内科学6肺结核ppt课件

呼吸内科 齐志江肺 结 核呼吸内科齐志江肺结核概概 述述定定 义 结核病是核病是结核分支核分支杆菌杆菌感染引起的慢感染引起的慢性性传染病染病,其中肺结核其中肺结核的发病率最高的发病率最高.概述定义流行病学流行病学(epidemiology)全世界全世界1/3人口曾受到人口曾受到结核分枝杆菌感染核分枝杆菌感染全世界全世界结核病人核病人约2000万，每年因万，每年因结核病死亡核病死亡人数人数约200-300万万/年年由于由于AIDS/HIV流行流行,多耐多耐药Tb菌及患病人数迅菌及患病人数迅速增多。速增多。WHO1993年宣布年宣布:“全球全球结核病核病处于于紧急状急状态”1998年再次提出年再次提出:“遏制遏制结核病行核病行动刻不容刻不容缓”流行病学(epidemiology)全世界1/3人口曾受到我国我国2000年流行病年流行病调查资料：料：患病率患病率0.367%（367/10万）万）全国活动全国活动Tb500万万菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/10万万)全国传染源全国传染源200万万涂阳涂阳 0.122%(122/10万万)全国约有全国约有150万万死亡（死亡（1999年）年）13万万/年年 相当于其他传染相当于其他传染病病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍Tb菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6%获得性耐药获得性耐药46.5%初始耐多药初始耐多药7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1%中青年患病多中青年患病多61.6%，西部地区患病率高，西部地区患病率高我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/1一、病因一、病因-结核杆核杆菌菌 结核分支杆菌：结核分支杆菌：人型、牛型人型、牛型、鼠型、非洲型、鼠型、非洲型 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-约5%为其其 他非典他非典型分支杆菌型分支杆菌 湖南湖南调查：人型：人型82.3%牛型牛型13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%一、病因-结核杆菌结核分支杆菌：MTB长14um，宽0.20.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。其特点有：1，多形性：典型者呈细 长稍弯曲两端圆形的杆菌 ，其他形态有T、Y、V、球形、丝状等。2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。3，生长缓慢：其增代时间为1420h。生生长缓慢，慢，培养需培养需2-8周周才才长出菌落出菌落 4，抵抗力强：抗干燥，抗潮湿，抗寒冷；抗一般消毒剂及杀菌剂；抗吞噬细胞消化，易产生耐药性3，生长缓慢：其增代时间为1420h。生长缓慢，培养需2-5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答有关。5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占6，有四种不同代谢群：A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染性强，存在于细胞外。如空洞中。B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环境，氧含量少。C群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任何药物对其无作用。6，有四种不同代谢群：烈日曝晒烈日曝晒2 h 70%酒精酒精2 min 紫外紫外线30 min 煮沸煮沸5min 512%来来苏水水24h 痰吐于痰吐于纸上上烧掉是最掉是最简便方法便方法 灭菌方法灭菌方法灭菌方法二、二、结核病核病发生、生、发展展三，结核病在人群中的传播（一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。（二）传播途径：1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核；3，皮肤感染；4，生殖道感染。二、结核病发生、发展三，结核病在人群中的传播二、二、结核病核病发生、生、发展展（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。（四）影响传染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB)的多少、空间含MTB微滴的密度及通风情况，接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。二、结核病发生、发展（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感二、二、结核病核病发生、生、发展展人感染人感染结核杆菌后是否会核杆菌后是否会发病？病？取取 入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力 决决 于于 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？二、二、结核病核病发生、生、发展展1.原原发感染感染原原发性肺性肺结核核 (primary tuberculosis)初次感染初次感染发病病-多多为小孩小孩-缺乏免疫缺乏免疫力、力、变态反反应-反反应轻、短、短暂Tb菌易菌易沿淋巴、沿淋巴、血行播散。血行播散。二、结核病发生、发展1.原发感染原发性肺结核二、二、结核病核病发生、生、发展展2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫结核病免疫主要是主要是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。和细胞吞噬作用增强。二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫核病免疫反应与变态反应反应与变态反应(脂质成分脂质成分)致敏淋巴致敏淋巴细胞胞淋巴因子淋巴因子CDCD4 4+T T 淋巴淋巴细胞分化胞分化为ThTh1 1激活巨噬激活巨噬细胞胞巨噬巨噬细胞胞聚集聚集吞噬吞噬杀灭细菌（菌（细胞胞变大、扁平成大、扁平成类上上皮皮细胞和郎罕氏胞和郎罕氏细胞）胞）巨噬巨噬细胞分泌胞分泌IL1IL1、IL6IL6、TNF TNF 周周围淋巴淋巴细胞聚集胞聚集结核核结节病病变局限化局限化(蛋白成分蛋白成分)CDCD8 8+TT淋巴因子淋巴因子组织坏死组织坏死细菌和组织均死亡细菌和组织均死亡病理免疫状态病理免疫状态(型变态型变态反应反应)结核病免疫反应与变态反应(脂质成分)致敏淋巴细胞淋巴因子免疫免疫反应与反应与变态反反应结核菌再次侵入具有核菌再次侵入具有变态反反应的人可引起：的人可引起：强烈灶反烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反全身反 应Tb中毒症状中毒症状 其他表其他表 现多多发关关节炎、皮肤炎、皮肤结节红斑、斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。免疫反应与变态反应机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生免疫免疫反应与反应与变态反反应Koch现象象（机体（机体对结核杆菌再感染和初核杆菌再感染和初感感 染表染表现出不同反出不同反应的的现象）象）Tb菌菌初感染初感染鼠鼠1014D局部红肿、溃烂全身局部红肿、溃烂全身播散死亡播散死亡（无免疫力）（无免疫力）Tb菌菌再感染再感染鼠鼠23D局部红肿、浅表溃烂愈局部红肿、浅表溃烂愈合合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)免疫反应与变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感二、二、结核病核病发生、生、发展展3.继发肺肺结核核 受受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散二、结核病发生、发展3.继发肺结核二、二、结核病核病发生、生、发展展3.继发肺肺结核核 受受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散二、结核病发生、发展3.继发肺结核病理特征病理特征病变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理特征渗出渗出低低较强较强多多强强浆液性或浆浆液性或浆液纤维素性炎液纤维素性炎增生增生较强较强较弱较弱少少较低较低结核结节结核结节干酪样干酪样坏死坏死坏死坏死低低强强多多强强干酪样坏死干酪样坏死病理特征病变免疫力变态反应菌量三、病理改三、病理改变1.渗出渗出 白白细胞浸胞浸润、组织充血、水充血、水肿三、病理改变1.渗出三、病理改三、病理改变2、增生增生 大大单核巨噬核巨噬细胞胞吞噬吞噬Tb菌菌类上上皮皮细胞、郞胞、郞汉斯斯细胞、周胞、周围淋巴淋巴细胞聚集胞聚集结核核结节 三、病理改变2、增生三、病理改三、病理改变三、病理改变三、病理改三、病理改变3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力菌量多，毒力强或或变态反反应过强干酪坏死干酪坏死空洞形空洞形成成三、病理改变3、干酪坏死四四、临床表现临床表现午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经汗、月经不调、闭经 咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，）、胸痛，重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状核中毒症状呼吸道症状呼吸道症状四、临床表现起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状呼吸道咯血原因咯血原因炎性病灶毛炎性病灶毛细血管血管扩张；小血管小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；或来自空洞内的血管病破裂；硬硬结钙化机械化机械损伤血管；血管；结核性支气管核性支气管扩张。咯血原因炎性病灶毛细血管扩张；五、五、诊断断（一）（一）诊断方法断方法（二）（二）诊断程序断程序（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点（四）（四）肺肺结核核诊断断记录方法方法五、诊断（一）诊断方法（一）（一）诊断方法断方法病史和病史和临床表床表现:结核中毒症状、核中毒症状、诊断治断治疗经过、肺、肺结核接触史核接触史 影像学影像学检查:可早期可早期发现病灶病灶,可了解病可了解病变部位、范部位、范围、性、性质、发展情况及展情况及疗效效判断。判断。痰菌痰菌检查:诊断断结核最可靠依据。阳性可核最可靠依据。阳性可确确诊,提示开放性提示开放性结核核,具有具有传染性。染性。（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺（一）（一）诊断方法断方法结核菌素核菌素试验：试验人体人体对结核的核的型型变态反反应 其他其他实验室室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM 纤维支气管支气管镜：主要用于支气管：主要用于支气管结核核和和淋巴淋巴结支气管瘘的支气管瘘的诊断。肺活断。肺活检、刷、刷检、灌洗灌洗（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应诊断方法断方法-X线特点特点浸浸润病灶病灶 云云雾状、状、淡薄、淡薄、边缘模糊阴模糊阴影影 诊断方法-X线特点浸润病灶诊断方法断方法-X线特点特点干酪病灶干酪病灶 密度密度较高、高、浓密不一密不一诊断方法-X线特点干酪病灶诊断方法断方法-X线特点特点空洞空洞 病灶出病灶出现透光区透光区诊断方法-X线特点空洞诊断方法断方法-X线特点特点纤维钙化、硬化、硬结病灶病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、状、密度高、密度高、边缘清楚清楚诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结诊断方法断方法-X线特点特点病病变常在常在上肺部上肺部，多种不同性多种不同性质病病变混合存在，混合存在，时间长诊断方法-X线特点病变常在上肺部，诊断方法断方法-痰菌痰菌检查反复多次反复多次检查（3次）次）涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：普通涂片普通涂片 100000条条/ml集菌：集菌：10000条条/ml 培养：生培养：生长慢，慢，4-6周周 动物接种：物接种：豚鼠豚鼠 PCR-Tb-DNA诊断方法-痰菌检查反复多次检查（3次）诊断方法断方法-结核菌素试验结核菌素试验OT（old tuberculin）结核菌代核菌代谢产物粗提取物粗提取剂，主要含，主要含结核蛋白核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提提纯的的结核蛋白衍生物核蛋白衍生物 常用常用浓度度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000诊断方法-结核菌素试验OT（oldtuberculi 1951年WHO推荐Lot NO49608结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为国际标准，称PPD-S。1995年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂吐温（Tween）80加到结核菌素。称为PPD-RT23，用流行病学调查。诊断方法断方法-结核菌素试验结核菌素试验1951年WHO推荐LotNO49608结核菌素纯蛋 l标准剂量和标准技术标准剂量和标准技术 因为存在敏感性和特异性的互相依赖关系，最好的平衡剂量为5单位PPD-S，2单位PPDRT23 相当于5单位PPD-S。标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射量为0.1ml（含5单位），72小时测量硬结直径。l标准剂量和标准技术结核菌素核菌素试验判断判断标准准：48-72h看皮肤硬看皮肤硬结直径（横直径（横径径+纵径径/2）5mm（）59mm弱阳性（弱阳性（+）10-19mm阳性（阳性（+）20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎淋巴管炎强阳性（阳性（+）结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径结核菌素核菌素试验临床意床意义：5IU阳性阳性,成年人表示曾受成年人表示曾受结核菌感染核菌感染,不一定患病不一定患病,(我国成年人我国成年人70+%阳性阳性)3岁儿童儿童,提示有活提示有活动性性结核核 高稀高稀释度度(1IU)强阳性阳性(+),代表有活代表有活动结核核 5IU(),一周后重复一周后重复(增增强)试验仍仍()或或100IU()大多可除外大多可除外结核感染。核感染。结核菌素试验临床意义：结核菌素核菌素试验临床意床意义：下列情况可出下列情况可出现结核菌素核菌素试验阴性：阴性：受受结核菌感染小于四周核菌感染小于四周 重症重症结核病或核病或严重重营养不良养不良 使用免疫抑制使用免疫抑制剂（激素（激素时）免疫缺陷（淋巴免疫缺陷（淋巴廇白血病，白血病，HIV、结核病等）核病等）结核菌素试验临床意义：诊断方法断方法-实验室室检查血象血象：一般正常，淋巴分：一般正常，淋巴分类，型型WBC可可或或 血沉血沉：上升提示活：上升提示活动性，正常者不能排性，正常者不能排除活除活动性性 结核抗体核抗体检测（Tb-IgG、IgM）诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可五、五、诊断断（一）（一）诊断方法断方法（二）二）诊断程序断程序（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点（四）（四）肺肺结核核诊断断记录方法方法五、诊断（一）诊断方法（二）（二）诊断程序断程序（1）可疑症状者）可疑症状者筛选：痰菌及：痰菌及x线检（2）x线异常阴影：系异常阴影：系统检查，确定是，确定是 否否为肺肺结核核（3）确定有无活）确定有无活动性性结核：核：x线是否有炎是否有炎性成分，有无症状性成分，有无症状（4）是否排菌：）是否排菌：查痰痰（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检五、五、诊断断（一）（一）诊断方法断方法（二）（二）诊断程序断程序（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点（四）（四）肺肺结核核诊断断记录方法方法 五、诊断（一）诊断方法（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点1998年中年中华结核病分会，核病分会，结核病分型：核病分型：1：原：原发型肺型肺结核核 2：血行播散型肺：血行播散型肺结核核 3：继发型肺型肺结核核 4：结核性胸膜炎核性胸膜炎 5：肺外：肺外结核核（三）临床分型及诊断要点1998年中华结核病分会，结核病分型1.原原发型肺型肺结核（核（Primary tuberculosis）原原发综合征合征：多：多见于儿童于儿童，多有接触史，多有接触史，PPDPPD实验强阳性，阳性，X X线表表现为哑铃型阴型阴影影支气管淋巴支气管淋巴结结核：核：1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）2.血行播散型肺血行播散型肺结核核急性粟粒性肺急性粟粒性肺结核核 亚急性血行播散性肺急性血行播散性肺结核核 慢性血行播散性肺慢性血行播散性肺结核核2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis)多见于儿童、青少年，多同时伴有多见于儿童、青少年，多同时伴有原发性肺结核，也见于成人原发性肺结核，也见于成人起病急，高热，约一半患者合并结起病急，高热，约一半患者合并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难核性脑膜炎，极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，淡红色粟粒疹，脑膜刺激征，淡红色粟粒疹，脑膜刺激征，1/3患患者脉络膜结节者脉络膜结节X线：大小、密度及分布三均匀粟线：大小、密度及分布三均匀粟粒状结节阴影，直径约粒状结节阴影，直径约2mm亚急性及慢性者亚急性及慢性者X线呈上中肺野大线呈上中肺野大小、密度及分布三不等表现，新鲜小、密度及分布三不等表现，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存渗出与陈旧硬结和钙化灶共存急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis)3.继发型肺型肺结核（核（Post primary tuberculosis）以浸以浸润病灶、干酪肺炎、病灶、干酪肺炎、纤维空洞、空洞、纤维硬硬结钙化化为主病主病变。包括浸包括浸润型肺型肺结核、空洞性肺核、空洞性肺结核、核、结核球、干酪性肺炎、慢性核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核核 3.继发型肺结核（Postprimarytubercul右上肺浸右上肺浸润性肺性肺结核核多发生于肺尖和锁骨下多发生于肺尖和锁骨下渗出性病变易吸收渗出性病变易吸收纤维干酪增殖病变吸收纤维干酪增殖病变吸收很慢很慢右上肺浸润性肺结核多发生于肺尖和锁骨下右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞张力性空洞干酪溶解性空洞支气管播散，发热，咳嗽咳痰，咯血净化空洞开放菌阴综合症右上肺空洞性肺结核多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空右中肺右中肺结核球核球多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞80%以上有卫星灶直径2-4cm之间，多小于3cm右中肺结核球多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎发生于免疫力低下，大量结核菌感染患者或淋巴管支气管瘘，大量干酪样物质经支气管入肺X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状影，逐渐出现溶解区呈虫蚀样空洞，可出现播散灶小叶性干酪样肺炎多发生于双肺中下部右上肺干酪性肺炎发生于免疫力低下，大量结核菌感染患者或淋巴管慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核病程长、反复进展恶化，呈耐药性双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，肺抬太高，肺纹理呈垂柳样，纵膈移位，常见胸膜粘连及代偿性肺气肿慢性纤维空洞性肺结核病程长、反复进展恶化，呈耐药性4.结核性胸膜炎核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）包括包括干性、干性、渗出性、渗出性、结核性核性脓胸；胸；4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy5.肺外肺外结核核以感染器官以感染器官 命名（命名（肠、肝、肝、肾、骨、骨、脑膜膜结核等）核等）肠结核5.肺外结核以感染器官肠结核另：另：菌阴肺菌阴肺结核核1.典型典型结核症状核症状x线表表现 2.抗抗结核治核治疗有效有效 3.临床排除其它非床排除其它非结核疾病核疾病 4.PPD强（）、（）、Tb抗体（）抗体（）5.PCR和探和探针检测（）（）诊断标准诊断标准另：菌阴肺结核1.典型结核症状x线表现诊断标准菌阴肺菌阴肺结核核6.肺外肺外组织病理病理证实Tb 7.BAL液液检出抗酸菌出抗酸菌 8.支气管或肺支气管或肺组织病病检（）（）具具备1-6中三中三项，或，或7-8中一中一项可确可确诊诊断标准诊断标准菌阴肺结核6.肺外组织病理证实Tb诊断标准五、五、诊断断（一）（一）诊断方法断方法（二）（二）诊断程序断程序（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点（四）（四）肺肺结核核诊断断记录方法方法 五、诊断（一）诊断方法（四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法病病变部位、范部位、范围:以二、四前肋内以二、四前肋内端下端下缘作水平作水平线，将肺分将肺分为上、中、上、中、下肺野。下肺野。（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:（四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法痰菌痰菌结果果 化化疗史史涂（涂（+）（），）（），集（集（+）（），）（），培（培（+）（），）（），未未查，无痰无痰初治初治：尚未开始抗：尚未开始抗结核治核治疗，标准化治准化治疗未未满疗程程或不或不规则化化疗时间1 1月。月。复治复治：既往不：既往不规律抗律抗结核核1 1月以上、月以上、疗程已程已满又复又复阳、初治失阳、初治失败及慢性排菌及慢性排菌患者患者（四）肺结核诊断记录方法痰菌结果（四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法涂（涂（+）：）：痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或一次痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或一次阳性，同时胸部阳性，同时胸部X线检查符合结核病变表现，线检查符合结核病变表现，或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性，即或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性，即痰涂片阳性肺结核病例。痰涂片阳性肺结核病例。培（培（+）：）：胸部胸部X线检查异常，三次痰涂片检线检查异常，三次痰涂片检查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。（四）肺结核诊断记录方法涂（+）：痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或（四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法记录举例：例：继发型肺型肺结核双上涂（）复治核双上涂（）复治化疗史后可注明并发症，并存病、手术等；例：继发性肺结核，双上，涂(+)，复治，右 上肺不张，糖尿病。（四）肺结核诊断记录方法记录举例：六、六、鉴别诊断断慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管支气管扩张 肺炎肺炎 肺肺脓肿 肺癌肺癌 发热病（病（伤寒、寒、败血症、白血病）血症、白血病）六、鉴别诊断慢性支气管炎七、治七、治疗化学治化学治疗 对症治症治疗 手手术治治疗七、治疗化学治疗化化疗治治疗适适应症：症：活活动性肺性肺结核核原原则：早期、早期、规律、全程、适量、律、全程、适量、联合合目的（作用）：目的（作用）：杀菌、菌、灭菌、防止耐菌、防止耐药菌菌产生。生。化疗治疗适应症：活动性肺结核A群菌B群菌C群菌D群菌快速繁殖半静止状态细胞内生长偶尔繁殖休眠期结 核 灶 巨噬细胞外 巨噬细胞内干酪液化部分 空洞壁坏死组织A群菌B群菌C群菌D群菌快速繁殖半静止状态偶尔繁殖休眠期结化化疗药物物不同不同药物物对不同代不同代谢及部位菌群及部位菌群疗效：效：A A群群快速繁殖量多快速繁殖量多INHINH、RFPRFP、SMSM有效有效 （INHINHSMSMRFPRFPEMBEMB）B B群群细胞内半静止胞内半静止PZAPZA易易杀灭（PZAPZA RFPRFPINHINH）C C群群半静止，偶然繁殖（短半静止，偶然繁殖（短暂间歇）歇）RFPRFP可可杀灭（RFPRFPINHINH）D D群群休眠菌，量少，无致病力休眠菌，量少，无致病力细胞逐胞逐 渐吞噬吞噬杀死，死，药物无效物无效 化疗药物不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：化化疗药物物首首选 INH（异烟异烟肼H）、）、RFP（利福利福平平R）、）、SM（链霉素霉素S）、）、EMB（乙胺乙胺丁醇丁醇E）、）、PZA（吡吡嗪酰胺胺Z）次次选药PAS（对氨水氨水杨酸酸钠P）、）、Tb1（氨硫氨硫脲、KM（卡那卡那K）、）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷卷须霉素）、霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星丙、氧氟、司帕沙星化疗药物首选INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、化化疗药物物杀菌菌剂：血：血药浓度达到度达到mic10倍倍为杀菌菌剂 INH、RFP对细胞内外、生胞内外、生长或近乎或近乎静止静止Tb菌均可菌均可杀灭（全全杀菌菌剂）SM 对细胞外胞外Tb菌有菌有杀灭作用作用 PZA对细胞内胞内Tb菌有菌有杀灭作用作用 抑菌抑菌剂：EMB、PAS等等 半杀菌剂半杀菌剂化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂I化化疗药物物毒副作用毒副作用 神神经系系统：消化道反应：消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：肾脏损害：SM、KM化疗药物毒副作用给药方法与方法与疗效效顿服：血服：血药高高举浓度比度比长时间持持续低低浓 度好，主度好，主张日用量一次日用量一次顿服。服。间歇歇给药化化疗（间歇歇疗法）法）给药方法与疗效顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓Tb菌与抗菌与抗痨药接触后生接触后生长情况（情况（试管内管内）：）：Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：给药方法与方法与疗效效每周每周给药2-3次次疗效与每日效与每日给药相似。相似。板式板式组合合药与复合固定与复合固定剂量量组合合药：简单、方便、方便、剂量不易量不易错。板式板式组合合药：将几种：将几种药每日每日剂量量组合放入一合放入一 个泡眼板上个泡眼板上顿服；服；复合固定复合固定剂量量组合合药：将几种合并：将几种合并为一片（胶一片（胶囊囊），如），如卫非特（非特（rifater）、）、卫非乎非乎150 （rofomaj150）、）、卫非宁非宁300。给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。化化疗方法与方案方法与方案目前我国目前我国规划的全程督划的全程督导化化疗方案方案化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案化化疗方法与方案方法与方案耐耐药肺肺结核核化化疗失失败主要原因主要原因 原始耐原始耐药（基因突（基因突变产生自然耐生自然耐药变异菌）异菌）继发耐耐药（不（不规则或不合理用或不合理用药产生）生）耐多耐多药肺肺结核（核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：）：治治疗时参照既往参照既往用用药史或史或药敏敏选用至少用至少2-3种敏感种敏感药或未用或未用过药（强化期化期5种种，巩固期巩固期3种种）全程督）全程督导化化疗，痰（）后，痰（）后，继续治治疗18-24个月，主个月，主张住院住院隔离治隔离治疗。化疗方法与方案耐药肺结核化疗失败主要原因对症治症治疗激素激素应用用：急性：急性严重毒性症状、大量胸腔重毒性症状、大量胸腔积液液 咯血咯血处理理：安静、止血安静、止血剂、人工气胸或气、人工气胸或气腹、支气管腹、支气管动脉脉 栓塞栓塞术、外科手、外科手术 并并发症症:感染、感染、Tb播散、休克、播散、休克、窒息窒息(最危最危险并并发症症)抢救措施抢救措施 解除气道阻塞解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管体位引流或抽吸、插管、气管切开切开对症治疗激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液抢救措施手手术治治疗适适应症：症：化化疗无效、多重耐无效、多重耐药、厚壁空洞、大、厚壁空洞、大 块干酪灶、干酪灶、结核性核性脓胸、支气管胸膜瘘、胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。大咯血不止。手术治疗适应症：注意事注意事项存在相关疾病存在相关疾病时，治，治疗注意事注意事项 HIV/AIDS化化疗时间可适当延可适当延长。肝炎肝炎 治治疗时应严密密观测肝功能，可考肝功能，可考 虑用用2SHE/10HE方案。方案。糖尿病糖尿病 治治疗时必必须控制糖尿病才能控制糖尿病才能奏效。奏效。尘肺肺 易并易并发Tb，药物物预防防INH300mg/d 6-12月。月。注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项八、防八、防痨原原则、方法、方法主要控制主要控制传染源，增染源，增强机体免疫力，机体免疫力，即即抓好化抓好化疗及及卡介苗接种卡介苗接种两两项主要措施。主要措施。预防性化防性化疗适用于高危人群适用于高危人群 INH 300mg/d 6-8月，或月，或INH+RFP3月。月。八、防痨原则、方法主要控制传染源，增强机体免疫力，