生溶血素和生溶血素和铁载体等体等对人体人体杀菌作菌作用具抵抗能力。用具抵抗能力。尿路感染尿路感染发病机制病机制（4、细菌致病力）菌致病力）细菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述急性急性肾盂盂肾炎：炎：可可单侧或双或双侧受累，表受累，表现为局限或广泛的局限或广泛的肾盂盂肾盏黏膜充血、水黏膜充血、水肿、中性粒、中性粒细胞浸胞浸润，表面有，表面有脓性性分泌物，黏膜下可有分泌物，黏膜下可有细小小脓肿，于一个或几个，于一个或几个肾乳乳头可可见大小不一、尖端指向大小不一、尖端指向肾乳乳头、基底伸向、基底伸向肾皮皮质的楔形炎症的楔形炎症病灶，灶内小管病灶，灶内小管细胞胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有、坏死、脱落，管腔内有脓肿分分泌物。泌物。肾间质水水肿，白，白细胞浸胞浸润及小及小脓肿形成。形成。肾小球一小球一般无明般无明显改改变。慢性慢性肾盂盂肾炎：炎：双双侧肾脏病病变常不一致，常不一致，肾体体积缩小、表小、表面不光滑，有面不光滑，有肾盂盂肾盏粘粘连变形，形，肾乳乳头瘢痕形成，瘢痕形成，肾小小管萎管萎缩，肾间质淋巴淋巴-单核核细胞浸胞浸润等。等。膀胱炎：膀胱炎：膀胱粘膜充血、水膀胱粘膜充血、水肿、炎症、炎症细胞浸胞浸润，重者可有，重者可有点片状出血、粘膜点片状出血、粘膜溃疡。尿路感染病理解剖尿路感染病理解剖急性肾盂肾炎：可单侧或双侧受累，表现为局限或广泛的肾盂肾盏黏急性感染性急性感染性肾小管小管间质肾炎炎肾小管腔内的小管腔内的脓肿管型管型 HEx200急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200慢性慢性肾小管小管间质肾炎炎许多多扩张的的肾小管中含有透明管型小管中含有透明管型（甲状腺（甲状腺样改改变）HEx110慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述一、膀胱炎：一、膀胱炎：占占60%尿尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛等。部分患者排、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛等。部分患者排尿困尿困难、尿液、尿液浑浊有异味，有异味，约30%出出现血尿。一般无明血尿。一般无明显全身感染症状，少数患者有腰痛、全身感染症状，少数患者有腰痛、发热（但一般体温不超（但一般体温不超过38）致病菌多致病菌多为大大肠杆菌，杆菌，约占占75%以上以上尿路感染尿路感染临床表床表现（一）（一）一、膀胱炎：尿路感染临床表现（一）二、二、肾盂盂肾炎炎急性急性肾盂盂肾炎：起病急，炎：起病急，临床表床表现与感染与感染严重程度有关。表重程度有关。表现为：全身症状：全身症状：发热（体温多在（体温多在38以上弛以上弛张热、稽留、稽留热或或间歇歇热）、寒）、寒战、头痛、全身酸痛、痛、全身酸痛、恶心、呕吐。部分心、呕吐。部分患者出患者出现革革兰阴性杆菌阴性杆菌败血症。血症。泌尿系症状：尿泌尿系症状：尿频、尿急、尿急、尿痛、排尿困尿痛、排尿困难、下腹痛、腰痛等。、下腹痛、腰痛等。体体检：肾区叩痛、肋区叩痛、肋脊角或脊角或输尿管点尿管点压痛。痛。慢性慢性肾盂盂肾炎：炎：临床表床表现较复复杂并不典型，一半以上有急性并不典型，一半以上有急性病史，后出病史，后出现程度不同的低程度不同的低热、间歇性尿歇性尿频、排尿不适、腰、排尿不适、腰酸痛、夜尿增多、慢性酸痛、夜尿增多、慢性肾功能衰竭等。急性功能衰竭等。急性发作作类似急性似急性肾盂盂肾炎表炎表现。尿路感染临床表现（二）二、肾盂肾炎尿路感染临床表现（二）三、无症状三、无症状细菌尿菌尿隐匿尿感，无明匿尿感，无明显临床表床表现，但有真性，但有真性细菌尿。本病也菌尿。本病也可在病程中出可在病程中出现急性急性肾盂盂肾炎表炎表现。致病菌多致病菌多为大大肠埃希菌埃希菌尿路感染尿路感染临床表床表现（三）（三）三、无症状细菌尿尿路感染临床表现（三）4 4、导管相关性尿路感染管相关性尿路感染指留置指留置导尿管或前尿管或前48小小时内留置内留置导尿管尿管发生的感染生的感染导管生物被膜形成及管生物被膜形成及细菌定植繁殖常菌定植繁殖常见尿路感染尿路感染临床表床表现（四）（四）4、导管相关性尿路感染尿路感染临床表现（四）肾乳乳头坏死：坏死：肾乳乳头及其相及其相邻肾髓髓质缺血性坏死，常缺血性坏死，常发生于生于伴有糖尿病或尿路梗阻患者，伴有糖尿病或尿路梗阻患者，肾乳乳头坏死是坏死是肾盂盂肾炎的炎的严重重并并发症，主要表症，主要表现为寒寒战、高、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，烈腰痛或腹痛、血尿等，可同可同时发生生败血症和（或）急血症和（或）急肾衰。静脉衰。静脉肾盂造影盂造影检查可可见肾乳乳头区有特征性区有特征性“环形征形征”。肾周周围脓肿：为严重重肾盂盂肾炎直接炎直接扩展而致，多展而致，多见于有糖尿于有糖尿病、尿路病、尿路结石患者，原有尿路感染症状加重，常出石患者，原有尿路感染症状加重，常出现明明显单侧腰痛，向健腰痛，向健侧弯腰弯腰时疼痛加疼痛加剧。超声、。超声、X线、CT等等检查有有助于助于诊断。断。尿路感染并尿路感染并发症症肾乳头坏死：肾乳头及其相邻肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿 讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述尿常尿常规：尿液常尿液常浑浊，可有异味。可有白，可有异味。可有白细胞尿（尿沉渣胞尿（尿沉渣镜检WBC5/HP）、血尿（多）、血尿（多为镜下血尿，尿沉渣下血尿，尿沉渣镜检RBC3-10/HP，也可，也可为肉眼血尿）、蛋白尿（一般肉眼血尿）、蛋白尿（一般为微量蛋白），部分微量蛋白），部分肾盂盂肾炎患者可炎患者可见WBC管型管型。尿尿细菌学菌学检查：涂片涂片细菌菌检查：清：清洁中段尿沉渣涂片，革中段尿沉渣涂片，革兰染色用油染色用油镜或不染色用高倍或不染色用高倍镜检查，计算算10个个视野野细菌数，取其菌数，取其平均平均值，若每个，若每个视野下可野下可见1个或更多个或更多细菌，提示尿路感染。菌，提示尿路感染。该法法简单、方便、快速，、方便、快速，检出率出率80-90%，并可初步明确是杆菌或，并可初步明确是杆菌或球菌，是革球菌，是革兰阴性或阳性阴性或阳性细菌。菌。细菌培养：清菌培养：清洁中段尿、中段尿、导尿尿或膀胱穿刺尿均可做或膀胱穿刺尿均可做细菌培养。菌培养。清清洁中段尿中段尿细菌定量培养菌定量培养105/ml为真性菌尿真性菌尿，可确，可确诊尿路感染，尿路感染，104/ml可能可能为污染，染，两者之两者之间为可疑；膀胱穿刺尿一旦培养有可疑；膀胱穿刺尿一旦培养有细菌生菌生长即即为真性菌尿。真性菌尿。实验室和其他室和其他检查（1、尿液、尿液检查）尿常规：尿液常浑浊，可有异味。可有白细胞尿（尿沉渣镜检WBC尿白尿白细胞排泄率：胞排泄率：正常正常2*102*105 5/h/h；3*103*105 5/h/h为阳性；两者阳性；两者之之间为可疑。可疑。亚硝酸硝酸盐还原原试验：原理是大原理是大肠埃希菌等革埃希菌等革兰阴性阴性细菌可使菌可使尿内硝酸尿内硝酸盐还原原为亚硝酸硝酸盐。敏感性。敏感性70%70%以上、特异性以上、特异性90%90%以以上，一般无假阳性，但球菌感染可上，一般无假阳性，但球菌感染可为假阴性，本法可做假阴性，本法可做为尿尿感感过筛试验。其他其他辅助助检查：急性急性肾盂盂肾炎可有炎可有肾小管上皮小管上皮细胞受累，出胞受累，出现尿尿N-N-乙乙酰-D-D-氨基葡萄糖苷氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）增高；慢性）增高；慢性肾盂盂肾炎可出炎可出现肾小管和（或）小管和（或）肾小球功能异常，出小球功能异常，出现尿比重和尿尿比重和尿渗透渗透压下降，甚至下降，甚至肾性糖尿、性糖尿、肾小管酸中毒等。小管酸中毒等。实验室和其他室和其他检查（1、尿液、尿液检查）尿白细胞排泄率：正常2*105/h；3*105/h为阳性血常血常规：急性急性肾盂盂肾炎炎时血血WBC常增高，中性粒常增高，中性粒细胞增胞增多，多，细胞核左移，血沉可增快。胞核左移，血沉可增快。肾功能：功能：慢性慢性肾盂盂肾炎炎肾功能受功能受损时，可出，可出现肾小球小球滤过率下降，血肌率下降，血肌酐等增高。等增高。实验室和其他室和其他检查（2、血液、血液检查）血常规：急性肾盂肾炎时血WBC常增高，中性粒细胞增多，细胞核B型超声：型超声：X线腹部平片：腹部平片：静脉静脉肾盂造影（盂造影（IVP）：）：排尿期膀胱排尿期膀胱-输尿管返流造影：尿管返流造影：逆行逆行肾盂造影：盂造影：目目的的：了了解解尿尿路路情情况况，及及时发现有有无无尿尿路路结石石、梗梗阻阻、反反流流、畸形等畸形等导致尿感反复致尿感反复发作的因素。作的因素。注注意意：尿尿感感急急性性期期不不宜宜做做IVP可可做做B超超；对反反复复发作作的的尿尿感感或或急急性性尿尿感感治治疗7-10天天无无效效（女女性性患患者者）应行行IVP检查，而而男男性性患患者者则无无论首首发还是是复复发均均应在在排排除除前前列列腺腺炎炎和和前前列列腺腺肥肥大大之后行尿路之后行尿路x线检查排除尿路解剖和功能异常。排除尿路解剖和功能异常。实验室和其他室和其他检查（3、影像学、影像学检查）B型超声：实验室和其他检查（3、影像学检查）讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述尿感尿感诊断：断：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，部不适等，结合尿液改合尿液改变和尿液和尿液细胞学胞学检查，诊断不断不难。凡有真性凡有真性细菌尿者均可菌尿者均可诊为尿感。尿感。无症状菌尿无症状菌尿诊断要求断要求2 2次培养均次培养均为同一菌种的真性同一菌种的真性细菌尿。菌尿。女性患者有明女性患者有明显尿路刺激征，尿白尿路刺激征，尿白细胞增多，尿胞增多，尿细菌定量培菌定量培养养10102 2/ml/ml（常（常见致病菌），可致病菌），可拟诊尿感。尿感。尿路感染尿路感染诊断（一）断（一）尿感诊断：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等 尿感定位尿感定位诊断：断：根据根据临床表床表现定位：上尿路感染常有定位：上尿路感染常有发热、寒、寒战、甚至、甚至出出现毒血症症状，伴明毒血症症状，伴明显腰痛，腰痛，输尿管点和（或）肋脊点尿管点和（或）肋脊点压痛、痛、肾区叩区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表突出表现，一般少有，一般少有发热、腰痛等。、腰痛等。根据根据实验室室检查定位（出定位（出现以下提示上尿路感染）：膀以下提示上尿路感染）：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白有白细胞管型，并排除胞管型，并排除间质性性肾炎、狼炎、狼疮性性肾炎等；尿炎等；尿NAGNAG升高、尿升高、尿2 2-MG-MG升高；升高；尿渗透尿渗透压降低。降低。尿路感染尿路感染诊断（二）断（二）尿感定位诊断：尿路感染诊断（二）慢性慢性肾盂盂肾炎炎诊断：断：反复反复发作尿感病史；作尿感病史；影像学影像学检查肾外形凹凸不平，双外形凹凸不平，双肾大小不等，大小不等，肾盂盂肾盏变形、形、缩窄；窄；肾功能功能检查提示提示肾小管功能小管功能损害。害。具具备以上第以上第1、2条的任何一条的任何一项，再加第，再加第3条即可条即可诊断断尿路感染尿路感染诊断（三）断（三）慢性肾盂肾炎诊断：尿路感染诊断（三）尿感尿感鉴别诊断：断：尿道尿道综合征：合征：好好发女性，有尿女性，有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次尿路刺激症状，但多次检查均无真性均无真性细菌尿。可能由于逼尿菌尿。可能由于逼尿肌与膀胱括肌与膀胱括约肌功能不肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神科或肛周疾病、神经焦焦虑等等引起，也可是衣原体等非引起，也可是衣原体等非细菌感染造成。菌感染造成。肾结核：核：膀胱刺激征更明膀胱刺激征更明显，一般抗生素治，一般抗生素治疗无效，尿沉渣无效，尿沉渣可以找到抗酸杆菌，尿培养可以找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，核分枝杆菌阳性，IVPIVP检查可可发现肾实质虫虫蚀样缺缺损等表等表现，部分伴有，部分伴有肾外外结核，抗核，抗结核治核治疗有效。要注意尿感合并有效。要注意尿感合并结核可能。核可能。慢性慢性肾小球小球肾炎：炎：慢性慢性肾盂盂肾炎当出炎当出现肾功能减退、高血功能减退、高血压时应与慢性与慢性肾小球小球肾炎炎鉴别。后者多。后者多为双双侧肾脏受累，受累，肾小小球功能受球功能受损较肾小管功能受小管功能受损突出，常有突出，常有较明明显蛋白尿、血蛋白尿、血尿和水尿和水肿病史。病史。尿路感染尿路感染诊断（四）断（四）尿感鉴别诊断：尿路感染诊断（四）讲授主要内容授主要内容 概述概述病因病因发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断治治疗 讲授主要内容 概述急性期急性期注意休息注意休息、多多饮水水、勤排尿勤排尿。饮食：易消化、高食：易消化、高热量、富含量、富含维生素。生素。膀胱刺激征和血尿明膀胱刺激征和血尿明显者予口服者予口服碳酸碳酸氢钠1.0 Tid，以碱，以碱化尿液、化尿液、缓解症状、抑制解症状、抑制细菌生菌生长，避免形成血凝，避免形成血凝块，对使用磺胺使用磺胺类抗生素者抗生素者还可增可增强药物抗菌活性及避免尿物抗菌活性及避免尿路路结晶形成。晶形成。尿路感染治尿路感染治疗（1、一般治、一般治疗）急性期注意休息、多饮水、勤排尿。尿路感染治疗（1、一般治疗）用用药原原则：选用致病菌敏感的抗生素。无病原学用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首果前，一般首选对革革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治尿感。治疗3天症状天症状无改善，无改善，则应按按药敏敏结果果调整用整用药。抗生素在尿和抗生素在尿和肾内内浓度要高。度要高。选用用肾毒性小、副作用少的抗生素。毒性小、副作用少的抗生素。单一一药物治物治疗失失败、严重感染、混合感染、耐重感染、混合感染、耐药菌株出菌株出现时联合用合用药。对于不同于不同类型尿路感染型尿路感染给予不同治予不同治疗时间。尿路感染治尿路感染治疗（2、抗感染治、抗感染治疗）用药原则：尿路感染治疗（2、抗感染治疗）尿路感染治尿路感染治疗（2、抗感染治、抗感染治疗）急性膀胱炎治急性膀胱炎治疗单剂疗法：法：磺胺甲基异噁磺胺甲基异噁唑2.0、甲氧、甲氧苄啶0.4、碳酸、碳酸氢钠1.0，1次次顿服（服（简称称STS单剂）；氧氟沙星）；氧氟沙星0.4 1次次顿服；阿莫西服；阿莫西林林3.0 1次次顿服。服。短短疗程（程（3日）日）疗法：法：可可选磺胺磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素、半合成青霉素或或头孢类等抗生素任等抗生素任选一种，一种，连用用3天，治愈率天，治愈率90%。停服抗生素停服抗生素7天后做尿天后做尿细菌定量培养，菌定量培养，结果阴性表示急性膀果阴性表示急性膀胱炎治愈，若仍胱炎治愈，若仍为真性真性细菌尿菌尿则继续用抗生素治用抗生素治疗14天。天。对于妊娠于妊娠妇女、老年患者、糖尿病人、机体免疫力低下及女、老年患者、糖尿病人、机体免疫力低下及男性患者不宜使用男性患者不宜使用单剂及短及短疗程程疗法，法，应采用采用较长疗程治程治疗。尿路感染治疗（2、抗感染治疗）急性膀胱炎治疗 肾盂盂肾炎治炎治疗首次感染首次感染80%致病菌致病菌为大大肠埃希菌，在留取尿培养埃希菌，在留取尿培养标本后立即本后立即开始治开始治疗，首，首选对革革兰阴性杆菌有效阴性杆菌有效药物，物，72小小时无效者按无效者按药敏敏调整抗生素。整抗生素。轻症患者症患者：门诊口服抗生素口服抗生素10-14天，常用天，常用药物有物有:喹诺酮类（如氧氟沙星（如氧氟沙星0.2 Bid；环丙沙星丙沙星0.25 Bid）、半合成青霉素）、半合成青霉素类(如阿莫西林如阿莫西林0.5Tid)、头孢霉素霉素类（如（如头孢呋辛辛0.25Bid）等。治等。治疗14天天90%治愈，若尿菌仍阳性治愈，若尿菌仍阳性则按按药敏敏选用有效抗用有效抗生素生素继续治治疗4-6周。周。重重症症感感染染：住住院院治治疗静静脉脉使使用用抗抗生生素素，常常用用药有有氨氨苄西西林林1.0-2.0 q4h；头孢噻肟钠2.0 q8h；头孢曲曲松松钠1.0-2.0q12h；左左氧氧氟氟沙沙星星0.2 q12h。必必要要时联合合用用药。疗效效好好患患者者，退退热3天天后后可可改改口口服服抗抗生生素素治治疗，完完成成14天天疗程程；若若治治疗72h无无效效者者，应按按药敏敏结果更果更换抗生素治抗生素治疗。尿路感染治尿路感染治疗（2、抗感染治、抗感染治疗）肾盂肾炎治疗尿路感染治疗（2、抗感染治疗）再再发性尿路感染治性尿路感染治疗重新感染重新感染：治：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停后症状消失，尿菌阴性，但在停药6 6周后再次周后再次出出现真性真性细菌尿，菌株与上次不同，称重新感染。多数病例菌尿，菌株与上次不同，称重新感染。多数病例有尿路感染症状，治有尿路感染症状，治疗方法与首次方法与首次发作相同。作相同。对半年内半年内发生生2 2次以上者，可用次以上者，可用长程低程低剂量抑菌治量抑菌治疗（每晚（每晚临睡前排尿后服睡前排尿后服用小用小剂量抗生素量抗生素1 1次，如磺胺甲基异噁次，如磺胺甲基异噁唑1-21-2片或片或呋喃妥因喃妥因50-50-100mg100mg或氧氟沙星或氧氟沙星200mg200mg，每，每7-107-10天更天更换药物物1 1次，次，连用半年。用半年。复复发：治：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停后症状消失，尿菌阴性，但在停药6 6周内再次出周内再次出现真性真性细菌尿，菌株与上次相同（菌种相同且菌尿，菌株与上次相同（菌种相同且为同一血清型），同一血清型），称复称复发。复。复发尤其是复尤其是复杂性性肾盂盂肾炎患者，在祛除炎患者，在祛除诱因（如因（如结石、梗阻、尿路异常等）基石、梗阻、尿路异常等）基础上，上，应按按药敏敏选择强有力有力杀菌性抗生素，菌性抗生素，疗程不少于程不少于6 6周，周，对反复反复发作者作者给予予长程低程低剂量量抑菌抑菌疗法。法。尿路感染治尿路感染治疗（2、抗感染治、抗感染治疗）再发性尿路感染治疗尿路感染治疗（2、抗感染治疗）无症状性无症状性细菌尿治菌尿治疗是否治是否治疗存在争存在争议，一般，一般认为有以下情况有以下情况应治治疗：妊娠期；妊娠期；学学龄前儿童；前儿童；曾出曾出现有症状感染者；有症状感染者；肾移植、尿路梗移植、尿路梗阻及其他尿路复阻及其他尿路复杂情况。根据情况。根据药敏敏结果果选用抗生素短用抗生素短疗程治程治疗，若治，若治疗后复后复发可使用可使用长程低程低剂量抑菌量抑菌疗法。法。妊娠期尿路感染治妊娠期尿路感染治疗宜宜选择毒性小的抗菌毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、物，如阿莫西林、呋喃妥因或喃妥因或头孢菌菌素素类等。等。疗程：急性膀胱炎一般程：急性膀胱炎一般3-7天；急性天；急性肾盂盂肾炎一般静炎一般静脉用抗生素脉用抗生素2周（可用半合成广周（可用半合成广谱青霉素或第三代青霉素或第三代头孢菌素）；菌素）；反复尿感反复尿感则可使用可使用呋喃妥因喃妥因长程低程低剂量抑菌量抑菌疗法。法。尿路感染治尿路感染治疗（2、抗感染治、抗感染治疗）无症状性细菌尿治疗尿路感染治疗（2、抗感染治疗）1、治治愈愈：症症状状消消失失，尿尿菌菌阴阴性性，疗程程结束束后后2周周、6周周复复查尿菌仍阴性。尿菌仍阴性。2.治治疗失失败：治治疗后后尿尿菌菌仍仍阳阳性性，或或治治疗后后尿尿菌菌阴阴性性，但但治治疗结束束后后2周周或或6周周复复查尿尿菌菌转为阳阳性性，且且为同同一种一种细菌。菌。尿路感染尿路感染疗效效评定定1、治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍多多饮水、勤排尿水、勤排尿注意会阴部清注意会阴部清洁尽量避免使用尿路器械，必需使用尽量避免使用尿路器械，必需使用时注意注意严格无菌操作格无菌操作尽尽量量避避免免留留置置导尿尿管管，必必需需使使用用时前前3天天给予予抗抗生生素素可可以以延延迟尿感尿感发生生与与性性生生活活有有关关的的尿尿感感，应于于性性交交后后立立即即排排尿尿，并并口口服服1次次常常用量抗生素用量抗生素膀膀胱胱-输尿尿管管反反流流者者，要要养养成成“二二次次排排尿尿”的的习惯，即即每每次次排尿后数分排尿后数分钟，再排尿，再排尿1次。次。尿路感染尿路感染预防防多饮水、勤排尿尿路感染预防病例病例讨论（一）（一）患者女，患者女，3939岁，因岁，因“尿频、两侧腰痛尿频、两侧腰痛3 3天，发热天，发热1 1天天”入院入院体温体温38.938.9度，双肾区压痛及叩击痛阳性，以左侧明显。度，双肾区压痛及叩击痛阳性，以左侧明显。辅助检查血常规辅助检查血常规WBC；尿常规镜检；尿常规镜检WBC+WBC+，红细胞少许，隐，红细胞少许，隐血血+，亚硝酸盐，亚硝酸盐+；肾功能检查无异常；肾功能检查无异常；B B超双肾，输尿管，膀超双肾，输尿管，膀胱无异常。胱无异常。诊断？诊断？病例讨论（一）患者女，39岁，因“尿频、两侧腰痛3天，发热1革兰阳性细菌引起约5-10%的尿路感染，其中以粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌)多见。3、直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。慢性肾盂肾炎：临床表现较复杂并不典型，一半以上有急性病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、夜尿增多、慢性肾功能衰竭等。治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但治疗结束后2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种细菌。重症感染：住院治疗静脉使用抗生素，常用药有氨苄西林1.尿路感染可根据感染发生部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；膀胱-输尿管反流者，要养成“二次排尿”的习惯，即每次排尿后数分钟，再排尿1次。好发于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。诊断？抗生素在尿和肾内浓度要高。一般无明显全身感染症状，少数患者有腰痛、发热（但一般体温不超过38）很少见，约占尿路感染的3%以下。查体耻骨联合上有轻压痛，无其它阳性体征。膀胱穿刺尿一旦培养有细菌生长即为真性菌尿。是否治疗存在争议，一般认为有以下情况应治疗：妊娠期；本章主要讲述由细菌引起的尿路感染2、熟悉尿路感染的实验室检查和其他检查，复发与再感染的区别。表现为：全身症状：发热（体温多在38以上弛张热、稽留热或间歇热）、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。病例病例讨论（二）（二）患者女，患者女，2525岁，因尿频、尿急、尿痛岁，因尿频、尿急、尿痛1天就诊。天就诊。查体耻骨联合上有轻压痛，无其它阳性体征。查体耻骨联合上有轻压痛，无其它阳性体征。化验血常规无异常；尿常规化验血常规无异常；尿常规WBC+WBC+、亚硝酸盐、亚硝酸盐+；B B超双肾，输超双肾，输尿管，膀胱无异常。尿管，膀胱无异常。诊断？诊断？革兰阳性细菌引起约5-10%的尿路感染，其中以粪链球菌和凝固小小结及复及复习思考思考小小结：尿路感染的病因、：尿路感染的病因、临床表床表现、诊断、定位断、定位 诊断、断、鉴别诊断及治断及治疗原原则。思考思考题：1 1、尿路感染、尿路感染实验室室检查意意义22、尿路感染的、尿路感染的诊断思路及治断思路及治疗原原则小结及复习思考小结：尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位 诊内科学尿路感染课件45