内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件

内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用滁州市第一人民医院滁州市第一人民医院 普通外科普通外科 金小顺内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用滁州市第一人1 1一、背景介绍（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘的直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘以下的直肠癌。（二）保肛手术的病理解剖学基础腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除 以上已足够。符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行术而增加其年生存率。一、背景介绍（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘2 2二、低位直肠癌手术方式（一）不保留肛门手术：传统手术（）柱状经腹会阴切除术()提肛肌外腹会阴联合切除术（）二、低位直肠癌手术方式（一）不保留肛门手术：3 3（二）各种保肛手术距肛缘 直肠癌的手术方式（）术（）改良术（拉出式，无吻合）（）改良术（拉出式，吻合）（二）各种保肛手术距肛缘 直肠癌的手术方式4 4直肠癌保肛术直肠癌保肛术、术（）经肛门括约肌径路的手术（）经骶部径路的手术（）经肛门径路手术、术（经肛门结肠肛管吻合术）、术（经括约肌间直肠癌切除术）、术：经前会阴超低位直肠前切除术直肠癌保肛术、术5 5肛肛门门解解剖剖肛6 6肛肛门门解解剖剖肛7 7盆壁肌：闭孔内肌梨状肌盆底肛提肌相关解剖盆底肛提肌相关解剖盆底肌：肛提肌尾骨肌盆膈盆膈 盆膈上、下筋膜盆膈上、下筋膜盆底肛提肌相关解剖盆膈 8 8超低位直肠前切除手术路径超低位直肠前切除手术路径9 9（二）适应症与术前评估：（二）适应症与术前评估：、适应症、适应症（）肿瘤距离肛缘以内（）肿瘤未侵及肛门外括约肌（）肿瘤未侵及肛门外括约肌（术前应用评估浸润深度）（术前应用评估浸润深度）（）肿瘤分化相对较好，恶性（）肿瘤分化相对较好，恶性 程度低的（中高分化）程度低的（中高分化）（）肛门括约肌功能功能良好者（）肛门括约肌功能功能良好者（二）适应症与术前评估：、适应症（）肿瘤距离肛缘以内（）肿瘤1010（二）适应症与术前评估：（二）适应症与术前评估：、术前评估（）：判断直肠癌分期，预测（侧切缘）、外括约肌是否受累。（）活检病理：术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行的年生存率仅为。（二）适应症与术前评估：、术前评估1111（三）术与的切除线（三）术与的切除线1212（四）的方法（四）的方法1313（五）重建方法（五）重建方法（五）重建方法1414（六）术式的关键点年法国学者提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间年法国学者提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间年法国学者提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间年法国学者提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题、按照原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘；、按照原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘；、按照原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘；、按照原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。肛管做吻合。肛管做吻合。肛管做吻合。（六）术式的关键点年法国学者提出低位直肠癌的保肛极限手术，经1515根治与功能根治与功能?根治与功能?1616直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为“根除癌肿,改善生活”,.,.直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为“1717强调术前分期 治疗方案治疗方案强调术前分期 治疗方案1818内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件1919()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析()()()()()()()2020 术前评估方法术前评估方法 术前评2121 ()()()()()()()()()()()()()()在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质 ()()()()在直肠2222直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况 ()()()()()()()()（）（）()直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况 ()()2323进一步的研究进一步的研究术前评估肿瘤分期及括约肌情况术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度侵犯程度.术后肛门功能的正确评估术后肛门功能的正确评估 肛门测压肛门测压.进一步改进的手术切除肿瘤的技术解剖进一步改进的手术切除肿瘤的技术解剖.进一步的研究术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度.2424术前 为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度术前 为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度2525内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件2626内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件2727内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件2828内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件2929内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3030内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3131内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3232内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3333内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3434内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3535内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3636内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3737内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件3838淋巴结侵犯转移淋巴结侵犯转移淋巴结侵犯转移3939内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件4040内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件4141 能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.超声内镜超声内镜 能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.4242内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件4343内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件4444 4545 4646年月年月 年月年月 例例:低位直肠癌括约肌内切除术低位直肠癌括约肌内切除术性别性别:男性男性 例例;女性女性 例例年龄年龄:岁岁,平均平均 岁岁 分期分期:例例例例 例例临床研究临床研究(瑞金医院瑞金医院):年月 年月临床研究(瑞金医院):4747肿瘤下缘距肛缘小于厘米（肿瘤下缘距肛管直肿瘤下缘距肛缘小于厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环肠环）.确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内.术前病理组织学活检报告提示分期为高中分化术前病理组织学活检报告提示分期为高中分化()腹部超声及胸片证实无远处腹部超声及胸片证实无远处 转移灶转移灶.距肛缘平均距离:肿瘤平均直径:（)术前病理分期:,的适应症的适应症肿瘤下缘距肛缘小于厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环）.距肛缘4848腹部操作直肠系膜全切除直肠系膜全切除 最大程度地保留自主神经系统最大程度地保留自主神经系统.在提肛肌水平切断直肠在提肛肌水平切断直肠.腹部操作直肠系膜全切除 4949 .5050 5151内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件5252 ,.,.5353 .5454 ,.,.5555内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件5656内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件5757内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件5858 .5959内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件6060 会阴部操作会阴部操作 .肛管括约肌间沟下方放置拉钩肛管括约肌间沟下方放置拉钩 .沿括约肌间沟环形切开沿括约肌间沟环形切开,将内括约肌与外括约肌和耻将内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌分离骨直肠肌分离 ,.,.标本经肛门拉出标本经肛门拉出,切除包含肿瘤的直肠和肛管切除包含肿瘤的直肠和肛管 ,拉下乙状结肠完成结肠肛管吻合拉下乙状结肠完成结肠肛管吻合 会阴部操作 .6161 肛门功能测定 肛门功能测定6262内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件6363:()()()()()()*,*,:()*6464:()()()()()()*.*.*,*,():()*.*6565:()()()()()()()()()()()()()()()*()*()()()()()()()()()()()()()()*,*,:()()()()()()*()()(6666术前分期很重要关键术前分期很重要关键术前分期很重要关键术前分期很重要关键腹盆腔操作严格按原则腹盆腔操作严格按原则腹盆腔操作严格按原则腹盆腔操作严格按原则会阴部操作会阴部操作会阴部操作会阴部操作期与高危期患者需要辅助化疗和放疗期与高危期患者需要辅助化疗和放疗期与高危期患者需要辅助化疗和放疗期与高危期患者需要辅助化疗和放疗科学技术水平的发展，基础理论研究的深入科学技术水平的发展，基础理论研究的深入科学技术水平的发展，基础理论研究的深入科学技术水平的发展，基础理论研究的深入保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的小小 结结术前分期很重要关键小 结6767谢 谢谢 谢6868