多器官功能衰竭护理查房课件

多器官功能衰竭病人护理查房老年病科中医科王红莲多器官功能衰竭病人护理查房老年病科中医科王红莲一、病情介绍床号：50床姓名：甄锐性别：男年龄：82岁诊断：COPD入院时间：18-1-28主管医生：尤勇包干护士：杨花丽一、病情介绍床号：50床入院时间：18-1-28一、病情介绍主诉：咳嗽咳痰发热一天患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白色粘稠状痰，持续性低热可至38.5。伴气促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸，无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详，无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降，体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。一、病情介绍主诉：咳嗽咳痰发热一天一、病情介绍入院时神志清楚，T37.8，余正常，行一级护理，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热，彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4，遵医嘱告病重，行一级护理，清淡饮食，Barade评分：19分，ADL评分：35分，跌倒评分：14分，2/3危急值血红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神状态较前好转。一、病情介绍入院时神志清楚，T37.8，余正常，行一级护理二、检查结果诊断提示1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿大，肝内稍高回声病灶2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。血管彩超提示：双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，二、检查结果二、检查结果电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌钙蛋白176.2pg/mol血浆氨59.7，CA19973.62u/mlCA125116.7u/ml，降钙素原3.95ng/ml，前列腺抗原7.77ng/ml二、检查结果电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白三、体检结果T，P 次/分，H次/分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。三、体检结果T，P次/分，H次/分，BPmmhg治疗给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗治疗给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。护理诊断感染气体交换受损活动无耐力生活自理能力下降舒适的改变有受伤的危险潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功能衰竭护理诊断感染病情观察及护理要点1、感染与致病菌引起肺部感染有关（1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素（2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，指导患者多饮水。（3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营养类食物，避免油腻性食物；（4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。病情观察及护理要点1、感染与致病菌引起肺部感染有关病情观察及护理要点2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。和咳痰，从而减轻呼吸困难。2.2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2 23l/min3l/min，浓度为，浓度为30%30%35%35%，同时保持输，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。3.3.鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：（1 1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1 1：2 2，避免屏，避免屏气。（气。（2 2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。4.4.定期监测动脉血气分析。定期监测动脉血气分析。5.5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。6.6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法教会患者合适的咳嗽咳痰方法7.7.保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。免腹胀加重呼吸困难。8.8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。的效果。9.9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。病情观察及护理要点2、气体交换受损与肺部炎症、痰液粘稠等引病情观察及护理要点3、活动无耐力与营养缺乏，疾病有关措施：加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人解决问题做好生活护理鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上由稀到稠，又少量到多量与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间，必要时协助病人进行肢体功能锻炼病情观察及护理要点3、活动无耐力与营养缺乏，疾病有关病情观察及护理要点4、生活自理能力下降与体力与耐力不足有关措施：将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地方；病人呼唤时及时应答协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐步完成各项自理活动帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，进餐后及时清理床单位病情观察及护理要点4、生活自理能力下降与体力与耐力不足有病情观察及护理要点5、舒适的改变与病情有关措施：给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头晕病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如：梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床期间感到清洁舒适卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠8小时以上，指导患者避免突然扭转体位及颈部病情观察及护理要点5、舒适的改变与病情有关病情观察及护理要点6、有受伤的危险与乏力有关措施：将常用的物品放于病人容易取到的地方病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂风险警示牌以示提醒病情观察及护理要点6、有受伤的危险与乏力有关病情观察及护理要点保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢，洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。病情观察及护理要点保持病室环境安静，地面干净，按医嘱病情观察及护理要点潜在并发症：（1）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。（2）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。（3）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。(4)注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰，多饮水，防止肺部感染；按时翻身扣背，做好皮肤护理，防止压疮。病情观察及护理要点潜在并发症：病情观察及护理要点做好基础护理，加强心理护理MODS的病人除做好上述合并症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理护理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复病情观察及护理要点做好基础护理，加强心理护理MODS的病人MODS相关知识器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。MODS相关知识器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器病因1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克。5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。6.心跳骤停复苏不完全或复苏延迟。7.妊娠中毒症。8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。病因1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。临床类型1、一期速发型一期速发型指原发急性病因发病24小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS。2、二期迟发型二期迟发型指首先出现一个系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍。临床类型1、一期速发型一期速发型指原发急性病因发病24小时发病机制正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。发病机制正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除发病机制感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症MODS的发病机制反应失控的3个互相重叠的发病机制学说炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说发病机制感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的发病机制MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MODS发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS，SIRS最终导致MOF。1.微循环障碍2.严重感染3.肠道细菌与内毒素移位发病机制MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多发病机制（一）MOF病理生理基础1.应激反应2.氧代谢障碍3.代谢紊乱4.凝血机制障碍（二）各器官的病理生理特点：1.肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官。2.肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因。3.胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道粘膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧MOF。发病机制（一）MOF病理生理基础发病机制4.肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。代谢障碍免疫系统凝血系统5.心功能障碍：由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力，心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显。发病机制4.肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具临床表现急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。急性肺功能衰竭（ARDS）表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。血气分析示PO9.33kPa（70mmHg），重者6.65kPa（50mmHg）。脑功能障碍引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。其他肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等临床表现急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血预防与治疗1.积极治疗原发病：原发病是发生MODS的根本原因。2.控制感染：原发严重感染和创伤后继发感染均可引发MODS。3.改善全身状况：尽可能维持水、电解质和酸碱平衡，提高营养状态等。4.及早发现SIRS的征象，及早治疗。5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能障碍的疗效，胜过治疗MODS。预防与治疗1.积极治疗原发病：原发病是发生MODS的根本原因预防与治疗一）治疗MOF的主要措施1.消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。2.改善和维持组织充分氧合3.保护肝、肾功能4.营养支持及代谢调理5.合理应用抗生素。6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用7.特异性治疗（二）MOF的治疗方法1.呼吸系统：（1）保持气道通畅（2）吸氧预防与治疗一）治疗MOF的主要措施预防与治疗（3）呼吸机支持疗法（4）防治肺水肿2.循环系统，维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。（1）维持有效循环血容量（2）应用血管活性药物（3）其它循环功能支持疗法3.肝脏，在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。（1）供给维生素（2）补充热量（3）补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。4.肾脏（1）使用利尿药（2）透析疗法3）避免应用对肾脏有损害的药物5.血液系统对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降1g/L时，应补充纤维蛋白原。预防与治疗（3）呼吸机支持疗法（4）防治肺水肿六、预后护理六、预后护理1.加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE的认识和警惕。2.加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，便于早期发现、早期治疗。对于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者应采取一些提高免疫功能的治疗措施。3.老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法。危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。4.由于老年人对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青年人明显不同，并且老年人常同时患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现矛盾和不良反应，有时可使病情急转直下。加强对老年人尤其是重危患者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。六、预后护理1.加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训预后护理预后护理5.肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重要的一点是增强体质，做到“正气存内，邪不可干”。但也要“虚邪贼风，避之及时”，时刻注意外界气候的变化，尤其是谨慎节气变化，对于身体甚虚或病情危重的病人来说，节气、昼夜变化，则是其生命攸关的问题。所以在节气前后，老年人更要注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅等。这种调养，往往能起到预防和化险为夷的作用。预后护理5.肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重谢谢谢谢护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并，并在需修改的文字上画双在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:2.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始料开始至出院至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使的完整，使之了解病情之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左左心衰竭，心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一一份完整份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准科特点，准确地确地评估、估、动态观察其症状、体征等病察其症状、体征等病情情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病病情情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重等需要建立危重患者患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中中和和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返名称、返回病房回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、体位、生命体征、各种引流管情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、理措施、效果等。（手效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方、方式等）式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患即将出院患者者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、科室、住院病科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、出入量、体温、脉搏、呼吸、血血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果理措施、效果及及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病，如病情情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内内据据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命内容包括患者生命体征、意体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下下病情病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料2.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-1310Am患者主诉因胃疼 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则多器官功能衰竭护理查房课件