外伤至心脏损伤合并血气胸病人课件

外伤至心脏损伤合并血气胸病人外外伤伤至心至心脏损伤脏损伤合并血气胸病人外合并血气胸病人外伤伤至心至心脏损伤脏损伤合并血气胸病人外合并血气胸病人外伤伤目录o疾病介绍疾病介绍o病人根本病情介绍病人根本病情介绍o治疗经过及效果治疗经过及效果o护理评估护理评估o护理诊断及措施护理诊断及措施o安康教育安康教育2021/11/142目目录录疾病介疾病介绍绍 2021/11/142疾病介绍概述：概述：1.心脏是由心肌和瓣膜组成的动力泵，主心脏是由心肌和瓣膜组成的动力泵，主要生理功能是维持全身的血液循环。心肌的周要生理功能是维持全身的血液循环。心肌的周期性收缩和舒张推动血液在循环系统内沿着一期性收缩和舒张推动血液在循环系统内沿着一定的方向周而复始地流动，将氧气、营养物质、定的方向周而复始地流动，将氧气、营养物质、激素等运送到机体各器官组织，同时将组织器激素等运送到机体各器官组织，同时将组织器官的代谢产物及二氧化碳运送到适当器官进展官的代谢产物及二氧化碳运送到适当器官进展处理或排出体外。处理或排出体外。2021/11/143疾病介疾病介绍绍概述：概述：1.心心脏脏是由心肌和瓣膜是由心肌和瓣膜组组成的成的动动力力泵泵，主要生理功，主要生理功疾病介绍 心脏损伤心脏损伤：常发生于心脏损伤：常发生于“心脏损伤的危险区心脏损伤的危险区(上界起自锁骨、下上界起自锁骨、下至肋弓、两侧外界为乳头线至肋弓、两侧外界为乳头线)，受到开放性或闭合性损伤。，受到开放性或闭合性损伤。分类：分类：钝性心脏损伤钝性心脏损伤穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤病因：病因：1.钝性损伤：钝性损伤：直接暴力：多为方向盘或重物等撞击胸部直接暴力：多为方向盘或重物等撞击胸部间接暴力：高处坠落，心脏受到猛烈震荡；间接暴力：高处坠落，心脏受到猛烈震荡；腹部和下肢突然受挤压后大量血液涌入心脏，腹部和下肢突然受挤压后大量血液涌入心脏，使心腔内压力聚增使心腔内压力聚增突然加速或减速使心脏碰撞胸骨或脊柱突然加速或减速使心脏碰撞胸骨或脊柱2021/11/144疾病介疾病介绍绍 心心脏损伤脏损伤疾病介绍 心脏损伤2.穿透性损伤：穿透性损伤：心脏穿透性损伤大多是由于枪弹、弹片、尖刀等锐器穿入所致，少数心脏穿透性损伤大多是由于枪弹、弹片、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨折断猛烈向内移位穿刺所引起，此外尚有心血管可因胸骨或肋骨折断猛烈向内移位穿刺所引起，此外尚有心血管外科手术或侵入性导管检查或造影等所致的医源性损伤。外科手术或侵入性导管检查或造影等所致的医源性损伤。病理生理：病理生理：心脏损伤的病理改变取决于损伤部位、受伤的性质、暴力的大小和速心脏损伤的病理改变取决于损伤部位、受伤的性质、暴力的大小和速度以及心包破损的程度度以及心包破损的程度钝性心脏损伤常见的是心肌挫伤；心肌挫伤修复后可遗留瘢痕，导致钝性心脏损伤常见的是心肌挫伤；心肌挫伤修复后可遗留瘢痕，导致日后可发生室壁瘤；严重心律失常或心力衰竭为严重心肌挫伤的日后可发生室壁瘤；严重心律失常或心力衰竭为严重心肌挫伤的主要致死原因主要致死原因留神脏破裂时、心包裂口持续开放且流出通道通畅时，出血外溢，病留神脏破裂时、心包裂口持续开放且流出通道通畅时，出血外溢，病人迅速发生低血容量休克。留神包无裂口或裂口较小、流出通道人迅速发生低血容量休克。留神包无裂口或裂口较小、流出通道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔，由于心包缺乏弹性，不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔，由于心包缺乏弹性，只要心包腔内急性少量积血只要心包腔内急性少量积血0.1-0.2L就可使心包腔内压力急就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张导致心脏压塞。随着回心血量剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张导致心脏压塞。随着回心血量和心排出量的降低，静脉压增高、动脉压下降，即可发生急性循和心排出量的降低，静脉压增高、动脉压下降，即可发生急性循环衰竭环衰竭2021/11/145疾病介疾病介绍绍 心心脏损伤脏损伤疾病介绍 心脏损伤临床表现：临床表现：钝性损伤：钝性损伤：1.病症：轻者无明显病症，中重度挫伤可能出现胸痛，伴心悸、气促、病症：轻者无明显病症，中重度挫伤可能出现胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难，甚至心绞痛等病症呼吸困难，甚至心绞痛等病症2.体征：偶可闻及心包摩擦音体征：偶可闻及心包摩擦音穿透性损伤：其临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况穿透性损伤：其临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况1.病症：开放性胸部损伤导致心脏破裂者可见伤口不同程度出血；病病症：开放性胸部损伤导致心脏破裂者可见伤口不同程度出血；病人面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快，很快出现低血容量休克甚至人面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快，很快出现低血容量休克甚至死亡；出项心律失常和心力衰竭。少数病人因伤后院前时间短，死亡；出项心律失常和心力衰竭。少数病人因伤后院前时间短，就诊早期生命体征平稳容易延误诊断和最正确抢救时间。就诊早期生命体征平稳容易延误诊断和最正确抢救时间。2.体征：心包压塞征：体征：心包压塞征：1.静脉压升高，颈静脉怒张；静脉压升高，颈静脉怒张；2.心音遥远、心音遥远、脉搏微弱；脉搏微弱；3.脉压小，动脉压降低，甚至难以测出脉压小，动脉压降低，甚至难以测出2021/11/146疾病介疾病介绍绍 心心脏损伤脏损伤疾病介绍 心脏损伤辅助检查：辅助检查：实验室检查：磷酸肌酸激酶同工酶实验室检查：磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB和肌钙蛋白和肌钙蛋白I或或T心电图：心动过速、心电图：心动过速、ST段抬高、段抬高、T波低平或倒置、房性或室性期前收波低平或倒置、房性或室性期前收缩等缩等超声心动图：可显示心脏构造和功能的改变，明确有无心包积血及积超声心动图：可显示心脏构造和功能的改变，明确有无心包积血及积血量血量胸部胸部X线线心包穿刺：抽得血液科确诊心脏损伤心包穿刺：抽得血液科确诊心脏损伤处理原那么：非手术治疗：处理原那么：非手术治疗：1.卧床休息，卧床休息，2.严密观察病情，持续心电严密观察病情，持续心电监护；监护；3.补充血容量，同时预防心力衰竭；补充血容量，同时预防心力衰竭；4.吸氧，纠正低氧血吸氧，纠正低氧血症；症；5.有效镇痛；有效镇痛；手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克者应立即开胸手术手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克者应立即开胸手术2021/11/147疾病介疾病介绍绍 心心脏损伤脏损伤疾病介绍 血气胸o概述：胸膜腔内积气、积血概述：胸膜腔内积气、积血o病因：闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症；锐器或弹病因：闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症；锐器或弹片等造成胸部损伤，胸膜腔与外界大气相通引起开放片等造成胸部损伤，胸膜腔与外界大气相通引起开放性气胸；当伤及肺、心脏、大血管等引起胸膜腔积血性气胸；当伤及肺、心脏、大血管等引起胸膜腔积血当伤及大血管或心脏时量多而急，可至有效循环血当伤及大血管或心脏时量多而急，可至有效循环血量减少甚至短期内因失血性休克而死亡量减少甚至短期内因失血性休克而死亡2021/11/148疾病介疾病介绍绍 血气血气疾病介绍 血气胸o临床表现：临床表现：o气胸常有气促、发绀、呼吸困难、休克；局部皮气胸常有气促、发绀、呼吸困难、休克；局部皮下捻发音下捻发音o血胸血胸：根据出血速度、出血量和病人体质的不：根据出血速度、出血量和病人体质的不同而有不同的表现同而有不同的表现o小量血胸小量血胸0.5L以下，无明显病症以下，无明显病症o中量中量0.5-1L和大量和大量1L以上，脉搏快，以上，脉搏快，四肢冷，血压下降，气促等低血容量性休克病症四肢冷，血压下降，气促等低血容量性休克病症o血胸并发感染：高热，寒战，疲乏，出汗，血白血胸并发感染：高热，寒战，疲乏，出汗，血白细胞计数增高细胞计数增高2021/11/149疾病介疾病介绍绍 血气血气疾病介绍 血气胸o辅助检查：辅助检查：o实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞比容下降，继发感染实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞比容下降，继发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高者白细胞计数和中性粒细胞比例增高o影像学检查：胸部影像学检查：胸部X线：小量者紧显示肋隔角消失，大量出血时线：小量者紧显示肋隔角消失，大量出血时胸膜腔有大片阴影，纵膈移向健侧，合并气胸者可见液平面；胸膜腔有大片阴影，纵膈移向健侧，合并气胸者可见液平面；胸部胸部B超，可明确胸腔积液位置和量；胸膜腔穿刺超，可明确胸腔积液位置和量；胸膜腔穿刺o处理原那么：处理原那么：o气胸：封闭伤口；抽气减压；进一步清创；剖胸探查；预防处气胸：封闭伤口；抽气减压；进一步清创；剖胸探查；预防处理并发症理并发症o血胸：非进展性血胸，量少可自行吸收，量多可行胸腔穿刺；血胸：非进展性血胸，量少可自行吸收，量多可行胸腔穿刺；进展性血胸应立即开胸止血；凝固性血胸，在出血停顿后数日进展性血胸应立即开胸止血；凝固性血胸，在出血停顿后数日内剖胸去除淤血内剖胸去除淤血2021/11/1410疾病介疾病介绍绍 血气血气病人根本情况介绍o入院日期：入院日期：2021年年11月月18日日23时时51分分o主主诉：左侧胸背部刀刺伤后流血伴疼痛诉：左侧胸背部刀刺伤后流血伴疼痛1小时小时o既往史：平素体健，否认高血压，冠心病，糖尿病史。既往史：平素体健，否认高血压，冠心病，糖尿病史。否认肝炎否认肝炎,结核等传染病史，否认输血史，无食物、结核等传染病史，否认输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥。药物过敏史，预防接种史不祥。o现病史：入院前现病史：入院前1小时，患者因纠纷被他人以利器刺小时，患者因纠纷被他人以利器刺伤左侧胸背部致受伤。当即感左胸部疼痛，咳嗽时胸伤左侧胸背部致受伤。当即感左胸部疼痛，咳嗽时胸痛明显，有明显气紧，无咯血，感心悸，无腹痛，无痛明显，有明显气紧，无咯血，感心悸，无腹痛，无二便失禁，无肢体运动障碍。院外未治，急送我院，二便失禁，无肢体运动障碍。院外未治，急送我院，急诊科行肺部急诊科行肺部CT检查后以检查后以“左侧胸壁穿通伤直接左侧胸壁穿通伤直接由急诊科送到手术室行开胸探查术。伤后精神差，休由急诊科送到手术室行开胸探查术。伤后精神差，休息差，未进食，未解小便。息差，未进食，未解小便。2021/11/1411病人根本情况介病人根本情况介绍绍入院日期：入院日期：2021年年11月月18日日23时时51分分病人根本情况介绍o专科情况：专科情况：颈静脉怒张，心音遥远，脉搏搏动较颈静脉怒张，心音遥远，脉搏搏动较弱，胸廓无畸形，呼吸急促，未见反常呼吸，左胸弱，胸廓无畸形，呼吸急促，未见反常呼吸，左胸廓挤压痛廓挤压痛+，未扪及明显骨擦感，叩诊右肺清，未扪及明显骨擦感，叩诊右肺清音，未叩出移动性浊音，听诊右肺呼吸音正常，未音，未叩出移动性浊音，听诊右肺呼吸音正常，未闻罗音。左侧前胸壁心前区第闻罗音。左侧前胸壁心前区第4肋间隙处有约肋间隙处有约2.0cm利器伤，伤口活动性出血，随呼吸有大量利器伤，伤口活动性出血，随呼吸有大量气泡自伤口溢出，术中探查已明确进入左侧胸腔且气泡自伤口溢出，术中探查已明确进入左侧胸腔且伤及左心室致出血。左侧腋下、左胸背部肩胛区外伤及左心室致出血。左侧腋下、左胸背部肩胛区外侧、左侧第侧、左侧第4肋间隙腋后处共计肋间隙腋后处共计4处利器伤，均有处利器伤，均有活动性出血，经术中探查均未进入胸腔内。活动性出血，经术中探查均未进入胸腔内。2021/11/1412病人根本情况介病人根本情况介绍专绍专科情况：科情况：颈颈静脉怒静脉怒张张，心音遥，心音遥远远，脉搏搏，脉搏搏动较动较病人根本情况介绍初步诊断：初步诊断：1.左侧胸壁穿通伤；左侧胸壁穿通伤；2.心脏穿通伤心脏穿通伤3.急性心包填塞急性心包填塞4.左肺上叶穿通伤左肺上叶穿通伤5.左肺下叶裂伤左肺下叶裂伤6.左侧外伤性血气胸左侧外伤性血气胸7.左侧胸背部多处刺伤伤左侧胸背部多处刺伤伤2021/11/1413病人根本情况介病人根本情况介绍绍初步初步诊诊断：断：2021/11/1413护理评估o一般情况评估一般情况评估o姓名：陈强姓名：陈强性别性别:男男年龄年龄:22岁岁o职业：其他职业：其他婚姻状况：未婚婚姻状况：未婚o民族：汉族民族：汉族出生地：华阳出生地：华阳o医疗负担形式：自费医疗负担形式：自费o文化程度：初中文化程度：初中o安康史：安康安康史：安康o病史采集：患者本人，可靠病史采集：患者本人，可靠2021/11/1414护护理理评评估一般情况估一般情况评评估估2021/11/1414护理评估身体评估身体评估生命体征：生命体征：T36.5；P82次次/分；分；R20次次/分；分；BP176/99mmHg入院查体：发育正常入院查体：发育正常,营养中等，急性痛苦面容，自动营养中等，急性痛苦面容，自动体位，平车送入手术室，神志清楚，痛苦表情，精体位，平车送入手术室，神志清楚，痛苦表情，精神差，表情冷淡，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、神差，表情冷淡，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：肺部辅助检查：肺部CT急诊检查：左侧少量血气胸改变，急诊检查：左侧少量血气胸改变，左肺压缩约左肺压缩约5%，左侧挫裂伤改变，左侧挫裂伤改变;HGB125g/L(120-160)THbc127g/L(110-160)2021/11/1415护护理理评评估身体估身体评评估估2021/11/1415护理评估社会心理状态社会心理状态于患者：于患者：由于伤口疼痛及对疾病知识缺乏，产生担忧、由于伤口疼痛及对疾病知识缺乏，产生担忧、恐惧心理恐惧心理与亲属别离，缺乏归属感与亲属别离，缺乏归属感于家属：于家属：患者病重，成功治愈有一定的难度，住院费患者病重，成功治愈有一定的难度，住院费用高，家属对患者的生命、预后、费用比较担忧用高，家属对患者的生命、预后、费用比较担忧与患者别离，定期探视，对不能随时了解患者情与患者别离，定期探视，对不能随时了解患者情况及患者能否得到良好的照顾担忧况及患者能否得到良好的照顾担忧2021/11/1416护护理理评评估社会心理状估社会心理状态态2021/11/1416护理评估急救措施：急救措施：安置心电监护安置心电监护保持气道通畅，松开患者衣领和裤带，去除口鼻腔异物及保持气道通畅，松开患者衣领和裤带，去除口鼻腔异物及分泌物。分泌物。吸氧吸氧严密监测病人意识、生命体征、血氧饱和度、面色及肢端严密监测病人意识、生命体征、血氧饱和度、面色及肢端循环情况循环情况Q1h记录记录迅速建立迅速建立2条静脉通路条静脉通路遵医嘱行术前准备遵医嘱行术前准备心理护理：嘱病人保持情绪稳定心理护理：嘱病人保持情绪稳定2021/11/1417护护理理评评估急救措施：估急救措施：2021/11/1417治疗经过及效果o2021年年11月月18日日23时时51分入院，分入院，T36.5；P82次次/分；分；R20次次/分；分；BP176/99mmHg，经，经CT检查以检查以“左侧胸壁左侧胸壁穿通伤直接由急诊科送到手术室行开胸探查术，手术名称：开穿通伤直接由急诊科送到手术室行开胸探查术，手术名称：开胸探查心脏修补术、心包开窗术及肺修补术胸探查心脏修补术、心包开窗术及肺修补术o19日日02时时28分术毕入分术毕入ICU，T36.3；P90次次/分；分；R14次次/分；分；BP121/84mmHg，行呼吸机支持呼吸，左侧胸，行呼吸机支持呼吸，左侧胸部一根胸腔闭式引流管引流出血性液，水柱波动好，无气泡溢出部一根胸腔闭式引流管引流出血性液，水柱波动好，无气泡溢出，遵医嘱氨甲环酸、头孢哌酮，盐酸氨溴索等对症治疗，并予以，遵医嘱氨甲环酸、头孢哌酮，盐酸氨溴索等对症治疗，并予以镇静镇痛镇静镇痛o11月月19日日oT36；P106次次/分；分；R17次次/分；分；BP132/79mmHg复查复查CT结果显示左侧气胸根本吸收，左下肺片状挫伤灶，左胸结果显示左侧气胸根本吸收，左下肺片状挫伤灶，左胸见引流管影，左侧胸膜增厚粘连少量积液。左侧胸部皮下气肿，见引流管影，左侧胸膜增厚粘连少量积液。左侧胸部皮下气肿，B超提示胸腔未见积液超提示胸腔未见积液2021/11/1418治治疗经过疗经过及效果及效果2021年年11月月18日日23时时51分入院，分入院，T 3治疗经过及效果11月月19日日14:00：病人意识清楚，肌力恢复，遵医嘱拔除气管插管，：病人意识清楚，肌力恢复，遵医嘱拔除气管插管，停呼吸机支持呼吸，改鼻导管吸氧，血氧饱和度停呼吸机支持呼吸，改鼻导管吸氧，血氧饱和度90%以上，停禁以上，停禁食，改流质饮食，进食无呛咳食，改流质饮食，进食无呛咳11月月20日：日：T36；P89次次/分；分；R19次次/分分BP118/75mmHg医生床旁拔出胸腔闭式引流管，病人呼吸平稳，敷料枯燥医生床旁拔出胸腔闭式引流管，病人呼吸平稳，敷料枯燥每日出入量表每日出入量表内容日期2021/11/1419治治疗经过疗经过及效果及效果11月月19日日14:00：病人意：病人意识识清楚，肌力恢复清楚，肌力恢复治疗经过及效果胸腔闭式引流术胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理随时注意引流管有无堵塞，水封随时注意引流管有无堵塞，水封瓶水柱是否随呼吸上下波动瓶水柱是否随呼吸上下波动的，正常水柱波动约的，正常水柱波动约26cm胸管与水封瓶之间引流系统应密胸管与水封瓶之间引流系统应密封，固定结实，切勿漏气。封，固定结实，切勿漏气。这防止空气进入胸膜腔，水这防止空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以封瓶玻璃管应置于液平面以下下23cm保持直立位。保持直立位。水封瓶位置。在病人胸部水平下水封瓶位置。在病人胸部水平下60100cm处，勿使水封处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。腔。2021/11/1420治治疗经过疗经过及效果及效果 胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术 胸腔胸腔闭闭式引流管的式引流管的护护理理2021治疗经过及效果胸腔闭式引流术4.注意防止引流管折迭、扭曲，注意防止引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。以保证引流管通畅。5.预防感染。一切应坚持无菌操预防感染。一切应坚持无菌操作，移动病人，更换水封瓶作，移动病人，更换水封瓶时，应夹闭引流管，保持引时，应夹闭引流管，保持引流管、接收及引流瓶清洁，流管、接收及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，以定时用无菌蒸馏水冲洗，以预防胸腔内感染。预防胸腔内感染。6.准确地记录胸腔液量和质的变准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自化。正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。血性逐渐转变为血清样。2021/11/1421治治疗经过疗经过及效果及效果 胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术 4.注意防止引流管折迭、扭曲注意防止引流管折迭、扭曲治疗经过及效果胸腔闭式引流术拨管指征：术后拨管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小小时小于时小于50100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，多，呈血清样，2448小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，等感染征象，方可拨管；胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者。小时以上无气急者。拨管后本卷须知：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁拨管后本卷须知：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。理。2021/11/1422治治疗经过疗经过及效果及效果 胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术 拨拨管指征：管指征：术术后后48小小时时听听诊诊，护理诊断有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制有关有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制有关PC：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸有关气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸有关意识障碍：与应用镇静剂有关意识障碍：与应用镇静剂有关疼痛：与伤口刺激有关疼痛：与伤口刺激有关活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关营养失调，低于机体需要量：与禁食有关营养失调，低于机体需要量：与禁食有关有感染的危险：与开放性伤口有关有感染的危险：与开放性伤口有关焦虑：担忧疾病预后焦虑：担忧疾病预后知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识2021/11/1423护护理理诊诊断断2021/11/1423护理措施及评价有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺氧有关有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺氧有关护理措施：护理措施：绝对卧床休息，严禁搬动，不要摇晃患者。绝对卧床休息，严禁搬动，不要摇晃患者。畅通气道畅通气道迅速畅通气道，这是复苏成功的重要步骤。松开患者衣领和裤带，迅速畅通气道，这是复苏成功的重要步骤。松开患者衣领和裤带，去除口鼻腔异物。去除口鼻腔异物。吸氧给予持续中流量氧气吸入吸氧给予持续中流量氧气吸入以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等病症。闷、气促等病症。严密心电监护心脏危象严密心电监护心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息信息迅速建立迅速建立2条静脉通路条静脉通路该类患者病情开展快，使用药物复杂，只有保持有该类患者病情开展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效的用药效的静脉通路，才能及时有效的用药训练在床上排便，保持大便通畅训练在床上排便，保持大便通畅心理护理：嘱病人保持情绪稳定心理护理：嘱病人保持情绪稳定,加强自身修养加强自身修养评价：病人未发生猝死评价：病人未发生猝死2021/11/1424护护理措施及理措施及评评价有猝死的危价有猝死的危险险：与急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺：与急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺护理措施及评价PC：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关护理措施：护理措施：1.严密监测病情：意识，生命体征，作好记录严密监测病情：意识，生命体征，作好记录2.注意病人意识，面色，及肢端循环情况注意病人意识，面色，及肢端循环情况3.体位：休克体位体位：休克体位4.准确记录准确记录24h出入量出入量5.遵医嘱快速补液遵医嘱快速补液,维持体液及电解质平衡维持体液及电解质平衡6.配合医生积极治疗原发病配合医生积极治疗原发病评价：病人血压在评价：病人血压在120/70mmHg以上未发生休克以上未发生休克2021/11/1425护护理措施及理措施及评评价价PC：失血性休克：与外：失血性休克：与外伤伤，心，心脏脏破裂有关破裂有关2021护理措施及评价气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸有关有关护理措施：护理措施：严密监测病情，面唇及指端有无发绀严密监测病情，面唇及指端有无发绀呼吸机支持呼吸呼吸机支持呼吸注意病人意识，生命体征，血氧饱和度，作好记录注意病人意识，生命体征，血氧饱和度，作好记录保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，不能自行咳痰时保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，不能自行咳痰时及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开必要时遵医嘱给予雾化吸入。必要时遵医嘱给予雾化吸入。配合医生积极治疗原发病配合医生积极治疗原发病附：呼吸机支持呼吸病人的管理见后页附：呼吸机支持呼吸病人的管理见后页评价：病人于评价：病人于19日成功脱机，呼吸平稳，鼻导管吸日成功脱机，呼吸平稳，鼻导管吸氧，氧饱和度氧，氧饱和度90%以上以上2021/11/1426护护理措施及理措施及评评价气体交价气体交换换障碍：与呼吸受抑制，肺部障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤损伤及血气胸有及血气胸有护理措施及评价呼吸机支持呼吸病人的护理：呼吸机支持呼吸病人的护理：做好病情观察做好病情观察体位适当，抬高床头体位适当，抬高床头30左右左右加强气道湿化，按需、平安吸痰，注意无菌操作，注加强气道湿化，按需、平安吸痰，注意无菌操作，注意痰液的外观意痰液的外观定时翻身叩击背部，做好口腔护理，预防肺部感染。定时翻身叩击背部，做好口腔护理，预防肺部感染。妥善固定气管插管，气管套囊充气适当，气囊压力不妥善固定气管插管，气管套囊充气适当，气囊压力不超过超过15mmHg保持气道通畅保持气道通畅定时倾倒呼吸机冷凝水定时倾倒呼吸机冷凝水及时添加、更换湿化灌内湿化水及时添加、更换湿化灌内湿化水定期更换呼吸机管道，定时检查呼吸机管道有无反折定期更换呼吸机管道，定时检查呼吸机管道有无反折扭曲扭曲呼吸机报警时及时检查原因，及时解决，确保病人平呼吸机报警时及时检查原因，及时解决，确保病人平安安2021/11/1427护护理措施及理措施及评评价呼吸机支持呼吸病人的价呼吸机支持呼吸病人的护护理：理：2021/11/14护理措施及评价意识障碍：与应用镇静药有关意识障碍：与应用镇静药有关护理措施：护理措施：密切观察患者神志及瞳孔变化，并以密切观察患者神志及瞳孔变化，并以GCS评分标准记录病人对外界刺评分标准记录病人对外界刺激的反响激的反响保持呼吸道通畅，防止窒息保持呼吸道通畅，防止窒息，保持患者体位舒适预防继发性损伤，保持患者体位舒适预防继发性损伤1以床档、约束带保护病人，防止坠床。以床档、约束带保护病人，防止坠床。2吞咽、咳嗽反射吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。3病人病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。发生暴露性角膜炎。做好生活护理做好生活护理1口腔护理每天口腔护理每天2次；晨晚间护理。次；晨晚间护理。2随时更换随时更换尿湿的床单尿湿的床单3定时并予以翻身，保护受压皮肤定时并予以翻身，保护受压皮肤评价：病人病情逐渐好转，评价：病人病情逐渐好转，19日停用镇静药，现意识清楚日停用镇静药，现意识清楚疼痛：与伤口刺激有关疼痛：与伤口刺激有关2021/11/1428护护理措施及理措施及评评价意价意识识障碍：与障碍：与应应用用镇镇静静药药有关疼痛：与有关疼痛：与伤伤口刺激有关口刺激有关护理措施及评价疼痛：与伤口刺激有关疼痛：与伤口刺激有关护理措施：护理措施：生命体征平稳后取舒适体位生命体征平稳后取舒适体位嘱病人疼痛时深呼吸嘱病人疼痛时深呼吸教病人听音乐或做其他事分散其注意力教病人听音乐或做其他事分散其注意力保持床单元的整洁，枯燥，提高病人舒适度保持床单元的整洁，枯燥，提高病人舒适度必要时遵医嘱予以药物止痛必要时遵医嘱予以药物止痛评价：疼痛减轻，已停用止痛药，能够忍受评价：疼痛减轻，已停用止痛药，能够忍受2021/11/1429护护理措施及理措施及评评价疼痛：与价疼痛：与伤伤口刺激有关口刺激有关2021/11/1429护理措施及评价活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关护理措施：护理措施：1.给予给予呼吸支持，缓解呼吸困难呼吸支持，缓解呼吸困难2.静脉补液，维持体内电解质平衡静脉补液，维持体内电解质平衡3.卧床休息卧床休息4.病情允许后给予营养支持病情允许后给予营养支持5.采用物理或药物止痛采用物理或药物止痛6.加强巡视，做好生活护理加强巡视，做好生活护理评价：病人体力较前有恢复，已能自行翻身评价：病人体力较前有恢复，已能自行翻身2021/11/1430护护理措施及理措施及评评价活价活动动无耐力：与疼痛、呼吸困无耐力：与疼痛、呼吸困难难及大量失血有关及大量失血有关20护理措施及评价营养失调，低于机体需要量：与禁食有关营养失调，低于机体需要量：与禁食有关护理措施：护理措施：评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识肠蠕动恢复后给予低脂、高蛋白食物。肠蠕动恢复后给予低脂、高蛋白食物。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲根据病情设计合理的膳食构造，向病人或家属推荐食物营根据病情设计合理的膳食构造，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求养成分表和热量要求意识障碍病人，安置鼻胃管以意识障碍病人，安置鼻胃管以鼻饲流质饮食鼻饲流质饮食；监测病人体重，每周监测病人体重，每周1次；次；遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。以指导治疗。评价：病人面色较前红润，饮入量日渐增加，血液检查评价：病人面色较前红润，饮入量日渐增加，血液检查HGB125g/L(120-160)THbc127g/L(110-160)2021/11/1431护护理措施及理措施及评评价价营营养失养失调调，低于机体需要量：与禁食有关，低于机体需要量：与禁食有关2021/护理措施及评价有感染的危险：与开放性伤口有关有感染的危险：与开放性伤口有关护理措施：护理措施：控制探视人数和次数，操作时做好无菌技术控制探视人数和次数，操作时做好无菌技术保持伤口敷料清洁枯燥，随时更换渗湿的敷料；保持伤口敷料清洁枯燥，随时更换渗湿的敷料；妥善固定引流袋，注意保持引流通畅，观察引流液的性妥善固定引流袋，注意保持引流通畅，观察引流液的性质。质。密切观察体温及血象，及早发现感染征象；密切观察体温及血象，及早发现感染征象；观察伤口情况，有无红肿渗液，及伤口周围皮温观察伤口情况，有无红肿渗液，及伤口周围皮温做好根底护理，加强营养支持做好根底护理，加强营养支持遵医嘱合理使用抗生素；遵医嘱合理使用抗生素；评价：病人体温正常，血象示：评价：病人体温正常，血象示：WBC在正常范围内在正常范围内2021/11/1432护护理措施及理措施及评评价有感染的危价有感染的危险险：与开放性：与开放性伤伤口有关口有关2021/11/护理措施及评价焦虑：担忧疾病预后焦虑：担忧疾病预后护理措施：护理措施：评估家属的应对能力评估家属的应对能力,选择适宜的沟通方式选择适宜的沟通方式热情主动，态度和蔼，帮助缓解病人紧张情绪热情主动，态度和蔼，帮助缓解病人紧张情绪心理护理心理护理:讲解心情放松有利于病情的康复，安静讲解心情放松有利于病情的康复，安静休息有利于止血，做好家属思想工作，家属的休息有利于止血，做好家属思想工作，家属的支持和理解对病人是最大的支持。支持和理解对病人是最大的支持。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有平安感经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有平安感评价：病人及家属心情较前均放松评价：病人及家属心情较前均放松2021/11/1433护护理措施及理措施及评评价焦价焦虑虑：担：担忧忧疾病疾病预预后后2021/11/1433护理措施及评价知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施：护理措施：向病人及家属讲解相关知识：心脏损伤的严重程向病人及家属讲解相关知识：心脏损伤的严重程度、病人目前的情况，手术效果，预后度、病人目前的情况，手术效果，预后向病人及家属讲解医院规章制度向病人及家属讲解医院规章制度向病人及家属讲解住院期间的本卷须知向病人及家属讲解住院期间的本卷须知评价：病人及家属对病情有一定了解，很配合医评价：病人及家属对病情有一定了解，很配合医护工作护工作2021/11/1434护护理措施及理措施及评评价知价知识识缺乏：缺乏疾病相关知缺乏：缺乏疾病相关知识识2021/11/14安康教育入院时入院时1、向病人及家属讲解住院期间的本卷须知，取得配、向病人及家属讲解住院期间的本卷须知，取得配合合2、热情接待家属，做好自我介绍，详细介绍探视制、热情接待家属，做好自我介绍，详细介绍探视制度和时间、请家属保持度和时间、请家属保持畅通。畅通。3、介绍科室环境，帮助病人尽快适应，取得信任、介绍科室环境，帮助病人尽快适应，取得信任4、住院根本费用及住院期间所需物品准备、住院根本费用及住院期间所需物品准备5、抚慰家属，讲解患者住院期间会得到良好的照顾，、抚慰家属，讲解患者住院期间会得到良好的照顾，取得家长信任，建立良好的护患关系。取得家长信任，建立良好的护患关系。2021/11/1435安康教育入院安康教育入院时时2021/11/1435安康教育住院期间住院期间防止情绪冲动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情防止情绪冲动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。舒畅。饮食清淡，多吃含水分饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。卧床休息，防止剧烈活动，床上活动时注意预防管道卧床休息，防止剧烈活动，床上活动时注意预防管道脱落脱落耐心解释家属的疑问，主动介绍病人情况耐心解释家属的疑问，主动介绍病人情况2021/11/1436安康教育住院期安康教育住院期间间2021/11/14362021/11/1437谢谢谢谢！2021/11/1437谢谢大家！谢谢谢谢大家！大家！