多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断课件

多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断第一页，共50页。多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断多发性骨 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤MM是一种最常见是一种最常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。列临床变化。第二页，共50页。多发性骨髓瘤MM是一种最常见的恶性浆多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病主要特征：主要特征：1、骨髓中出现恶变的浆细胞2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变第三页，共50页。多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病第三页，共50页。流行病学流行病学MM占恶性肿瘤的占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的，占造血系统恶性肿瘤的10%发病率：发病率：黑人白人黄种人黑人白人黄种人 男性女性男性女性发病年龄：欧美发病年龄：欧美 7080岁中数年龄岁中数年龄 我国我国 4555岁中数年龄岁中数年龄第四页，共50页。流行病学第四页，共50页。病因：MM病因尚未完全明确 1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变有关 2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色体畸变、癌基因的激活第五页，共50页。病因：第五页，共50页。临床表现：临床表现：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者的首发病症很难直接联系到本病，假设不针对的首发病症很难直接联系到本病，假设不针对本病作进一步检查，那么易发生误诊或漏诊。本病作进一步检查，那么易发生误诊或漏诊。1、骨痛、骨痛 本病的主要病症之一本病的主要病症之一 部位：以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四部位：以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨少见，少数患者有关节痛。肢长骨少见，少数患者有关节痛。2、贫血及出血倾向、贫血及出血倾向 患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。一般为正细胞正色素性贫血。原因一般为正细胞正色素性贫血。原因 出血：血小板减少出血：血小板减少 和凝血障碍和凝血障碍第六页，共50页。临床表现：第六页，共50页。3、反复感染 容易感染，以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。原因4、肾脏损害 常见而且特征 重要的致死原因之一 异常的单克隆免疫球蛋白的过量生成，和重链和轻链的合成失去平衡。生成过多的轻链，分子量小23KD可以从肾小球滤过，有从肾小管重吸收，造成了肾小管的损害。同时高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、肿瘤细胞浸润，均可以造成肾损害。第七页，共50页。3、反复感染第七页，共50页。5、高钙血症 骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。这些因子统称破骨细胞激活因子OAF，包括IL-6、肿瘤坏死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子M-CSF、血管内皮生长因子VEGF整合素。等等破骨细胞激活?溶骨作用增强?血钙浓度升高血钙2.74mmol/L为高钙血症。高钙血症的危害：头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。钙沉积在肾脏导致肾的损害。第八页，共50页。5、高钙血症第八页，共50页。6、高粘滞综合症 血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高，血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘滞血综合症。表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。第九页，共50页。6、高粘滞综合症第九页，共50页。7、高尿酸血症 血尿酸403umol/L为高尿酸血症 血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸增高也可以导致肾脏损害。8、神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病变和病症的出现。9、淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等等。第十页，共50页。7、高尿酸血症第十页，共50页。10、肝脾肿大及其他 瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般不肿大。少数有关节疼痛，关节肿胀，类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。第十一页，共50页。10、肝脾肿大及其他第十一页，共50页。实验室检查1、血象、血象随病情进展而加重。一般为正细胞正色素性贫血，如果有出血倾向，慢性出血，可以表现为小细胞低色素贫血。白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为4050。外周血涂片中可见少量瘤细胞(原幼浆细胞)。血小板计数正常或减少。第十二页，共50页。实验室检查1、血象第十二页，共50页。2、骨髓象、骨髓象 骨髓瘤细胞的出现是骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。一般的主要特征。一般5%有有核细胞，多者可以占核细胞，多者可以占8090。骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系受抑。系受抑。在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性分布，可能单个部位穿在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性分布，可能单个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。刺不一定可以检出瘤细胞。第十三页，共50页。2、骨髓象第十三页，共50页。3、血清异常单克隆免疫球蛋白、血清异常单克隆免疫球蛋白 异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白减少，球蛋白增多，A/G比例倒置。试验：血清蛋白电泳 血清免疫电泳 PCR测定免疫球蛋白重链基因重排第十四页，共50页。3、血清异常单克隆免疫球蛋白第十四页，共50页。4、尿液、尿液 蛋白尿，血尿。蛋白尿，血尿。本周蛋白阳性本周蛋白阳性 轻链轻链尿液尿液、轻链的检查轻链的检查MM患者的尿中往往只出现一种患者的尿中往往只出现一种轻链，且含量很高。正常人的尿中有轻链，且含量很高。正常人的尿中有、两种轻链，两种轻链，但是含量均低但是含量均低 第十五页，共50页。4、尿液第十五页，共50页。5、肾功能、肾功能肾功能受损，肾功能受损，血肌酐、尿素氮增高血肌酐、尿素氮增高6、血生化指标、血生化指标 血钙增高血钙增高 血磷可以增高或正常血磷可以增高或正常 胆固醇可以增高或正常或减低胆固醇可以增高或正常或减低IGA型骨髓瘤胆固醇型骨髓瘤胆固醇高，高，IGG型骨髓瘤胆固醇低型骨髓瘤胆固醇低第十六页，共50页。5、肾功能第十六页，共50页。骨髓瘤的分型骨髓瘤的分型根据血清中的M成分，可将多发性骨髓瘤分为以下八类：1、IgG型 最多见，占50602、IgA型 占1520，骨髓中可见火焰细胞。3、IgD型 此型少见，轻链多为链4、IgE型 此型罕见，轻链多为链5、IgM型 此型国内很少见，易引起高粘滞综合症。6、轻链型 此型占1520。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。分化较差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后差。7、双克隆或多克隆型 此型少见 常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的为一种类型的轻链8、不分泌型 又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成，后者瘤细胞有合成但是不分泌出来第十七页，共50页。骨髓瘤的分型第十七页，共50页。诊断标准：诊断标准：1、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。中出现大量单一轻链。2、骨髓中浆细胞明显增多、骨髓中浆细胞明显增多15%并有幼并有幼稚浆细胞出现。稚浆细胞出现。3、广泛性骨质疏松或溶骨性改变。、广泛性骨质疏松或溶骨性改变。上述三条中两条符合，即上述三条中两条符合，即可诊断。可诊断。第十八页，共50页。诊断标准：第十八页，共50页。鉴别诊断鉴别诊断 容易误诊。误诊率高达容易误诊。误诊率高达60%。易误。易误诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、腰肌劳损、反响性浆细胞增转移癌、腰肌劳损、反响性浆细胞增多、良性单克隆免疫球蛋白血症。多、良性单克隆免疫球蛋白血症。对于不明原因的血沉增快、贫血、对于不明原因的血沉增快、贫血、反复感染、骨痛、蛋白尿的中年患者进反复感染、骨痛、蛋白尿的中年患者进展鉴别诊断时，要排除该病的可能。展鉴别诊断时，要排除该病的可能。第十九页，共50页。鉴别诊断第十九页，共50页。本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别：本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别：1、原发性巨球蛋白血症血中有大量的单、原发性巨球蛋白血症血中有大量的单克隆克隆IGM。但是骨髓中是以淋巴样浆。但是骨髓中是以淋巴样浆细胞增多为主，非骨髓瘤细胞增多，且细胞增多为主，非骨髓瘤细胞增多，且少有溶骨性损害或肾功能不全。少有溶骨性损害或肾功能不全。2、重链病血清中仅出现单克隆重链，轻链、重链病血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本周蛋白尿，多无骨骼破坏。缺如，无本周蛋白尿，多无骨骼破坏。3、原发性淀粉样变性也可出现血清、原发性淀粉样变性也可出现血清M蛋白蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中没有骨髓瘤细和本周蛋白尿，但骨髓中没有骨髓瘤细胞，也没有溶骨损害。胞，也没有溶骨损害。第二十页，共50页。本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别：第二十页，共50页。本病与反响性浆细胞增多的鉴别诊断：本病与反响性浆细胞增多的鉴别诊断：反响性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感反响性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。染等。反响性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不反响性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不超过超过10%并为正常浆细胞，免疫球蛋白并为正常浆细胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非单克隆性增多有限且系多克隆性，而非单克隆性M蛋白，也无骨骼损害。蛋白，也无骨骼损害。第二十一页，共50页。本病与反响性浆细胞增多的鉴别诊断：第二十一页，共50页。第二十二页，共50页。第二十二页，共50页。第二十三页，共50页。第二十三页，共50页。第二十四页，共50页。第二十四页，共50页。第二十五页，共50页。第二十五页，共50页。第二十六页，共50页。第二十六页，共50页。MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型，瘤细胞胞质中含大量空泡。，瘤细胞胞质中含大量空泡。第二十七页，共50页。MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型，瘤细胞胞质MM骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡第二十八页，共50页。MM骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡MM骨髓象：瘤细胞呈各种形态，可见原始型骨髓象：瘤细胞呈各种形态，可见原始型 第二十九页，共50页。MM骨髓象：瘤细胞呈各种形态，可见原始型 第二十九页，共MM骨髓象：骨髓瘤细胞形态各异，可见多核型骨髓象：骨髓瘤细胞形态各异，可见多核型第三十页，共50页。MM骨髓象：骨髓瘤细胞形态各异，可见多核型第三十页，共50页MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞第三十一页，共50页。MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞第三十一页，共50页。MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞第三十二页，共50页。MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞第三十二页，共50页。MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞第三十三页，共50页。MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞第三十三页，共50页。MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞第三十四页，共50页。MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞第三十四页，共50页。第三十五页，共50页。第三十五页，共50页。第三十六页，共50页。第三十六页，共50页。第三十七页，共50页。第三十七页，共50页。第三十八页，共50页。第三十八页，共50页。第三十九页，共50页。第三十九页，共50页。第四十页，共50页。第四十页，共50页。第四十一页，共50页。第四十一页，共50页。第四十二页，共50页。第四十二页，共50页。第四十三页，共50页。第四十三页，共50页。第四十四页，共50页。第四十四页，共50页。第四十五页，共50页。第四十五页，共50页。第四十六页，共50页。第四十六页，共50页。第四十七页，共50页。第四十七页，共50页。第四十八页，共50页。第四十八页，共50页。谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏第四十九页，共50页。谢谢欣赏第四十九页，共50页。内容总结多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断。多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断。一般为正细胞正色素性贫血。骨髓呈增生骨髓象。胆固醇可以增高或正常或减低IGA型骨髓瘤胆固醇高，IGG型骨髓瘤胆固醇低。5、IgM型 此型国内很少见，易引起高粘滞综合症。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。2、骨髓中浆细胞明显增多15%并有幼稚浆细胞出现。谢谢欣赏第五十页，共50页。内容总结多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断。多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊