内分泌糖尿病足护理查房课件

主查老师：杨夏莉参加员：江媛王婷主查老师：杨夏莉参加员：江媛王婷婷陆小玲王青玉王春丽（主查学生）婷陆小玲王青玉王春丽（主查学生）一例糖尿病足病人的护理查房一例糖尿病足病人的护理查房主查老师：杨夏莉参加员：江媛王婷婷陆小玲王青玉王春丽（主查学主查老师：杨夏莉参加员：江媛王婷婷陆小玲王青玉王春丽（主查学糖尿病足糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（裸关节或裸关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。其主要临床表现为足部溃疡和坏疽，是糖尿病人截肢、致残的主要原因之一。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。糖尿病足糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病糖尿病足糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病糖尿病足Wagner分级法将糖尿病足分六级：0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。糖尿病足糖尿病足Wagner分级法将糖尿病足分六级：分级法将糖尿病足分六级：学习目标学习目标三、病例1.现病史、既往史2.目前的情况及治疗二、主要的护理内容二、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标一、一、一、了解糖尿病足的基本知识一、了解糖尿病足的基本知识学习目标三、病例二、主要的护理内容学习目标三、病例二、主要的护理内容一、一、了解糖尿病足的基一、一、了解糖尿病足的基二、病例汇报二、病例汇报1 1、现病史、既往史现病史、既往史 刘某，女，刘某，女，50岁岁 主诉：主诉：口干、多饮口干、多饮1818年，右足母趾肿痛年，右足母趾肿痛1717天。天。入院情况：患者于入院情况：患者于1818年前始无明显诱因出现口干、年前始无明显诱因出现口干、多饮、多食、多尿，无明显消瘦，外院多次测血多饮、多食、多尿，无明显消瘦，外院多次测血糖升高，空腹血糖糖升高，空腹血糖15-17mmol/l,15-17mmol/l,餐后达餐后达22mmol/l,22mmol/l,诊断为诊断为“2 2型糖尿型糖尿”。二、病例汇报二、病例汇报1、现病史、既往史、现病史、既往史既往史：既往史：过敏体质，对头孢类等多种药物过敏，具体不过敏体质，对头孢类等多种药物过敏，具体不详，曾食用新鲜花生、白酒、葡萄酒过敏，对详，曾食用新鲜花生、白酒、葡萄酒过敏，对“杀虫剂杀虫剂”过敏。预防接种史不详。过敏。预防接种史不详。既往史：过敏体质，对头孢类等多种药物过敏，具体不详，曾食用新既往史：过敏体质，对头孢类等多种药物过敏，具体不详，曾食用新 入院查体：入院查体：T T：36.6,P36.6,P：7676次次/分分,R,R：3232次次/分分BpBp：128/70mmHg128/70mmHg。双下肢无水肿足背动脉搏动减弱，。双下肢无水肿足背动脉搏动减弱，右足母趾甲畸形，甲周组织稍肿胀，轻度压痛，右足母趾甲畸形，甲周组织稍肿胀，轻度压痛，无渗血，溢脓，四肢肌力、肌张力正常，肢端皮无渗血，溢脓，四肢肌力、肌张力正常，肢端皮肤触觉、肤触觉、128HZ128HZ音叉振动觉、温度觉减退，音叉振动觉、温度觉减退，10g10g尼尼龙丝试验阳性，腱反射减退，病理反射未引出。龙丝试验阳性，腱反射减退，病理反射未引出。入院测随机末梢血糖入院测随机末梢血糖17.8mmol/L17.8mmol/L。入院查体：入院查体：T：36.6,P：76次次/分分,R：32次次/分分B诊断诊断2 2型糖尿病并糖尿病足并周围神经病变型糖尿病并糖尿病足并周围神经病变诊断诊断2型糖尿病并糖尿病足并周围神经病变型糖尿病并糖尿病足并周围神经病变2 2、目前状况、目前状况（1 1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗气治疗,SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,分钟通气量百分钟通气量百分比分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O。痰液较多。痰液较多。T T：36.536.5，P P：9696次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPOSPO2 2 99%99%。双侧瞳孔等圆等大。双侧瞳孔等圆等大直径约直径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。2、目前状况（、目前状况（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,辅助检查辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）（需有动脉血气分析，多个可比）20122012年年0909月月0606日日 凝血指标凝血指标:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 56.6sec56.6sec；血浆凝血酶原时间测；血浆凝血酶原时间测定定 16.8sec16.8sec；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度 61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；20122012年年0909月月0606日日 全血常规全血常规:中性粒细胞比值中性粒细胞比值 0.580.58；血小板计数；血小板计数 74*109/L74*109/L；血红蛋；血红蛋白浓度白浓度 85g/L85g/L；白细胞计数；白细胞计数 6.26*109/L6.26*109/L；红细胞计数；红细胞计数 2.55*1012/L2.55*1012/L；20122012年年0909月月0606日日 生化急诊八项生化急诊八项:葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力 30mmol/L30mmol/L；钙；钙 2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾 3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）2012年年09月月06日日三、主要的护理内容（需简化）三、主要的护理内容（需简化）1 1、护理诊断、护理诊断 (1)(1)舒适的改变（肢体麻木）舒适的改变（肢体麻木）与激素分泌异常所与激素分泌异常所致神经病变有关致神经病变有关（2 2）活动无耐力活动无耐力 与高代谢有关与高代谢有关（3 3）皮肤完整性受损（糖尿病足皮肤完整性受损（糖尿病足)与皮肤营养不与皮肤营养不良（糖尿病）有关良（糖尿病）有关（4 4）有受伤的危险有受伤的危险 与疲乏、无力有关与疲乏、无力有关（5 5）焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关三、主要的护理内容（需简化）三、主要的护理内容（需简化）1、护理诊断、护理诊断2 2、护理措施、护理措施（1 1）舒适的改变（肢体麻木）舒适的改变（肢体麻木）与激素分泌与激素分泌异常所致神经病变有关异常所致神经病变有关 评估麻木的部位、性质、程度、持续的情况；解评估麻木的部位、性质、程度、持续的情况；解释引起麻木的原因，告知患者控制血糖对减轻麻释引起麻木的原因，告知患者控制血糖对减轻麻木的重要性；遵医嘱以营养神经药物治疗，指导木的重要性；遵医嘱以营养神经药物治疗，指导患者使用非药物的方法促进麻木缓解，如适当、患者使用非药物的方法促进麻木缓解，如适当、按摩、转移注意力等按摩、转移注意力等2、护理措施、护理措施（1）舒适的改变（肢体麻木）舒适的改变（肢体麻木）与激素分泌异常所与激素分泌异常所（2 2）活动无耐力）活动无耐力 与高代谢有关与高代谢有关 评估患者目前的活动程度、目前活动和休息方评估患者目前的活动程度、目前活动和休息方式；合理安排休息活动时间，根据患者耐力决定从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，活动时穿舒适的鞋以给足部以支持；教患者认识活动时保存能量的方法：活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时。将用品放在易拿到的地方，协助生活或活动，如可能，活动时尽量采取坐姿，而不是站姿。（2）活动无耐力）活动无耐力 与高代谢有关与高代谢有关（3 3）皮肤完整性受损（糖尿病足）皮肤完整性受损（糖尿病足)与皮肤营养不与皮肤营养不良（糖尿病）有关良（糖尿病）有关 评估皮损发生的原因及诱因评估皮损发生的原因及诱因，皮损的发生时间、部位、，皮损的发生时间、部位、特征、形态、大小、深度，有无渗出、变化等，评估有特征、形态、大小、深度，有无渗出、变化等，评估有无伴随症状及体征，瘙痒，使用敷料者评估敷料是否需无伴随症状及体征，瘙痒，使用敷料者评估敷料是否需要更换；去除诱发因素；穿着柔软宽松的棉质衣物，保要更换；去除诱发因素；穿着柔软宽松的棉质衣物，保护皮损部位，避免摩擦，防止水疱破损；皮损表面有分护皮损部位，避免摩擦，防止水疱破损；皮损表面有分泌物或污物时应将其清除，并遵医嘱使用外用药膏。泌物或污物时应将其清除，并遵医嘱使用外用药膏。（3）皮肤完整性受损（糖尿病足）皮肤完整性受损（糖尿病足)与皮肤营养不良（糖尿病）与皮肤营养不良（糖尿病）（4 4）有受伤的危险）有受伤的危险 与疲乏、无力有关与疲乏、无力有关确认会增加潜在性受伤的环境特性（地板太滑确认会增加潜在性受伤的环境特性（地板太滑)；向患者；向患者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。教导患者在活动时应寻求援助；保持病室及传呼系统。教导患者在活动时应寻求援助；保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材；监测患者走路时的步态、平衡感及疲倦程的照明器材；监测患者走路时的步态、平衡感及疲倦程度；协助步态不稳的患者行走并确定患者所穿的鞋子是度；协助步态不稳的患者行走并确定患者所穿的鞋子是合脚的、防滑的，裤子长短、大小适宜；提供患者辅助合脚的、防滑的，裤子长短、大小适宜；提供患者辅助器，并确定辅助器的良好功能，指导患者正确使用或家器，并确定辅助器的良好功能，指导患者正确使用或家人协助；将患者的常用物品置于易拿取的地方人协助；将患者的常用物品置于易拿取的地方。（4）有受伤的危险）有受伤的危险 与疲乏、无力有关与疲乏、无力有关（5）焦虑 与担心疾病预后有关 做好患者心理评估，创造安静的环境，尽量减少不良的环境的刺激，耐心倾听患者的诉说，分析焦虑的原因，.进行健康教育和指导：及时提供正确的知识，用患者可以理解的方式讲解相关的医学知识，.鼓励患者活动：在不影响患者生理功能情况下，鼓励患者参加力所能及的活动，如散步、下棋、看电视、聊天（5）焦虑）焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关3 3、护理评价（可添加健康教育）、护理评价（可添加健康教育）3、护理评价（可添加健康教育）、护理评价（可添加健康教育）思考问题1.糖尿病足如何去护理？思考问题思考问题1.糖尿病足如何去护理？糖尿病足如何去护理？感谢聆听！感谢聆听！感谢聆听！