外科围手术期静脉血栓预防课件

外科外科围手手术期静脉血栓期静脉血栓预防防外科围手术期静脉血栓预防外科围手术期静脉血栓预防外科围手术期VTE与外科手术VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因。美国每年VTE相关死亡15万20万，其中1/3发生于外科手术后报道ICU56例PE，住院死亡率14%。所有死亡者均为近期术后，75%卧床。2020/11/32VTE与外科手术VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因。2外科手术病人VTE预防预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法2020/11/33外科手术病人VTE预防预防方法2020/11/33外科预防血栓方法的安全性和有效性机械弹力袜elasticstockings(ES),间歇性空气动力挤压装置Intermittentpneumaticcompression(IPC)devices,下腔静脉滤器inferiorvenacava(IVC)filters,静脉加压超声成像Venouscompressionultrasonography(VCU)药物普通肝素(LDUH),低分子肝素(LMWH),磺达肝葵钠fondaparinux,阿司匹林aspirin2020/11/34外科预防血栓方法的安全性和有效性机械2020/11/34弹力袜医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。根据病变部位选择弹力袜的长度：中统袜（膝下长统袜（及大腿）连裤袜（及腰部）2020/11/35弹力袜医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向弹力袜弹力袜分为以下几级压力一级低压预防保健型（1520mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；一级中压初期治疗型（2030mmHg）：适用于静脉曲张初期患者；二级高压中度治疗型（3040mmHg）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者，静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者；三级高压重度治疗型（4050mmHg）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。2020/11/36弹力袜弹力袜分为以下几级压力2020/11/36间歇性空气动力挤压装置(IPCdevices)2020/11/37间歇性空气动力挤压装置(IPCdevices)20下腔静脉滤器(IVC)filters2020/11/38下腔静脉滤器(IVC)filters2020/11/38外科预防血栓方法的安全性和有效性ESvs不预防8个较早的小样本外科病人的研究结果汇总：ES可使DVT(包括远端和无症状DVT)风险降低65%。另一项荟萃分析：降低所有DVT风险同上；但对近端DVT和PE的作用不确定；长筒ES皮肤并发症增加4倍(5.1%vs1.3%)。长筒ESvs短筒ES：降低近端DVT风险31%，绝对数降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。2020/11/39外科预防血栓方法的安全性和有效性ESvs不预防2020外科预防血栓方法的安全性和有效性IPC vs 不预防7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：IPC降低DVT(包括无症状和远端DVT)风险60%；降低近端DVT风险50%；但对PE的作用不定。2020/11/310外科预防血栓方法的安全性和有效性IPCvs不预防202外科预防血栓方法的安全性和有效性低剂量普通肝素 vs 不预防对69个RCT荟萃分析发现预防性LDUH：降低全因死亡18%；降低致命性PE47%；降低非致命性PE41%；增加非致命性大出血57%。2020/11/311外科预防血栓方法的安全性和有效性低剂量普通肝素vs不预外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 不预防8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH:降低临床PE和VTE至70%；可能降低全因死亡风险；大出血或伤口出血风险增加1倍。近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似。2020/11/312外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素vs不预防2外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 低剂量普通肝素51个RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）荟萃分析LMWHVTE风险下降30%（严格双盲对照研究未见明显差异）LMWHvsLDUH对临床PE、全因死亡、大出血、伤口血肿无明显差异。2020/11/313外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素vs低剂量普外科预防血栓方法的安全性和有效性Extended-vs Limited-Duration LMWHVTE高风险至少持续术后12周英国报道外科术后712周，VTE风险仍为未手术者的1050倍。另一项研究：术后发生VTE时间平均为65天。2020/11/314外科预防血栓方法的安全性和有效性Extended-vs外科预防血栓方法的安全性和有效性Extended-vs Limited-Duration LMWH3个汇总分析：长程LMWH降低DVT风险至少50%；其中2个发现近端DVT风险降低75%；其他指标（包括出血和死亡）无差异。近年一项多中心、随机双盲、对照研究比较术后1周和4周LMWH作用抗凝4周复合终点风险下降24%；近端DVT风险下降88%；症状性、非致命性VTE及大出血无差异2020/11/315外科预防血栓方法的安全性和有效性Extended-vs外科预防血栓方法的安全性和有效性Fondaparinux vs LMWH腹部手术研究Fondaparinux降低DVT风险25%；致命性PE和非致命症状性VTE无差异；可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异。髋、膝关节置换、盆腔骨折手术Fondaparinux不降低VTE风险；大出血增加。2020/11/316外科预防血栓方法的安全性和有效性Fondaparinux外科预防血栓方法的安全性和有效性Aspirin(160 mg)vs 无预防对于大多数外科病人，阿司匹林不应作为药物预防VTE的方法。AT9推荐小剂量阿司匹林只是作为LDUH和LMWH有禁忌的患者。2020/11/317外科预防血栓方法的安全性和有效性Aspirin(160外科预防血栓方法的安全性和有效性IVC 滤器 vs No IVC 滤器短期：IVC滤器可降低PE风险长期：并发症常见，获益不明确可回收滤器可降低长期并发症，但长回收失败。2020/11/318外科预防血栓方法的安全性和有效性IVC滤器vsNo外科预防血栓方法的安全性和有效性IVC 滤器 vs No IVC 滤器明确的、症状性、近端DVT病人植入IVE滤器vs无滤器，高质量RCT研究，结果：植入滤器12天，PE风险降低78%；2年结果：DVT风险增加87%，不能确定对PE的益处；8年结果：PE绝对数下降9%，但DVT绝对数增加10%。回顾性分析结果：死亡或严重致残风险植入组是未植入组的2.5倍。2020/11/319外科预防血栓方法的安全性和有效性IVC滤器vsNo外科手术病人VTE预防预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法2020/11/320外科手术病人VTE预防预防方法2020/11/320VTE风险分层RogersScoreCapriniScore2020/11/321VTE风险分层RogersScore2020/11/321VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术2020/11/322VTE风险分层普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术其他外科手术人群的风险分类很低危大多数门诊或当天出院的手术低危非恶性疾病的脊柱手术中度危险妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术高危减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤2020/11/323VTE风险分层普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogersscore术型Respiratoryandhernic9分胸腹动脉瘤、栓子/血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复7分动脉瘤、口腔、腭、胃、肠4分皮肤3分疝2分2020/11/324手术病人风险评估模式：Rogersscore术型2020手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogersscore美国麻醉协会生理状态分类3、4或52分21分女性1分WorkRVU(relativevalueunit)173分10-172分2020/11/325手术病人风险评估模式：Rogersscore美国麻醉协会手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogersscore每项2分情况癌症扩散恶性肿瘤术后30天内化疗围手术期血清钠145mmol/L术前72h输红细胞4单位通气依赖2020/11/326手术病人风险评估模式：Rogersscore每项2分情况手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogersscore每项1分情况伤口等级(清洁/感染)围手术期红细胞比容水平38%围手术期胆红素水平1.0mg/dL呼吸困难白蛋白水平3.5mg/dL急诊2020/11/327手术病人风险评估模式：Rogersscore每项1分情况手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Caprini 积分积分2020/11/328手术病人风险评估模式：Caprini积分2020/11/Caprini 积分积分=141-60岁小手术BMI.25kg/m2下肢浮肿静脉曲张妊娠或产褥期无法解释或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗毒血症(1mo)严重的肺部疾病包括肺炎(1mo)肺功能异常急性心肌梗死充血性心衰(1mo)直肠炎病史卧床内科病人2020/11/329Caprini积分=141-60岁毒血症(45min)腹腔镜手术(45min)恶性疾病限制卧床(72h)石膏固定中心静脉置管2020/11/330Caprini积分=261-74岁2020/11/330Caprini 积分积分=375岁VTE病史VTE家族史因子VLeiden凝血酶原20210A红斑狼疮抗凝剂抗心脂质抗体血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少性紫癜其他先天性或获得性血栓形成倾向2020/11/331Caprini积分=375岁2020/11/331Caprini 积分积分=5中风(1mo)择期关节成形术股、盆腔、或腿骨折急性脊髓损伤(1mo)2020/11/332Caprini积分=5中风(1mo)2020/11/3大出血危险因素大出血危险因素一般风险活动性出血原有大出血已知未控制的出血疾病严重的肝肾功能衰竭血小板减少性紫癜急性中风未控制的高血压4-12小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物2020/11/333大出血危险因素一般风险2020/11/333大出血危险因素大出血危险因素手术过程特殊风险腹部手术男性、围手术期血红蛋白13g/dL、恶性肿瘤和复杂手术（2次或多次手术、分离困难、联合手术）胰十二指肠切除术感染、胰漏肝切除肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板计数心脏手术服用阿司匹林术前3天服用氯吡格雷BMI25kg/m2、非择期手术老年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长胸外手术大范围肺切除2020/11/334大出血危险因素手术过程特殊风险2020/11/334外科手术病人VTE预防预防方法风险评估VTE风险评估RogersScoreCapriniScore出血风险评估依据VTE和出血风险选择VTE预防方法2020/11/335外科手术病人VTE预防预防方法2020/11/335针对不同风险分层人群预防血栓的建议针对不同风险分层人群预防血栓的建议2020/11/336针对不同风险分层人群预防血栓的建议2020/11/336腹部盆腔手术VTE风险很低风险很低(0.5%;Rogers score 7;Caprini score,0)：无需特别药物预防无需特别药物预防(Grade1B)或机械预防或机械预防(Grade2C)VTE低危低危(1.5%;Rogers score,7-10;Caprini score,1-2)：机械预防，最好机械预防，最好IPC,优于不预防优于不预防(Grade2C).2020/11/337腹部盆腔手术VTE风险很低(10;Capriniscore,3-4)、无出血高度风险：LMWH(Grade2B),LDUH(Grade2B),或机械预防、最好IPC(Grade2C)优于不预防VTE中度风险(3.0%;Rogersscore,10;Capriniscore,3-4)、有出血高度风险：机械预防、最好IPC优于不预防(Grade2C)2020/11/338腹部盆腔手术VTE中度风险(3.0%;Rogerssc腹部盆腔手术VTE高度风险(6.0%;Capriniscore,5)、无大出血高度风险：LMWH(Grade1B)或LDUH(Grade1B)加用机械预防，ES或IPC(Grade2C)VTE高度风险、无大出血高度风险、癌症患者：长程LMWH预防(4weeks)(Grade1B)2020/11/339腹部盆腔手术VTE高度风险(6.0%;Caprini腹部盆腔手术VTE高危、大出血高危：高危、大出血高危：机械预防、最好是机械预防、最好是IPC，直到出血风险消失后开始药物，直到出血风险消失后开始药物预防预防(Grade2C)VTE高危高危(6%;Caprini score,5)、LMWH和和LDUH禁忌、非出血高危：禁忌、非出血高危：低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林(Grade2C),磺达肝葵钠磺达肝葵钠(Grade2C),或机械预防、最好或机械预防、最好IPC(Grade2C)2020/11/340腹部盆腔手术VTE高危、大出血高危：2020/11/340腹部盆腔手术不建议使用下腔静脉滤器作为原发性不建议使用下腔静脉滤器作为原发性VTE预预防防(Grade2C)不建议定期检查不建议定期检查VCU(Grade2C)2020/11/341腹部盆腔手术不建议使用下腔静脉滤器作为原发性VTE预防(G胸外科手术VTE中度风险、非围手术期出血高度风险：LDUH(Grade2B)；LMWH(Grade2B)或机械预防、最好用IPC(Grade2C)VTE高度风险、非围手术期出血高度风险：LDUH(Grade1B)或LMWH(Grade1B)再联用机械预防、最好用IPC(Grade2C)大出血高度风险：大出血高度风险：机械预防、最好用机械预防、最好用IPC,直到出血风险消失，开始药物预防直到出血风险消失，开始药物预防(Grade2C)2020/11/342胸外科手术VTE中度风险、非围手术期出血高度风险：2020/开颅手术机械预防、最好用机械预防、最好用IPC优于不预防优于不预防(Grade2C)或药物预防(Grade2C).VTE很高危（即恶性疾病开颅手术）：很高危（即恶性疾病开颅手术）：如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防再加上药物预防(Grade2C)2020/11/343开颅手术机械预防、最好用IPC优于不预防(Grade2C脊柱手术建议机械预防、最好用建议机械预防、最好用IPC，优于不预防，优于不预防(Grade2C)、LDUF(Grade2C)、或LMWH(Grade2C).VTE很高危很高危(包括恶性疾病或联合前包括恶性疾病或联合前-后径路手术后径路手术)：如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防药物预防(Grade2C)2020/11/344脊柱手术建议机械预防、最好用IPC，优于不预防(Grade严重外伤建议运用建议运用LDUH(Grade2C)；LMWH(Grade2C)或机械预防、最好用IPC(Grade2C)VTE高危高危(包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊柱外伤手术柱外伤手术)：建议联用机械预防和药物预防建议联用机械预防和药物预防(Grade2C)（如无下肢创伤）2020/11/345严重外伤建议运用LDUH(Grade2C)；LMWH(严重外伤如如LMWH和和LDUH禁忌：禁忌：无下肢创伤：建议机械预防、最好用无下肢创伤：建议机械预防、最好用IPC(Grade2C)出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防(Grade2C)不建议用下腔静脉滤器作为不建议用下腔静脉滤器作为VTE一级预防一级预防(Grade2C).不建议定期检查不建议定期检查VCU(Grade2C)2020/11/346严重外伤如LMWH和LDUH禁忌：2020/11/346非手术病人静脉血栓预防2020/11/347非手术病人静脉血栓预防2020/11/347包括人群(1)急诊内科住院病人(2)危重病人(3)门诊接受癌症治疗的癌症病人(4)留置中心静脉导管的癌症病人(5)慢性卧床病人(6)远途旅行者(7)有血栓形成倾向的无症状人群2020/11/348包括人群(1)急诊内科住院病人2020/11/348不包括外伤病人脊髓损伤出血性和缺血性中风2020/11/349不包括外伤病人2020/11/349内科住院病人内科住院病人VTE危险因素危险因素PaduaPredictionScore危险因素分值活动性癌症（转移和/或6月内化疗、放疗）3VTE既往史(不包括浅表静脉血栓)3卧床3天以上3已知血栓倾向基因疾病31月内外伤和/或手术275岁1心和/呼吸衰竭1急性心梗或缺血性中风1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖(BMI30)1正在激素治疗12020/11/350内科住院病人VTE危险因素PaduaPrediction内科住院病人内科住院病人VTE危险因素危险因素PaduaPredictionScoreVTE低风险：4分（占病人总数60.3%）VTE发生率：0.3%VTE高风险：4分（占病人总数39.7%）VTE发生率：11.0%DVT：6.7%,非致命性PE：3.9%,致命性PE：0.4%.2020/11/351内科住院病人VTE危险因素PaduaPrediction内科住院病人出血危险因素内科住院病人出血危险因素2020/11/352内科住院病人出血危险因素2020/11/352急诊内科住院病人血栓风险增高者：血栓风险增高者：推荐推荐LMWH、LDUH bid；LDUH tid；或磺达；或磺达肝葵钠肝葵钠(Grade1B)血栓低风险者：血栓低风险者：推荐不用药物或机械预防推荐不用药物或机械预防(Grade1B)出血或出血高危者：出血或出血高危者：推荐不用抗凝剂预防血栓推荐不用抗凝剂预防血栓(Grade1B).2020/11/353急诊内科住院病人血栓风险增高者：2020/11/353急诊内科住院病人血栓风险增高伴出血或出血高危：血栓风险增高伴出血或出血高危：建议用建议用GCS或或IPC机械血栓预防方法机械血栓预防方法(Grade2C)出血风险降低后，如VTE风险持续存在，建议改用药物血栓预防方法(Grade2B)开始血栓预防治疗后的时程：开始血栓预防治疗后的时程：建议不超过病人卧床期或急性期建议不超过病人卧床期或急性期(Grade2B)2020/11/354急诊内科住院病人血栓风险增高伴出血或出血高危：2020/11危重病人不建议常规超声检查不建议常规超声检查(Grade2C)建议用建议用LMWH或或 LDUH预防血栓优于不预防预防血栓优于不预防(Grade2C)出血或大出血高危者：出血或大出血高危者：建议用建议用GCS或或IPC机械预防血栓方法机械预防血栓方法(Grade2C)出血风险降低后，建议改用药物预防血栓方法出血风险降低后，建议改用药物预防血栓方法(Grade2C)2020/11/355危重病人不建议常规超声检查(Grade2C)2020/1门诊癌症病人无其他无其他VTE危险因素：危险因素：建议不常规给予建议不常规给予LMWH或或LDUH预防治疗预防治疗(Grade2B)也不推荐华法林预防治疗(Grade1B)有其他有其他VTE危险因素、出血风险低：危险因素、出血风险低：建议建议LMWH或或LDUH预防治疗预防治疗(Grade2B)中心静脉置管者：中心静脉置管者：建议不常规给予建议不常规给予LMWH或或LDUH预防治疗预防治疗(Grade2B)建议不常规给予华法林预防治疗(Grade2C)2020/11/356门诊癌症病人无其他VTE危险因素：2020/11/356慢性卧床病人住家或护理院住家或护理院建议不常规给予血栓预防治疗建议不常规给予血栓预防治疗(Grade2C)2020/11/357慢性卧床病人住家或护理院2020/11/357长途旅行者VTE风险增高者（包括既往风险增高者（包括既往VTE史、近期手术或创伤、活史、近期手术或创伤、活动性肿瘤、妊娠、口服激素、老年、活动受限、严重肥胖、动性肿瘤、妊娠、口服激素、老年、活动受限、严重肥胖、已知血栓倾向）：已知血栓倾向）：建议多走动、腓肠肌活动、靠过道座位建议多走动、腓肠肌活动、靠过道座位(Grade2C)建议建议GCS（膝以下）（膝以下）(Grade2C)其他所有长途旅行者：其他所有长途旅行者：不建议使用不建议使用GCS(Grade2C)不建议用阿司匹林或抗凝剂预防血栓不建议用阿司匹林或抗凝剂预防血栓2020/11/358长途旅行者VTE风险增高者（包括既往VTE史、近期手术或创伤有血栓形成倾向的无症状人群不推荐长期每天使用机械或药物预防不推荐长期每天使用机械或药物预防VTE(Grade1C)2020/11/359有血栓形成倾向的无症状人群2020/11/359谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏